Períodos especiais de inscrição para seguro saúde patrocinado pelo empregador

Se você tem seguro saúde nos EUA, há uma boa chance de sua cobertura ser patrocinada por um empregador – seja seu, de seu cônjuge ou de um dos pais. Aproximadamente metade de todos os americanos tem cobertura de saúde ao abrigo de um plano patrocinado pelo empregador.

Os funcionários elegíveis podem inscrever-se em planos de saúde patrocinados pelo empregador quando se tornarem elegíveis para a cobertura e anualmente durante o período de inscrição aberta do empregador. O período anual de inscrição aberta também é uma oportunidade para adicionar ou remover membros da família do plano, cancelar a inscrição na cobertura ou mudar para um plano diferente se o empregador oferecer múltiplas opções de cobertura.

O que são períodos especiais de inscrição para cobertura de saúde patrocinada pelo empregador?

Os períodos especiais de inscrição dão aos funcionários a oportunidade de se inscreverem na cobertura, adicionar ou retirar membros da família do plano, mudar para um plano diferente (se o empregador oferecer várias opções de plano) ou abandonar completamente a cobertura.

Os períodos especiais de inscrição também são uma oportunidade para iniciar, interromper ou fazer alterações nas contribuições da conta de gastos flexíveis (FSA) de um funcionário. (Observe que as alterações nas contribuições da conta poupança de saúde – HSA – não exigem um período de inscrição especial e podem ser iniciadas, interrompidas ou alteradas a qualquer momento.)

Essas oportunidades especiais de inscrição podem ficar disponíveis a qualquer momento do ano se um funcionário passar por determinados eventos de vida qualificados que desencadeiam um período de inscrição especial. Eles permitem que os funcionários façam alterações em sua cobertura (incluindo a eliminação total) que de outra forma não seriam permitidas até o período anual de inscrições abertas.

Ambos os mercados só permitem inscrições ou alterações de plano durante as inscrições abertas ou durante um período especial de inscrições. Mas se você tiver cobertura patrocinada pelo empregador, sua oportunidade de cancelar sua cobertura também será limitada à inscrição aberta ou a um período especial de inscrição.

Ao contrário do mercado de seguros individuais, o governo não define o período anual de inscrições abertas para seguros de saúde patrocinados pelo empregador. As datas de início e término desta janela variam de um empregador para outro, assim como a duração do período de inscrições abertas. E o ano do plano para cobertura de saúde patrocinada pelo empregador nem sempre é igual ao ano civil.

No entanto, os funcionários também têm a oportunidade de se inscrever ou fazer alterações na sua cobertura durante períodos especiais de inscrição, que estão vinculados a determinados eventos de vida qualificados. O acesso a estes períodos especiais de inscrição é regulamentado pelo governo.

No mercado individual (adquirido pelo próprio), a cobertura pode ser cancelada a qualquer momento e os familiares podem ser retirados do plano a qualquer momento. Esse não é o caso do seguro saúde patrocinado pelo empregador, que só pode ser cancelado durante as inscrições abertas ou em um período especial de inscrição.

Como são regulados os períodos especiais de inscrição?

Para cobertura de saúde patrocinada pelo empregador, as regras especiais para o período de inscrição estão no Código de Regulamentações Federais. Especificamente, 29 CFR § 2590.701-6, e em alterações eleitorais permitidas para planos da Seção 125 (26 CFR § 1.125-4).

Os planos da Seção 125 são usados ​​pela maioria dos empregadores que oferecem cobertura de saúde, pois são o mecanismo que permite que planos de saúde patrocinados pelo empregador sejam oferecidos antes dos impostos (o prêmio é deduzido da folha de pagamento antes do cálculo dos impostos).

Quando um empregado passa por um evento de vida qualificado, o empregador geralmente deve conceder-lhe um período especial de inscrição de pelo menos 30 dias, durante o qual ele pode se inscrever, fazer alterações em sua cobertura ou cancelar sua cobertura. (Observe que isso difere do mercado individual, onde os períodos especiais de inscrição geralmente duram 60 dias.)

(Observe que as regras de período especial de inscrição para planos patrocinados pelo empregador não são as mesmas regras para períodos especiais de inscrição de seguro saúde individual, que são detalhadas em 45 CFR § 155.420.)

Eventos de vida qualificados

Vários eventos de qualificação irão desencadear períodos especiais de inscrição para seguros de saúde patrocinados pelo empregador. Eles incluemcasado,nascimento ou adoção de uma criança, eperda involuntária de outra cobertura de saúde.

A perda involuntária de outra cobertura de saúde inclui a perda de outra cobertura patrocinada pelo empregador, perda de cobertura de mercado individual, perda de cobertura do Medicare ou Medicaid ou o esgotamento do COBRA. E também inclui situações em que as contribuições de um empregador atual ou anterior para os prémios da pessoa terminam.

A perda do seguro saúde de curto prazofazdesencadear um período especial de inscrição para seguro saúde patrocinado pelo empregador.(Esse não é o caso do seguro de saúde individual de mercado; a rescisão de um plano de saúde de curto prazo não dá a uma pessoa a oportunidade de se inscrever em um plano individual de mercado.)

A perda de outra cobertura de saúde não é considerada um evento qualificado se a pessoa decidir cancelá-la ou deixar de pagar os prêmios.

Eventos de vida qualificados opcionais para planos da Seção 125

Além disso, um empregador que oferece um plano da Seção 125 (novamente, é assim que os empregadores oferecem benefícios de saúde antes dos impostos)tem a opçãooferecer períodos especiais de inscrição para uma variedade de outras circunstâncias, mas não éobrigatóriopara fazer isso. Essas circunstâncias incluem:

• Mudança no estado civil
• Alteração no número de dependentes
• Mudança no status de emprego
• O dependente torna-se recentemente elegível ou inelegível para cobertura do plano
• Mudança de residência
• Tornando-se elegível para Medicare ou Medicaid
• Mudanças significativas nos custos ou benefícios do plano
• Uma opção de pacote de benefícios nova ou melhorada
• Mudanças na cobertura oferecida por plano de outro empregador que cubra o empregado
• Elegibilidade para se inscrever em um plano de mercado individual. O empregador pode permitir que um funcionário abandone o plano patrocinado pelo empregador devido à elegibilidade para se inscrever em um plano por meio do mercado/bolsa de seguro saúde, seja durante um período de inscrição especial ou inscrição aberta. O novo plano Marketplace deve entrar em vigor o mais tardar no dia seguinte ao término do plano patrocinado pelo empregador.

Os documentos do plano do empregador detalharão exatamente como funcionam os períodos especiais de inscrição. Essas regras devem ser seguidas da mesma forma para todos os funcionários elegíveis à cobertura. Assim, o empregador não pode abrir exceções ou conceder ao empregado acesso a um período especial de inscrição que não esteja previsto no documento do plano.