Os sintomas, causas e tratamento da insensibilidade aos andrógenos

A insensibilidade aos andrógenos é um termo genérico para uma série de condições genéticas em que o corpo não responde adequadamente à testosterona e outros andrógenos. Existem múltiplas causas de síndromes de insensibilidade aos andrógenos (AIS). No entanto, essas condições podem ser amplamente divididas em síndromes parciais de insensibilidade androgênica (PAIS) e síndromes completas de insensibilidade androgênica (CAIS).

Com insensibilidade parcial aos andrógenos, o corpo tem sensibilidade limitada aos andrógenos. Com total insensibilidade aos andrógenos, o corpo não consegue responder aos andrógenos. Existem também síndromes leves de insensibilidade aos andrógenos (MAIS). 

As síndromes de insensibilidade aos andrógenos se enquadram na categoria mais ampla de distúrbios do desenvolvimento sexual ou diferenças no desenvolvimento sexual – DDSs. Essas condições também são conhecidas como intersexo. Embora esse termo tenha caído em desuso, o intersexo é mais fácil de ser compreendido por algumas pessoas. Pessoas com DSDs apresentam características físicas entre masculinas e femininas.

As síndromes de insensibilidade aos andrógenos são DSDs porque a insensibilidade aos andrógenos afeta o desenvolvimento sexual do corpo. As pessoas geralmente aprendem que o sexo é determinado pelos cromossomos – ou as pessoas têm cromossomos XY masculinos ou cromossomos XX femininos. No entanto, não é tão simples.

O sexo é determinado não apenas pela presença de cromossomos sexuais específicos, mas também pela sua função. Também é determinado pela forma como o corpo responde a esses hormônios sexuais. Por exemplo, uma pessoa pode nascer com cromossomos XY, mas desenvolver-se como mulher. Como isso acontece? Quando alguém tem síndrome de insensibilidade completa aos andrógenos.

Os hormônios sexuais também são conhecidos como hormônios esteróides e incluem estrogênio e testosterona. O grupo masculinizante de hormônios esteróides é conhecido como andrógenos (dia– é o prefixo grego para masculino). Esta categoria consiste em testosterona, diidrotestosterona (DHT), androstenediona e desidroepiandrosterona (DHEA). Quando alguém tem insensibilidade aos andrógenos, responde menos aos sinais de masculinidade. 

A insensibilidade aos andrógenos é uma doença relativamente rara. Acredita-se que afete cerca de 13 em cada 100.000 indivíduos. A insensibilidade completa aos andrógenos afeta uma em cada 20.000 a 50.000 mulheres.A prevalência de insensibilidade parcial aos andrógenos não é conhecida. 

Sintomas

Historicamente, a síndrome de insensibilidade aos andrógenos era conhecida como síndrome de feminização testicular. Isso ocorre porque muitas vezes não foi descoberto até que mulheres aparentemente normais não sofressem a menarca. Quando essas meninas continuaram a não menstruar, descobriu-se que algumas delas tinham testículos em vez de ovários. Só mais tarde foi descoberto que a insensibilidade aos andrógenos era causada por mutações no gene do receptor de andrógenos.

Os sintomas de insensibilidade aos andrógenos dependem do tipo. Indivíduos com completa insensibilidade aos andrógenos são mulheres XY. Como seus corpos não respondem completamente à testosterona, eles nascem com genitália feminina de aparência normal. Como tal, a insensibilidade completa aos andrógenos pode não ser diagnosticada até a puberdade.

Quando essas meninas atingem a puberdade, elas não menstruam. Isso ocorre porque eles não têm útero. Por não terem útero, não conseguem conceber ou engravidar. 

Também não possuem pelos pubianos ou nas axilas, pois o crescimento desses pelos é controlado pela testosterona. Elas podem ser mais altas do que outras meninas, mas geralmente têm desenvolvimento normal dos seios.

Os sintomas de insensibilidade parcial aos andrógenos são mais variáveis. No momento do nascimento, os indivíduos podem ter órgãos genitais que parecem quase completamente femininos ou quase normalmente masculinos. Eles também podem aparecer em qualquer lugar intermediário. Os sintomas de PAIS em indivíduos caracterizados como homens no momento do nascimento incluem:

• Micropênis
• Hipospádia: abertura uretral no meio do pênis, e não na ponta. Este é um defeito congênito comum, afetando um em cada 150 a 300 nascimentos do sexo masculino.
• Criptorquidia: onde os testículos possuem poucas ou nenhuma célula germinativa. Indivíduos com criptorquidia são mais suscetíveis ao câncer testicular.
• Crescimento da mama durante a puberdade

Indivíduos com PAIS caracterizados como mulheres ao nascer podem ter um clitóris aumentado que cresce na época da puberdade. Eles também podem apresentar lábios fundidos na época da puberdade. Para entender isso, é útil saber que os lábios e o escroto são estruturas homólogas. Isso significa que eles se originam do mesmo tecido. No entanto, eles se desenvolvem de forma diferente dependendo da exposição hormonal. O pênis e o clitóris também são estruturas homólogas. 

Homens com leve insensibilidade aos andrógenos geralmente se desenvolvem normalmente na infância e na adolescência. No entanto, eles podem apresentar ginecomastia – crescimento das mamas masculinas. Eles também podem ter fertilidade reduzida. 

Causas

A insensibilidade aos andrógenos é causada por mutações no gene do receptor de andrógenos. Como tal, é uma condição hereditária que ocorre nas famílias como uma característica ligada ao X. Isso significa que ocorre no cromossomo X e segue a linha materna. Mais de mil mutações foram identificadas até o momento.

Diagnóstico

O diagnóstico inicial de insensibilidade aos andrógenos geralmente é devido aos sintomas. Freqüentemente, a insensibilidade completa aos andrógenos não é diagnosticada até a puberdade. A falta de sangue menstrual em combinação com o crescimento normal dos seios e a falta de pelos pubianos e nas axilas devem fazer com que os médicos suspeitem de CAIS. A falta de sangue menstrual também pode ser o gatilho para que os médicos identifiquem que uma jovem não tem útero na ultrassonografia ou em outros exames.

A insensibilidade parcial aos andrógenos pode ser diagnosticada muito mais cedo. Se os órgãos genitais forem claramente ambíguos no momento do nascimento, vários testes poderão ser realizados. Isso inclui um cariótipo ou uma contagem dos cromossomos. Os níveis hormonais também podem ser testados. Em homens adultos, pode ser feita uma análise do sêmen. 

No momento do nascimento, os níveis de testosterona e do hormônio luteinizante (LH) estão baixos e, posteriormente, aumentam. Durante a puberdade, os níveis de testosterona e LH são geralmente normais ou ligeiramente elevados para indivíduos com PAIS. No entanto, os indivíduos com CAIS terão níveis muito elevados. Isso ocorre porque a produção hormonal é controlada por ciclos de feedback negativo. Em indivíduos com CAIS, não existe mecanismo de feedback. 

Outros testes podem incluir a biópsia das gônadas. Em todos os indivíduos com insensibilidade aos andrógenos, eles terão testículos em vez de ovários. Também é possível procurar mutações nos genes dos receptores de andrógenos. No entanto, embora este seja um marcador razoavelmente confiável para o CAIS, não o é para o PAIS. Apenas uma fração das mutações que causam PAIS foi identificada até o momento.

Tratamento

Indivíduos com insensibilidade completa aos andrógenos geralmente não necessitam de nenhum tratamento antes da puberdade. A exceção é se os testículos causarem desconforto ou se puderem ser sentidos na parede abdominal. Após a puberdade, os testículos geralmente são removidos. Isto reduz o risco de mulheres jovens desenvolverem câncer testicular na idade adulta.

As diretrizes de 2018 recomendam informar gradualmente a pessoa sobre sua condição de maneira adequada à idade.Eles podem precisar de algum apoio psicológico em torno de sua identidade. Além disso, alguns podem precisar de dilatação para aumentar a profundidade vaginal, semelhante ao MRKH. 

O tratamento para a insensibilidade parcial aos andrógenos é mais variável. Historicamente, indivíduos com genitália ambígua foram submetidos a cirurgias genitais. Essas cirurgias geralmente foram planejadas para fazer os órgãos genitais parecerem mais femininos. No entanto, tiveram efeitos permanentes na capacidade dos indivíduos de experimentar satisfação sexual. Portanto, essas cirurgias não são mais utilizadas como padrão.

Para indivíduos que parecem ser do sexo feminino no momento do nascimento, o tratamento para PAIS é o mesmo que para CAIS. No entanto, os testículos podem ser removidos antes da puberdade para evitar o aumento do clitóris e a fusão dos lábios. Indivíduos que têm pênis geralmente recebem e mantêm uma identidade de gênero masculina. Isto é provável, pelo menos em parte, porque o desenvolvimento do género no cérebro também responde aos andrógenos. No entanto, também para estes indivíduos, as gónadas são geralmente removidas no final da adolescência, devido a um risco elevado de cancro.

Indivíduos com EIA também podem receber terapia de reposição hormonal, geralmente na forma de estrogênio. Isso ocorre porque os hormônios sexuais desempenham um papel em diversas áreas da saúde, incluindo a saúde óssea. Indivíduos com PAIS podem ter desenvolvimento ósseo suficiente com testosterona testicular.

Enfrentando

Indivíduos com insensibilidade aos andrógenos geralmente apresentam bons resultados físicos. No entanto, a insensibilidade aos andrógenos pode estar associada a problemas psicossociais. Recomenda-se educar a pessoa com informações adequadas à idade sobre sua condição.

Os jovens diagnosticados com insensibilidade aos androgénios podem ter dúvidas sobre o seu género e identidade sexual. Podem precisar de apoio para compreender que sexo e género não são tão simples como foram ensinados na escola. 

Além disso, pode ser difícil para qualquer indivíduo lidar com a infertilidade. Para algumas pessoas, saber que nunca poderão ter filhos biológicos pode ser devastador. Eles podem questionar sua feminilidade e/ou masculinidade. Eles também podem se perguntar se algum dia conseguirão ter um relacionamento bem-sucedido.

Como tal, pode ser útil procurar apoio, quer de outras pessoas com condições semelhantes, quer de outras pessoas que lidam com infertilidade permanente. Existem vários grupos de apoio disponíveis em todo o país, tanto online quanto pessoalmente.