O seguro saúde cobre cuidados de saúde para transgêneros?

Para os transexuais americanos, o acesso aos cuidados de saúde necessários pode ser repleto de desafios. A Seção 1557 do Affordable Care Act (ACA) proíbe a discriminação por uma ampla variedade de motivos para qualquer “programa ou atividade de saúde” que receba qualquer tipo de assistência financeira federal.

Mas as especificidades de como essa secção é interpretada e aplicada são deixadas ao Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) e ao Gabinete dos Direitos Civis (OCR). Não é de surpreender que as administrações Obama e Trump tenham adoptado abordagens muito diferentes à Secção 1557 da ACA. Mas a administração Biden voltou às regras da era Obama.

Em 2020, a administração Trump finalizou novas regras que anularam as regras da administração Obama. Isto ocorreu poucos dias antes de o Supremo Tribunal decidir que os empregadores não podiam discriminar os empregados com base na orientação sexual ou identidade de género. A regra da administração Trump foi posteriormente contestada em vários processos judiciais.

E em Maio de 2021, a administração Biden emitiu um aviso esclarecendo que o Gabinete dos Direitos Civis iria mais uma vez proibir a discriminação por parte de entidades de saúde com base na orientação sexual ou identidade de género.

A administração Biden emitiu posteriormente uma proposta de regra em 2022 para atualizar a implementação da Secção 1557 e reforçar as regras de não discriminação nos cuidados de saúde. A regra proposta foi finalizada em 2024,para “restaurar e fortalecer as proteções dos direitos civis para os indivíduos, de acordo com o significado claro do texto legal.”

A regra de 2024 expande as protecções contra a discriminação com base na orientação sexual, identidade de género, características sexuais e condições relacionadas com a gravidez, incluindo a interrupção da gravidez.

Seção 1557 da ACA

A Seção 1557 da ACA está em vigor desde 2010, mas tem apenas alguns parágrafos e é de natureza muito geral. Proíbe a discriminação nos cuidados de saúde com base nas directrizes existentes – a Lei dos Direitos Civis, Título IX,a Lei da Idade e a Seção 504 da Lei de Reabilitação – que já eram muito familiares para a maioria dos americanos (ou seja, idade, deficiência, raça, cor, origem nacional e sexo).

A Seção 1557 da ACA aplica as mesmas regras de não discriminação aos planos e atividades de saúde que recebem financiamento federal.

A Seção 1557 se aplica a qualquer organização que forneça serviços de saúde ou seguro saúde (incluindo organizações que tenham planos de saúde autossegurados para seus funcionários) se receberem qualquer tipo de assistência financeira federal para o seguro saúde ou atividades de saúde.

Isso inclui hospitais e outras instalações médicas, Medicaid, Medicare, planos de saúde estudantis, Programa de Seguro Saúde Infantil e seguradoras privadas que recebem financiamento federal. Anteriormente, isso não incluía o Medicare Parte B, mas a regra final de 2024 adicionou o Medicare Parte B à lista de entidades cobertas.

Para seguradoras privadas, o financiamento federal inclui subsídios para seus inscritos individuais no mercado que adquirem cobertura na bolsa (marketplace). Nesse caso, todos os planos da seguradora devem estar em conformidade com a Secção 1557, e não apenas os seus planos de troca individuais.

Os planos autossegurados patrocinados pelo empregador não estão sujeitos à Seção 1557, a menos que eles ou seu administrador terceirizado recebam algum tipo de financiamento federal relacionado a atividades de saúde. A maioria das pessoas com cobertura de saúde patrocinada pelo empregador está inscrita em planos autossegurados.

Para esclarecer os requisitos de não discriminação, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) e o Escritório de Direitos Civis (OCR) publicaram uma regra final de 362 páginas para implementação da Seção 1557 em maio de 2016.

Nesse ponto, o HHS e o OCR esclareceram que a identidade de gênero “pode ​​ser masculina, feminina, nenhum dos dois ou uma combinação de masculino e feminino”. A regra proibia explicitamente que planos e atividades de saúde que recebessem financiamento federal discriminassem indivíduos com base na identidade de gênero ou em estereótipos sexuais.

Mas a regra estava sujeita a litígios em curso, e as protecções contra a discriminação para pessoas transgénero foram anuladas por um juiz federal no final de 2019.

Em 2020, a administração Trump finalizou novas regras que reverteram grande parte das regras da administração Obama.A nova regra foi emitida em Junho de 2020 e entrou em vigor em Agosto de 2020. Eliminou a proibição da discriminação com base na identidade de género, orientação sexual e estereótipos sexuais, e reverteu para uma definição binária de sexo como sendo masculino ou feminino.

Contudo, poucos dias depois, o Supremo Tribunal decidiu que era ilegal um local de trabalho discriminar com base na identidade de género ou na orientação sexual de uma pessoa.O caso dependia da interpretação do tribunal sobre o que significa discriminação com base no sexo, que há muito é proibida pela lei dos EUA. A maioria dos juízes concordou que “é impossível discriminar uma pessoa por ser homossexual ou transgênero sem discriminar esse indivíduo com base no sexo”.

A administração Biden anunciou em Maio de 2020 que a proibição da Secção 1557 sobre a discriminação sexual por parte das entidades de saúde incluiria mais uma vez a discriminação com base na identidade de género e na orientação sexual.

E em 2022, a administração Biden publicou uma nova proposta de regra para a implementação da Secção 1557, revertendo as mudanças nas regras da era Trump e incluindo um novo foco nos cuidados de afirmação de género (em oposição aos cuidados apenas de transição de género).

Essa mudança de regras foi finalizada em 2024, restabelecendo oficialmente as regras que proíbem a discriminação nos cuidados de saúde com base na orientação sexual ou identidade de género.

Os planos de saúde são obrigados a cobrir cuidados de afirmação de gênero?

A atual regra de implementação da Seção 1557 “não requer um padrão específico de cuidado ou curso de tratamento para qualquer indivíduo, menor ou adulto.”Portanto, de acordo com essa regra, os planos de saúde não são obrigados a cobrir cuidados de afirmação de género ou quaisquer outros cuidados específicos. No entanto, são obrigados a tomar decisões de cobertura de forma não discriminatória. Isto significa que os planos de saúde cobertos não estão autorizados a excluir categoricamente a cobertura de cuidados de afirmação de género quando os mesmos cuidados são cobertos noutras circunstâncias.

Mesmo antes de a regra da administração Obama ser bloqueada por um juiz e depois revertida pela administração Trump, ela não exigia que as apólices de seguro saúde “cobrir qualquer procedimento ou tratamento específico para cuidados relacionados à transição.”

A regra também não impediu que uma entidade abrangida “aplicar padrões neutros que regem as circunstâncias em que oferecerá cobertura a todos os seus inscritos de forma não discriminatória.”Por outras palavras, os procedimentos médicos e cirúrgicos tinham de ser oferecidos de forma não discriminatória, mas não havia nenhuma exigência específica de que as seguradoras cobrissem quaisquer procedimentos de saúde específicos relacionados com transgéneros, mesmo quando considerados clinicamente necessários. Isso ainda é verdade sob a interpretação da Secção 1557 da administração Biden.

De acordo com a regra da administração Obama, o OCR explicou que se uma entidade coberta realizasse ou pagasse um procedimento específico para alguns dos seus membros, não poderia usar a identidade de género ou estereótipos sexuais para evitar fornecer esse procedimento a um indivíduo transgénero.

Assim, por exemplo, se uma seguradora cobrir histerectomias para prevenir ou tratar o cancro em mulheres cisgénero, teria de utilizar critérios neutros e não discriminatórios para determinar se cobriria histerectomias para tratar a disforia de género.Estas proteções foram revertidas durante a administração Trump, mas foram restabelecidas pela administração Biden.

E a identidade de género não pode ser usada para negar procedimentos médicos necessários, independentemente de afirmar ou não o género do indivíduo. Por exemplo, não se pode negar a um homem transgénero o tratamento do cancro dos ovários com base no facto de se identificar como homem.

Mas a questão permaneceu complicada, e ainda é complicada mesmo com as regras mais rígidas de não discriminação da Seção 1557 da administração Biden.

Ao abrigo da regra de 2016, as entidades abrangidas em todos os estados foram proibidas de utilizar exclusões gerais para negar cuidados à disforia de género e tiveram de utilizar métodos não discriminatórios para determinar se um procedimento será coberto. Mas isso foi desocupado por um juiz federal em 2019.

No entanto, as novas regras de 2024 da administração Biden estabelecem que uma entidade abrangida não pode“ter ou implementar uma exclusão ou limitação categórica de cobertura para todos os serviços de saúde relacionados com a transição de género ou outros cuidados de afirmação de género.“

Regras estaduais para cobertura de saúde de cuidados de afirmação de gênero

Antes da orientação de 2016 emitida na regra final da Secção 1557, havia 17 estados que impediam especificamente as seguradoras de saúde regulamentadas pelo estado de incluir exclusões gerais para cuidados específicos para transgéneros e 10 estados que impediam tais exclusões gerais nos seus programas Medicaid.E a partir de 2024, a lista de estados que proíbem exclusões específicas de transgéneros em planos de saúde privados regulamentados pelo estado cresceu para 24, mais o Distrito de Columbia.

A partir de 2023, o Colorado tornou-se o primeiro estado a incluir explicitamente cuidados de afirmação de género no seu plano de referência (utilizado para definir benefícios de saúde essenciais), garantindo que todos os planos de saúde individuais e de pequenos grupos em conformidade com a ACA no estado devem fornecer essa cobertura.

Embora a Seção 1557 tenha sido inicialmente um grande passo em direção à igualdade nos cuidados de saúde para transexuais americanos, ela não exige explicitamente cobertura para cirurgia de redesignação sexual e cuidados médicos relacionados. E a implementação da Secção 1557 tem sido um processo complicado, com várias mudanças ao longo do caminho. Mais recentemente, a administração Biden restaurou as protecções contra a discriminação com base na identidade de género.

Os planos de saúde cobrem a redesignação de sexo?

Depende do plano de saúde. Esta descrição da Aetna e esta da Blue Cross Blue Shield do Tennessee são bons exemplos de como as seguradoras de saúde privadas podem cobrir alguns, mas não todos, aspectos do processo de transição de género, e como a necessidade médica é considerada no contexto dos cuidados de afirmação de género.

Desde 2014, o Medicare cobre cirurgias de redesignação sexual clinicamente necessárias, com decisões de cobertura tomadas caso a caso, dependendo da necessidade médica. E o Departamento de Assuntos de Veteranos (VA) anunciou em junho de 2021 que eliminou a proibição de longa data de pagar cirurgias de redesignação sexual para veteranos americanos.

Mas os programas Medicaid diferem de um estado para outro, e existem processos judiciais pendentes sobre as recusas de alguns estados em cobrir serviços de transição de género para inscritos no Medicaid.

Nos últimos anos, muitos planos de saúde e empregadores autossegurados optaram por expandir a sua cobertura para cobrir cirurgias de redesignação sexual e outros cuidados de afirmação de género. Mas embora a cobertura de saúde para serviços específicos para transgéneros se tenha tornado mais disponível, ainda está longe de ser universal.

É provável que esta questão enfrente um debate jurídico prolongado nos próximos anos e a cobertura provavelmente continuará a variar de um estado para outro e de um empregador ou plano de saúde privado para outro.