O que são stents farmacológicos bioabsorvíveis? Definição, Evolução e Composição

1. Introdução

   Definição de stents farmacológicos bioabsorvíveis

   Os stents farmacológicos bioabsorvíveis, comumente abreviados apenas para BRS, são dispositivos médicos usados ​​para tratardoença arterial coronária. A doença arterial coronariana (DAC) é uma condição que se desenvolve quando os vasos sanguíneos responsáveis ​​pelo fornecimento de sangue rico em oxigênio ao músculo cardíaco ficam estreitados ou bloqueados devido ao acúmulo de placa. A placa é uma combinação de colesterol, gordura e outras substâncias que se acumulam ou começam a se acumular dentro das paredes das artérias. Esse acúmulo de placa reduz o fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco, o que pode causardor no peito(angina),falta de are muitos outros sintomas. (1,2,3)

   Os stents farmacológicos bioabsorvíveis têm função semelhante aos stents metálicos mais convencionais, que são inseridos em uma artéria estreitada ou bloqueada para ajudar a mantê-la aberta e permitir que o sangue flua livremente. Porém, diferentemente dos stents metálicos tradicionais, o BRS é fabricado a partir de um material especial que é absorvido gradativamente pelo corpo ao longo do tempo. Os stents farmacológicos bioabsorvíveis são normalmente cobertos com um medicamento, como um medicamento antiinflamatório ou antiproliferativo, que é então liberado lentamente no corpo ao longo do tempo para prevenir a reestenose ou o novo estreitamento da artéria, e também para promover a cura. À medida que o stent começa a ser absorvido pelo corpo, ele também é eventualmente substituído por tecido natural, o que restaura com sucesso a função natural da artéria e também elimina qualquer risco a longo prazo associado aos tradicionais stents metálicos permanentes.

   É seguro dizer que os BRS têm potencial para fornecer resultados muito melhores quando comparados aos stents tradicionais, uma vez que reduzem drasticamente o risco de complicações a longo prazo, que podem incluir trombose do stent, reestenose e até inflamação crónica. No entanto, como a BRS ainda é uma tecnologia relativamente nova, a sua eficácia e segurança a longo prazo ainda estão a ser pesquisadas e debatidas. (4,5)

   Antecedentes históricos e evolução dos stents coronários

   A primeira angioplastia coronária bem-sucedida, que é um procedimento minimamente invasivo feito para abrir qualquer artéria bloqueada ou estreitada no coração, foi realizada em 1977 por Andreas Gruentzig. Porém, naquela época, os benefícios da angioplastia eram bastante limitados devido às altas taxas de reestenose. A reestenose ocorre quando a artéria se estreita novamente após o procedimento. (6)

   No início da década de 1980, foi Julio Palmaz, médico e engenheiro, quem inventou o primeiro stent. O primeiro stent a ser usado foi um pequeno tubo de malha metálica que poderia ser inserido na artéria para mantê-la aberta após uma angioplastia. O primeiro stent foi fabricado em aço inoxidável e implantado permanentemente no interior da artéria. Embora o uso deste stent tenha reduzido significativamente as taxas de reestenose, também aumentou o risco de trombose ou coagulação sanguínea. Isso, por sua vez, levou ao desenvolvimento de medicamentos antiplaquetários, como aspirina e clopidogrel, que os médicos passaram a prescrever para prevenir a coagulação do sangue após uma angioplastia. (7,8)

   Nas décadas seguintes, a tecnologia por trás da fabricação de stents continuou a evoluir. Estes anos testemunharam várias melhorias em materiais, design e até mesmo revestimentos de medicamentos – todos focados na redução do risco de reestenose e trombose. Então, na década de 1990, foram introduzidos os stents de segunda geração, feitos de cromo-cobalto e com flexibilidade, durabilidade e biocompatibilidade muito melhores quando comparados aos stents de primeira geração. (9)

   Foi no início dos anos 2000 que os stents farmacológicos foram introduzidos. Esses stents foram revestidos com medicamentos que preveniam a reestenose, pois inibiam o crescimento celular. Esses stents revolucionaram o campo da cardiologia intervencionista e reduziram significativamente as taxas de reestenose em comparação com os stents convencionais metálicos. (10)

   Mais recentemente, foram desenvolvidos stents bioabsorvíveis feitos de materiais que são gradualmente absorvidos pelo corpo ao longo do tempo. Estes stents têm agora o potencial de reduzir o risco de desenvolvimento de qualquer tipo de complicações a longo prazo associadas à inserção dos stents metálicos permanentes. No entanto, sua eficácia e segurança a longo prazo ainda estão sendo pesquisadas.

2. Projeto e composição de stents farmacológicos bioabsorvíveis

   Materiais usados ​​na fabricação de stents (por exemplo, polímeros)

   Com o advento de novas tecnologias, agora é possível fabricar stents a partir de diversos materiais, incluindo metais e polímeros. Aqui estão alguns dos materiais comumente usados ​​na fabricação de stents:

   • Metais:Como mencionado acima, os primeiros stents eram feitos de aço inoxidável e os stents subsequentes eram feitos de outros metais como cobalto-cromo, níquel-titânio (também conhecido como nitinol) e platina-cromo. Esses metais são conhecidos por serem biocompatíveis e possuem propriedades mecânicas muito boas, como durabilidade, flexibilidade e resistência radial, que são fatores importantes necessários para o desempenho ideal do stent. (11,12)
   • Polímeros:Polímeros são materiais sintéticos que podem ser projetados para ter certas propriedades, como biodegradabilidade e liberação de medicamentos. Polímeros estão sendo utilizados na fabricação de stents farmacológicos, que também são revestidos com medicamentos que previnem a ocorrência de reestenose por inibirem o crescimento celular. Alguns dos polímeros que estão sendo usados ​​na fabricação de stents farmacológicos incluem polilactídeo (PLA), poliglicólido (PGA) e seus copolímeros (PLGA), bem como polietileno-co-acetato de vinila (PEVA) e poliuretano (PU). (13,14,15)
   • Polímeros Bioabsorvíveis:Os stents bioabsorvíveis são feitos de materiais que são gradualmente absorvidos pelo corpo ao longo do tempo. Esses stents são comumente feitos de polímeros como polilactida (PLA), poliglicólida (PGA) e seus copolímeros (PLGA), bem como poli(ε-caprolactona) (PCL) e polidioxanona (PDO). (16)
   • Compostos:Certos stents também podem ser fabricados com materiais compósitos que combinam as propriedades de metais e polímeros. Por exemplo, certos stents são constituídos por uma estrutura metálica que é então revestida com uma camada de polímero que liberta os medicamentos.

   Mecanismos de distribuição de medicamentos

   Conforme mencionado acima, os stents farmacológicos bioabsorvíveis (BRS) são uma forma mais eficiente de stents, capazes de entregar medicamentos ao local alvo e prevenir a ocorrência de reestenose, ao mesmo tempo que promovem a cicatrização tecidual. Quando olhamos para o mecanismo de administração do fármaco da BRS, normalmente inclui a libertação gradual do fármaco do stent para o tecido circundante. Existem dois mecanismos principais de liberação de drogas do BRS que são usados:

   O primeiro é conhecido como liberação controlada por difusão. Neste mecanismo, o fármaco é disperso ou dissolvido no revestimento polimérico do stent. Em seguida, ele se difunde ou sai do revestimento para o tecido circundante. A taxa exata de liberação do fármaco depende do gradiente de concentração do fármaco presente entre o revestimento e o tecido, bem como das propriedades do revestimento polimérico utilizado na confecção do stent, como sua porosidade e permeabilidade. (17,18)

   O segundo mecanismo de liberação de medicamento utilizado em stents farmacológicos bioabsorvíveis é conhecido como liberação controlada por degradação. Neste processo, o medicamento é libertado à medida que o revestimento polimérico do stent se degrada ao longo do tempo. Este revestimento de polímero é especialmente projetado para se degradar a uma taxa controlada, liberando assim o medicamento à medida que ele se decompõe. A taxa exacta de libertação do fármaco neste mecanismo depende da taxa de degradação do polímero. Isto, por sua vez, também é influenciado por muitos fatores, incluindo a composição do polímero, o peso molecular e a sua cristalinidade. (19,20)

   A escolha do medicamento e do revestimento polimérico depende ainda de uma ampla variedade de fatores. Estes incluem: (21)

   • O perfil de liberação de medicamento desejado
   • A farmacocinética da droga
   • A biocompatibilidade do polímero

   Propriedades Estruturais e Mecânicas

   Os stents farmacológicos bioabsorvíveis podem ser constituídos por uma ampla variedade de materiais especialmente projetados para apresentar propriedades estruturais e mecânicas específicas. As propriedades estruturais e mecânicas de tais stents são especialmente importantes porque estes factores determinam a eficácia e segurança destes dispositivos médicos.

   Como mencionado acima, os materiais mais comuns usados ​​para fabricar stents farmacológicos bioabsorvíveis são polímeros bioabsorvíveis, como ácido polilático (PLA), ácido poliglicólico (PGA) e policaprolactona (PCL). Esses materiais são selecionados por serem biocompatíveis, biodegradáveis ​​e também terem a capacidade de se degradar com o tempo, permitindo que o stent seja eventualmente absorvido pelo organismo. (17,22)

   Quando observamos as propriedades mecânicas do BRS, elas são influenciadas pelo design exato do stent. Isso inclui fatores como espessura, diâmetro e distância entre suportes. Essas propriedades determinam a capacidade do stent de suportar forças mecânicas como compressão radial, compressão axial e flexão. As propriedades mecânicas do BRS também têm impacto na sua flexibilidade, conformabilidade e resistência radial geral. (23,24)

   Ao longo dos anos, muitos estudos analisaram as propriedades estruturais e mecânicas do BRS, incluindo a influência da composição do polímero, espessura da haste e design do stent no comportamento mecânico do BRS. Esses estudos utilizaram diferentes técnicas, como testes mecânicos, análise de elementos finitos e tomografia de coerência óptica para analisar o comportamento mecânico do BRS e, em seguida, otimizar seu projeto para alcançar a máxima eficácia e segurança. (25)

3. Farmacocinética e farmacodinâmica de stents farmacológicos bioabsorvíveis

   Cinética de Liberação de Drogas

   O revestimento do medicamento e do polímero também pode ser personalizado para atingir uma cinética de liberação específica do medicamento. Por exemplo, se o médico estiver procurando um mecanismo de liberação sustentada ou de liberação pulsátil que melhor otimize o efeito terapêutico do BRS.

   Concentrações de medicamentos nos tecidos e duração dos efeitos dos medicamentos

   Os stents farmacológicos bioabsorvíveis são fabricados de uma maneira que permitirá que o stent administre com sucesso um medicamento ao tecido alvo, como a artéria coronária. Ao mesmo tempo, o stent também deve ser capaz de manter a concentração terapêutica necessária do fármaco durante um período de tempo necessário para prevenir a reestenose. (26,27)

   A duração e a intensidade dos efeitos do medicamento no tecido após a implantação do stent dependem de muitos fatores, incluindo o tipo e a dosagem do medicamento utilizado, as características do revestimento polimérico e a taxa de degradação do stent. (28)

   Estudos demonstraram que a cinética de liberação do medicamento em stents farmacológicos bioabsorvíveis pode diferir dependendo do tipo de polímero utilizado. Por exemplo, alguns polímeros são capazes de libertar o fármaco rapidamente durante um curto período de tempo, enquanto outros libertam o fármaco a uma taxa mais lenta durante um período mais longo. O perfil de libertação do fármaco também terá impacto na concentração do fármaco no tecido e na duração dos seus efeitos. (29)

   Lembre-se de que a taxa de degradação do stent também tem impacto na duração dos efeitos do medicamento. Se o stent se degradar demasiado rapidamente, o medicamento poderá não ser libertado na concentração terapêutica necessária durante o período necessário. Por outro lado, se o stent se degradar muito lentamente, o medicamento poderá ser liberado em concentração mais elevada por muito tempo, o que pode aumentar o risco de desenvolvimento de efeitos adversos. (30)

   Comparação com stents farmacológicos tradicionais

   Os stents farmacológicos bioabsorvíveis são projetados para eventualmente se dissolverem ao longo de um período de tempo após serem implantados em um vaso sanguíneo. Ao contrário dos stents farmacológicos (DES) mais tradicionais, que permanecem permanentemente no corpo, o BRS pode potencialmente eliminar a necessidade de um implante permanente, o que pode oferecer certos benefícios, como a melhoria da cicatrização dos vasos e a restauração da função normal dos vasos. Existem muitas diferenças entre o DES tradicional e o novo BRS, incluindo: (31,32)

   • Material de fabricação:Os BRS são normalmente feitos de um polímero biodegradável ou de uma liga metálica projetada para se dissolver gradualmente ao longo do tempo. Em contraste, os DES tradicionais são feitos de uma liga metálica permanente, como aço inoxidável, cromo-cobalto ou cromo-platina.
   • Sistema de entrega de medicamentos:Tanto o BRS quanto o DES tradicional liberam um medicamento para prevenir a reestenose (novo estreitamento da artéria) após o implante do stent. No entanto, o mecanismo de libertação do fármaco é diferente. O BRS normalmente libera o medicamento a partir de um revestimento de polímero nas hastes do stent, que se degrada gradualmente com o tempo, enquanto o DES tradicional libera o medicamento a partir de um revestimento permanente nas hastes do stent. (33)
   • Desenho do Stent:Os BRS têm um design único que lhes permite degradar-se ao longo do tempo, o que pode potencialmente restaurar a função normal dos vasos e reduzir o risco de complicações a longo prazo. Os DES tradicionais são projetados para permanecer permanentemente no corpo e normalmente têm um tamanho de suporte mais espesso.(34)
   • Resultados clínicos:Estudos clínicos comparando o BRS com o DES tradicional mostraram resultados mistos. Embora alguns estudos tenham demonstrado que a BRS pode ser tão eficaz quanto os DES tradicionais em termos de prevenção de reestenose e eventos cardíacos adversos importantes, outros estudos relataram taxas mais altas de trombose de stent (coágulos sanguíneos) com a BRS. (35)

4. Desempenho clínico e segurança de stents farmacológicos bioabsorvíveis

   Eficácia na redução da reestenose e dos principais eventos cardiovasculares adversos

   Os stents farmacológicos bioabsorvíveis (BRS) foram considerados eficazes na redução da reestenose e dos principais eventos cardiovasculares adversos (MACE) em comparação aos stents convencionais (BMS) e aos stents farmacológicos tradicionais (DES). A eficácia da BRS na redução da reestenose e MACE foi demonstrada em vários ensaios clínicos e meta-análises. (36)

   Por exemplo, no ensaio ABSORB III, um ensaio clínico randomizado que compara o Absorb BVS (BRS) com o Xience (DES), o BRS não foi inferior ao DES em termos do desfecho primário de falha da lesão-alvo (um composto de morte cardíaca, infarto do miocárdio do vaso-alvo ou revascularização da lesão-alvo clinicamente motivada) em 1 ano. No entanto, houve maior taxa de trombose do dispositivo com o BRS em comparação com o DES. (37)

   Em uma meta-análise de 25 ensaios clínicos randomizados, incluindo 8.326 pacientes, o BRS foi associado a um menor risco de MACE, revascularização do vaso-alvo e trombose do stent em comparação ao BMS. Além disso, o BRS apresentou taxas semelhantes de MACE e revascularização do vaso-alvo que o SF, mas com maior risco de trombose do stent. (38)

   Assim, embora os BRS tenham se mostrado promissores na redução da reestenose e MACE, ainda são necessárias mais pesquisas para otimizar sua eficácia e segurança em comparação com BMS e DES.

   Comparação com Stents Tradicionais em Ensaios Clínicos Randomizados

   Houve vários ensaios clínicos randomizados comparando a segurança e eficácia dos stents farmacológicos bioabsorvíveis (BRS) com os stents farmacológicos (DES) tradicionais.

   Um dos maiores e mais conhecidos ensaios é o ensaio ABSORB III, conduzido pela Abbott Vascular. Este estudo comparou a segurança e eficácia do Absorb BVS (um tipo de BRS) com o Xience (um tipo de DES) em pacientes com doença arterial coronariana. O estudo incluiu mais de 2.000 pacientes e descobriu que, embora o Absorb BVS não fosse inferior ao Xience em um ano, ele estava associado a uma taxa mais alta de falha da lesão-alvo e trombose do dispositivo.(39,40)

   Outro ensaio importante é o ensaio BIOSCIENCE, que comparou a segurança e eficácia do BioMatrix Flex (um tipo de DES) com o BioFreedom (um tipo de BRS) em pacientes com doença arterial coronariana estável. Este estudo incluiu mais de 2.000 pacientes e descobriu que os dois dispositivos eram semelhantes em termos de segurança e eficácia em um ano, sem diferenças significativas na revascularização da lesão-alvo ou na trombose do stent. (41,42)

   Outros ensaios comparando BRS e DES incluem o ensaio TROFI II, o ensaio AIDA e o ensaio PRAGUE-18, entre outros. Estes ensaios forneceram informações importantes sobre a segurança e eficácia do BRS em comparação com os stents tradicionais em diferentes populações de pacientes e com diferentes tipos de dispositivos. (43,44)

   Segurança a longo prazo e potenciais eventos adversos

   A segurança a longo prazo e os potenciais eventos adversos dos stents farmacológicos bioabsorvíveis (BRS) ainda estão sendo estudados e são um tópico de pesquisa em andamento. Algumas preocupações potenciais com o BRS incluem:

   • Aumento do risco de trombose do stent:Estudos demonstraram maior incidência de trombose de stent com BRS em comparação aos stents farmacológicos (DES) tradicionais, principalmente durante o primeiro ano após a implantação. (39)
   • Cura retardada:O BRS pode levar mais tempo para ser totalmente reabsorvido e atrasar a cicatrização do vaso em comparação com o DES tradicional, o que pode aumentar o risco de eventos adversos, como reestenose ou trombose. (40)
   • Complicações relacionadas ao dispositivo:Houve relatos de complicações relacionadas ao dispositivo com BRS, como fratura da haste ou má aposição, que podem levar a eventos adversos.
   • Reabsorção incompleta:Embora os BRS sejam projetados para serem totalmente reabsorvidos ao longo do tempo, houve relatos de reabsorção incompleta e material persistente na parede do vaso. (41)

   A segurança e eficácia a longo prazo do BRS ainda estão a ser avaliadas, e mais estudos ainda são necessários para compreender completamente os seus potenciais benefícios e riscos em comparação com os DES tradicionais.

5. Direções futuras para stents farmacológicos bioabsorvíveis

   Esforços contínuos de pesquisa e desenvolvimento

   Há esforços contínuos de pesquisa e desenvolvimento para melhorar a segurança e eficácia dos stents farmacológicos bioabsorvíveis e para expandir seu uso para novas populações de pacientes e ambientes clínicos. Uma das principais áreas de foco é melhorar as propriedades mecânicas dos BRS para torná-los mais duráveis ​​e resistentes a fraturas e outras complicações. Os pesquisadores também estão investigando novos materiais e técnicas de fabricação para melhorar a biocompatibilidade e as propriedades de administração de medicamentos do BRS. (42)

   Outra área de investigação é explorar a utilização de BRS em populações de pacientes de alto risco, como aqueles com diabetes ou doença renal crónica, onde os stents tradicionais podem ser menos eficazes. Também estão em andamento estudos para avaliar o uso da BRS em lesões complexas e em combinação com outros procedimentos intervencionistas, como aterectomia rotacional e litotripsia intravascular. (43)

   Os investigadores também estão a investigar novas terapias medicamentosas e mecanismos de distribuição para melhorar a eficácia da BRS e reduzir o risco de eventos adversos, como a trombose tardia do stent.

   Potenciais aplicações clínicas e vantagens em relação aos stents tradicionais

   Existem muitas aplicações clínicas potenciais e vantagens do uso de stents farmacológicos bioabsorvíveis em relação aos stents tradicionais, incluindo:

   • Restauração da flexibilidade da embarcação:O BRS pode restaurar a flexibilidade natural da artéria após a dissolução do stent, o que pode reduzir o risco de bloqueios futuros.
   • Menor risco de trombose:Foi demonstrado que o BRS reduz o risco de trombose em comparação com os stents tradicionais, pois o material da estrutura se dissolve gradualmente e não deixa corpo estranho na artéria.
   • Melhores resultados a longo prazo:A BRS tem o potencial de melhorar os resultados a longo prazo, permitindo que a artéria cicatrize e recupere a função normal, reduzindo o risco de complicações futuras.
   • Tratamento de lesões complexas:O BRS tem se mostrado promissor no tratamento de lesões complexas, como lesões de bifurcação e oclusões totais crônicas, onde os stents tradicionais podem ter eficácia limitada.
   • Necessidade reduzida de terapia antiplaquetária dupla (DAPT):A BRS pode permitir uma duração mais curta da TAPD, reduzindo o risco de complicações hemorrágicas associadas à terapia antiplaquetária prolongada. (45)

6. Conclusão

   Resumo dos pontos principais

   Algumas das principais conclusões sobre os stents farmacológicos bioabsorvíveis (BRS) são as seguintes:

   • BRS é um stent feito de um material polimérico biodegradável projetado para se dissolver com o tempo. Isto é diferente dos stents metálicos tradicionais, que permanecem permanentemente na artéria.
   • A BRS administra medicamentos para prevenir a reestenose, que é o novo estreitamento da artéria devido à formação de tecido cicatricial após a implantação do stent.
   • O BRS mostrou resultados promissores na redução do risco de trombose e permitindo um retorno mais rápido à função arterial normal em comparação com os stents tradicionais.
   • A BRS tem potencial para tratar lesões complexas e reduzir a necessidade de terapia antiplaquetária dupla prolongada.

   No entanto, a segurança e eficácia a longo prazo da BRS ainda estão a ser estudadas e são necessárias mais pesquisas para compreender completamente o seu potencial clínico.

Implicações clínicas e considerações para uso no atendimento ao paciente

O uso de stents farmacológicos bioabsorvíveis (BRS) tem uma ampla variedade de implicações clínicas e considerações para o atendimento ao paciente. Alguns deles incluem:

• Seleção de pacientes candidatos adequados:Pacientes com certas características anatômicas e clínicas podem ser candidatos mais adequados para a SBR. É importante avaliar cuidadosamente o histórico médico do paciente, a anatomia da lesão alvo e o estado geral de saúde antes de optar pelo implante de um BRS.
• Terapia Antiplaquetária:A terapia antiplaquetária dupla (DAPT) é normalmente necessária por um período de tempo após a implantação do stent para prevenir trombose. Contudo, a duração ideal da TAPD para SBR ainda está sendo estudada. A decisão de usar BRS deve levar em consideração a capacidade do paciente de cumprir a TAPD e o risco de sangramento.
• Implementação Técnica:A técnica de implantação é crítica para a implantação bem-sucedida do BRS. O uso de equipamentos e técnicas adequados, como o dimensionamento ideal do balão e a pós-dilatação, pode ajudar a garantir a expansão e aposição ideais do stent.
• Imagens de acompanhamento para avaliar a segurança e a eficiência a longo prazo:A imagem de acompanhamento é importante para avaliar a segurança e eficácia a longo prazo da BRS. Modalidades de imagem como angiografia, tomografia de coerência óptica (OCT) e ultrassom intravascular (IVUS) podem fornecer informações valiosas sobre a cicatrização, reabsorção e complicações potenciais do stent.
• Alto custo:O BRS pode ser mais caro que os stents metálicos tradicionais, e análises de custo-efetividade são necessárias para determinar seu valor na prática clínica.

Tendo todos esses fatores em mente, é importante compreender que o uso do BRS requer seleção cuidadosa do paciente, técnica de implantação ideal, exames de imagem de acompanhamento e considerações de custo. Mantendo esses fatores em consideração, os stents farmacológicos bioabsorvíveis podem ser usados ​​com segurança e eficácia no tratamento da doença arterial coronariana.

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