O que são grupos relacionados ao diagnóstico (DRG)?

Um grupo relacionado ao diagnóstico (DRG) é como o Medicare (e algumas seguradoras de saúde) categoriza os custos de hospitalização para determinar quanto pagar pela sua internação hospitalar. Em vez de pagar por cada serviço recebido, um valor de pagamento é predeterminado com base no seu DRG.

O DRG é baseado em seus diagnósticos primários e secundários, outras condições (comorbidades), idade, sexo e procedimentos médicos necessários. O sistema tem como objetivo garantir que os cuidados que você precisa são os cuidados que você recebe, evitando ao mesmo tempo cobranças desnecessárias.

O que são sistemas de agrupamento relacionado a diagnóstico (DRG)?

Desde a década de 1980, o sistema DRG inclui:

• Um componente de todos os pagadores para pacientes que não são do Medicare
• O sistema Medicare-Severity Diagnostic-Related Group (MS-DRG) para pacientes do Medicare

O sistema MS-DRG é mais amplamente utilizado e é o foco deste artigo.

Sistema MS-DRG

De acordo com a abordagem DRG do Medicare, o Medicare paga ao hospital uma quantia predeterminada no âmbito do sistema de pagamento prospectivo para pacientes internados (IPPS). A quantidade exata é baseada no DRG do paciente.

O pagamento do Medicare ao hospital sob o sistema MS-DRG é calculado com base no diagnóstico primário do paciente, até 24 diagnósticos secundários e até 25 procedimentos médicos realizados durante a internação do paciente. Em alguns casos, a classificação DRG também inclui a idade, o sexo e o estado de alta do paciente.

Cuidados de longo prazo

Um sistema diferente chamadoSistema de pagamento prospectivo para hospitais de cuidados de longo prazo (LTCH-PPS)é usado para hospitais de cuidados intensivos de longo prazo.

É baseado em diferentes DRGs sob oSistema de grupos relacionados ao diagnóstico de cuidados de longo prazo de gravidade do Medicare (MS-LTC-DRGs).

Como funcionam os DRGs?

Quando você receber alta hospitalar, o Medicare atribuirá um DRG com base no diagnóstico principal que causou a internação, além de até 24 diagnósticos secundários.

Cada pessoa é diferente e dois pacientes com a mesma condição podem precisar de tipos de cuidados muito diferentes. Como tal, o DRG também pode ser afetado por:

• Diagnóstico primário
• Diagnósticos secundários
• Comorbidades
• Procedimentos médicos realizados durante a internação
• Idade
• Sexo
• Status de alta

Como os valores de pagamento são definidos

Para determinar os valores de pagamento do DRG, o Medicare calcula o custo médio dos recursos necessários para tratar pessoas num determinado DRG.

Esta taxa básica é então ajustada com base em vários fatores, incluindo oíndice salarialpara uma determinada área.Por exemplo, um hospital na cidade de Nova Iorque paga salários mais elevados do que um hospital na zona rural do Kansas, o que se reflecte na taxa de pagamento que cada hospital recebe pelo mesmo DRG.

Para hospitais no Alasca e no Havaí, o Medicare ajusta a parte não trabalhista do valor base do pagamento do DRG devido ao maiorcusto de vida.

Também são feitos ajustes no pagamento base do DRG parahospitais universitáriosehospitais que tratam muitos pacientes não segurados.

Os custos básicos do DRG são recalculados anualmente e divulgados para hospitais, seguradoras e outros prestadores de saúde através dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS).

MS-DRGs são usados ​​pelo Original Medicare e também podem ser usados ​​pelos planos Medicare Advantage. Mas os planos Medicare Advantage também pagam hospitais ao abrigo de vários programas de incentivos, incluindo modelos de pagamento por desempenho e de poupança partilhada.

Se o hospital gastar menos do que o pagamento do DRG no seu tratamento, ele terá lucro. Se gastar mais do que o pagamento do DRG tratando você, perderá dinheiro.

Custos diretos do paciente

O sistema DRG do Medicare determina quanto um hospital é pago, como discutiremos em breve. Mas na maioria dos casos, um DRG não alterará o valor que o paciente paga em despesas diretas.

Para pacientes com Original Medicare, há uma franquia da Parte A para cada período de benefício, que cobre os primeiros 60 dias de internação. Em 2024, a franquia é de $ 1.632.Este é o valor que o paciente paga pelo atendimento hospitalar, independentemente do DRG, de quanto o hospital gasta para tratar o paciente ou de quanto o Medicare paga ao hospital. (A maioria dos inscritos no Medicare tem cobertura suplementar – do Medigap, plano do empregador ou Medicaid – que paga parte ou a totalidade dessa franquia.)

Para pacientes com Medicare Advantage, os custos diretos para atendimento hospitalar variam de acordo com o plano. Depende da franquia, do cosseguro e do limite de desembolso do plano, bem como de como funciona a divisão de custos do plano (por exemplo, quais serviços estão sujeitos a franquia e cosseguro em vez de copagamentos).

Todos os planos Medicare Advantage devem limitar os custos diretos na rede em não mais do que US$ 8.850 em 2024, embora a maioria dos planos tenha limites diretos abaixo desse nível.

O que é complexidade Case-Mix? 

A complexidade do mix de casos é usada em conjunto com os DRGs. O termo refere-se a atributos distintos do paciente que podem afetar o custo do atendimento. Estes incluem: 

• Gravidade da doença
• Prognóstico
• Dificuldade de tratamento
• Necessidade de intervenção
• Intensidade de recursos

A complexidade do mix de casos é geralmente usada para denotar pacientes com mau prognóstico ou maior gravidade da doença, dificuldade de tratamento ou necessidade de intervenção.

Leva em consideração complicações ou comorbidades (CC) e pode incluir condições adquiridas no hospital, como infecção de sítio cirúrgico ou embolia pulmonar após cirurgia de substituição de articulação.

Para prestadores de cuidados de saúde, a complexidade do mix de casos refere-se à condição do paciente e ao tipo de tratamento de que necessita.

Para administradores hospitalares, indica o grau de recursos necessários e quanto isso custará.

Reguladores de segurosuse-os para determinar quanto eles pagam.

Qual é a história do sistema DRG?

Antes da introdução do sistema DRG na década de 1980, o hospital enviava uma fatura ao Medicare ou à sua seguradora que incluía cobranças por cada curativo, raio-X, algodão embebido em álcool, comadre e aspirina, além de uma taxa de quarto para cada dia de hospitalização.

Isso incentivou os hospitais a mantê-lo pelo maior tempo possível, realizar o máximo de procedimentos possível e usar mais suprimentos.

À medida que os custos dos cuidados de saúde aumentavam, o governo procurava formas de controlar os custos e, ao mesmo tempo, incentivava os hospitais a prestar cuidados de forma mais eficiente. O sistema DRG foi criado e mudou a forma como o Medicare paga os hospitais.

Qual é o impacto dos DRGs nos cuidados de saúde?

O sistema de pagamento DRG incentiva os hospitais a serem mais eficientes e reduz o incentivo para tratá-lo excessivamente. Isso traz vantagens e desvantagens para o atendimento ao paciente.

Benefícios

O sistema DRG tem como objetivo padronizar o reembolso hospitalar e:

• Melhorar a eficiência
• Reduzir o tempo de permanência
• Custos mais baixos de tratamento 

Para um paciente, o sistema DRG torna menos provável que o hospital solicite exames desnecessários.

Também pode significar que você receberá alta mais cedo do que se o DRG não estivesse instalado, permitindo que você se recuperasse no conforto da sua casa.

Desafios

O sistema de agrupamento relacionado ao diagnóstico também tem suas desvantagens. Para os pacientes, isso inclui:

• Possível diminuição da qualidade do atendimento: Por exemplo, a necessidade de exames é determinada por uma fórmula administrativa, que pode não atender às necessidades de todos os pacientes.
• Atualizar ou receber um diagnóstico mais grave do que o necessário, o que pode causar preocupação e estresse indevidos para os pacientes e seus entes queridos
• Receber alta muito cedoou mudou-se para um centro de reabilitação ou cuidados de longo prazo muito cedo, como forma de economizar dinheiro do hospital
• Aumento das chances de readmissão hospitalardevido à alta precoce (mas desde 2012, o Medicare tem um sistema para penalizar hospitais que apresentam taxas excessivas de readmissão, ajudando a garantir que os hospitais tenham protocolos em vigor para resolver isso)

Para os hospitais, a metodologia de reembolso afeta os resultados financeiros. Como resultado, muitos hospitais privados canalizam os seus recursos para serviços de maior lucro.

Para contrariar esta situação, o Affordable Care Act (ACA) introduziu reformas nos pagamentos do Medicare, incluindo pagamentos agrupados e Accountable Care Organizations (ACOs).

Ainda assim, os DRG continuam a ser o quadro estrutural do sistema de pagamento hospitalar do Medicare.

Taxa de descarga

Os hospitais estão ansiosos para lhe dar alta o mais rápido possível e às vezes são acusados ​​de dar alta às pessoas antes que elas estejam saudáveis ​​o suficiente para voltar para casa em segurança.

O Medicare tem regras que penalizam um hospital em determinadas circunstâncias se um paciente for readmitido dentro de 30 dias. O objetivo é desencorajar a alta precoce.

Serviços Ambulatoriais

Os hospitais muitas vezes estão ansiosos para abrir leitos para os pacientes que chegam. Como resultado, o hospital pode dar alta aos pacientes para uma unidade de reabilitação para pacientes internados ou para casa com um serviço de enfermagem visitante ou outro suporte de saúde domiciliar.

Dar alta aos pacientes mais cedo ou mais tarde ajuda o hospital a lucrar com o pagamento do DRG. No entanto, o Medicare exige que o hospital partilhe parte do pagamento do DRG com o centro de reabilitação ou prestador de cuidados de saúde ao domicílio para compensar os custos adicionais associados a esses serviços.

O pagamento do IPPS com base no seu Medicare DRG também cobre serviços ambulatoriais que o hospital (ou uma entidade de propriedade do hospital) prestou nos três dias anteriores à hospitalização.

Os serviços ambulatoriais são normalmente cobertos pelo Medicare Parte B, mas esta é uma exceção a essa regra, pois os pagamentos do IPPS vêm do Medicare Parte A.