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Um prestador de cuidados de saúde é uma pessoa ou entidade que presta cuidados ou tratamento médico. Os prestadores de serviços de saúde incluem médicos, enfermeiros, parteiras, radiologistas, laboratórios, hospitais, clínicas de atendimento de urgência, empresas de suprimentos médicos e outros profissionais, instalações e empresas que prestam esses serviços.
O termo “provedor de saúde” às vezes é usado incorretamente para se referir a um plano de saúde ou seguradora de saúde. No entanto, uma seguradora ou administradora de plano de saúde não presta atendimento. Em vez disso, essa entidade paga à pessoa ou outra entidade que presta os cuidados (assumindo que o serviço é coberto pelo plano e que você cumpriu as suas responsabilidades em termos dereferências,autorização prévia, epartilha de custos).
Este artigo explica o que você precisa saber sobre os prestadores de cuidados de saúde e como seus serviços interagem com o seu plano de seguro saúde.
Quem são os prestadores de cuidados de saúde?
O profissional de saúde com o qual você provavelmente está mais familiarizado é o seumédico de cuidados primários (PCP), que oferece serviços de atenção primária, como exames, vacinas e exames de rotina. Existem também especialistas que você consulta quando precisa de determinados cuidados médicos específicos.
Existem muitos tipos diferentes de prestadores de cuidados de saúde. Qualquer tipo de serviço de saúde que você possa precisar é fornecido por um deles.
Nem todos os prestadores de cuidados de saúde são médicos ou médicos. Aqui estão alguns exemplos não médicos de prestadores de cuidados de saúde:
- Ofisioterapeutaque ajuda você a se recuperar de uma lesão no joelho
- Ocuidados de saúde em casaempresa que fornece sua enfermeira visitante (a enfermeira também é prestadora de serviços de saúde)
- A empresa de equipamentos médicos duráveis que fornece oxigênio doméstico ou cadeira de rodas
- Sua farmácia
- Olaboratórioque coleta e processa seus exames de sangue
- Oinstalação de imagemque faz mamografias, raios X e exames de ressonância magnética (MRI)
- Ofonoaudióloga(fonoaudiólogo) que trabalha com você para garantir que você possa engolir alimentos com segurança após um acidente vascular cerebral
- Oclínica cirúrgica ambulatorialonde você fez sua colonoscopia
- O laboratório especializado que faz o seuTeste de DNA
- Ocentro de atendimento de urgênciaou clínica ambulante no shopping center do seu bairro
- O hospital onde você recebepaciente internado(ou em alguns casos, atendimento ambulatorial)
- A empresa de ambulância aérea ou terrestre que o transporta ao hospital em caso de emergência
- Odepartamento de emergênciapessoal que o estabiliza em caso de acidente ou doença grave
Como encontrar um profissional de saúde
Há muitos lugares aos quais você pode recorrer se precisar de um profissional de saúde, seja paracuidados primáriosou serviços especializados.
- Se você tem seguro saúde, comece verificando seu plano para ver quem estáem sua rede. A maioria dos planos de seguro possui listas de provedores que você pode pesquisar por especialidade e localização.
- Você também pode consultar os sites do sistema de saúde local para encontrar provedores. Se você tem umprestador de cuidados primários, você pode pedir recomendações. Se você está começando do zero, pode perguntar à sua família e amigos quem eles veem.
Por que as escolhas do seu médico são importantes
Além de suas preferências pessoais sobre quais provedores você prefere que cuidem de você, sua escolha de fornecedores é importante por razões financeiras e de seguros.
Redes de seguros e prestadores de cuidados de saúde
Quase todos os planos de saúde têm redes de prestadores (isto inclui planos de saúde privados individuais e de grupo,Vantagem do Medicareplanos e a maior parte da cobertura que os inscritos no Medicaid recebem).Em 2024, apenas 1% dos planos de saúde patrocinados pelo empregador eram planos de indemnização (que pagam uma parte das suas contas médicas, mas não substituem os principais seguros médicos), em oposição aos planos de cuidados geridos com redes de prestadores.
Essas redes são grupos de prestadores de serviços de saúde que concordaram em prestar serviços aos participantes do plano de saúde com desconto e que atendem aos padrões de qualidade exigidos pela sua seguradora.
Seu plano de saúde prefere que você use seuprovedores na redeem vez de provedores fora da rede. Na verdade,organizações de manutenção da saúde (HMOs)eorganizações fornecedoras exclusivas (EPOs)geralmente não paga pelos serviços que recebe de um prestador de cuidados de saúde que está fora da rede, exceto em situações de emergência.
Organizações de fornecedores preferenciais (PPOs), e, em menor grau, os planos de saúde nos pontos de serviço (POS), normalmente pagarão pelos cuidados prestados por prestadores fora da rede. No entanto, eles incentivam você a receber cuidados de seus provedores da rede, impondo uma franquia, copagamento e/ou cosseguro mais elevados, emáximo desembolsadoquando você usa um provedor fora da rede.
OLimite do Affordable Care Act para custos diretossó é aplicável a cuidados dentro da rede, pelo que os planos de saúde podem permitir limites de despesas pessoais muito mais elevados (ou nenhum limite) para cuidados fora da rede, mesmo que ofereçam cobertura para isso.
Se você optar por usar umprovedor fora da rede, o provedor podeconta de saldovocê pela parte de seus custos que está acima doquantidade razoável e habitualsua seguradora está disposta a pagar.(No entanto, conforme descrito abaixo, isso énão é mais permitidopara situações em que você essencialmente não tem escolha quanto ao provedor que usa. Isto inclui emergências, bem como cuidados fora da rede recebidos em instalações médicas dentro da rede.)
Prestadores de cuidados de saúde fora da rede
Se você gosta do seu provedor de saúde atual, mas ele não está conectado ao seu plano de saúde, você tem opções que podem lhe dar acesso na rede aos seus provedores preferidos.
Durante a sua próximaabrir janela de inscrição, você pode mudar para um plano de saúde que os inclua em sua rede. Mas pode ser mais fácil falar do que fazer, dependendo das opções disponíveis para você.
Se você está matriculado emcobertura fornecida por um empregador, suas escolhas serão limitadas pelas opções que o empregador oferece. Se você adquirir sua própria cobertura nomercado individual/familiar, suas escolhas serão limitadas pelas opções de plano e tipo de cobertura que as seguradoras disponibilizam em sua área.
Você também pode recorrer ao seu plano de saúde solicitando que ele cubra os cuidados que você recebe deste provedor fora da redecomo se fosse atendimento em rede. Seu plano de saúde pode estar disposto a fazer isso se você estiver no meio de um regime de tratamento complexo administrado ou gerenciado por este profissional de saúde, ou se ele for a única opção local para fornecer o tratamento de que você precisa.
Como fazer com que prestadores de cuidados de saúde fora da rede sejam cobertos como dentro da rede
Outro motivo pelo qual seu plano pode permitir isso é se você puder mostrar ao plano por que seu provedor de saúde é uma escolha melhor para este serviço do que um provedor de saúde dentro da rede.
Por exemplo, você tem dados de qualidade que mostram que um determinado cirurgião tem uma taxa significativamente menor de complicações pós-operatórias do que o cirurgião da rede? Você pode mostrar que eles têm significativamente mais experiência na execução do procedimento raro e complicado de que você precisa?
Se o cirurgião da rede realizou o procedimento necessário apenas seis vezes, mas o cirurgião fora da rede o fez duas vezes por semana durante uma década, você tem uma chance deconvencendo sua seguradora. Se você conseguir convencer seu plano de saúde de que usar esse provedor de saúde fora da rede pode economizar dinheiro no longo prazo, você poderá conseguirganhe seu recurso.
Prestadores de cuidados de saúde e proteções federais contra contas de saldo surpresa
Surpresacontas de equilíbrioacontecem em situações de emergência quando um paciente é tratado por prestadores de cuidados de saúde fora da rede sem ter uma palavra a dizer sobre o assunto (por exemplo, eles foram transportados de ambulância para o pronto-socorro mais próximo, que não estava na rede com seu plano de seguro).
Isto também pode acontecer quando um paciente está a ser tratado numa instalação dentro da rede, mas recebe parte do seu tratamento ou serviços de um prestador de cuidados de saúde fora da rede.
Por exemplo, você pode fazer uma cirurgia no joelho em um hospital da rede do seu plano de saúde e, mais tarde, descobrir que o fornecedor de equipamentos médicos duráveis que o hospital usou para adquirir o seu plano de saúdejoelheiraemuletasnão está contratado com o seu plano de seguro.
Situações como essa costumavam fazer com que o paciente ficasse preso a contas fora da rede, além de ter que pagar sua divisão regular de custos na rede.
Felizmente para os consumidores,regras federais entraram em vigor em 2022, eliminando o faturamento inesperado do saldoem situações de emergência e em situações em que um prestador de cuidados de saúde fora da rede presta serviços numa instalação dentro da rede.
Ambulância terrestreas mudanças não são afetadas por esta nova regra (e representam um número significativo de contas de saldo surpresa a cada ano), mas a nova regra fornece proteção sólida ao consumidor.
Vários estados já haviam aprovado leis para limitar a exposição dos pacientes ao faturamento inesperado antes de 2022.No entanto, as regulamentações estaduais não se aplicam aplanos de saúde autossegurados, que cobrem a maioria das pessoas que têm cobertura de saúde patrocinada pelo empregador.
As regulamentações federais, que se aplicam em todo o país aos planos autossegurados e aos planos totalmente segurados, fornecem proteções mais substanciais ao consumidor.
Resumo
Seus prestadores de cuidados de saúde são as pessoas e entidades que cuidam de você quando você precisa de tratamento médico. Abrangem toda a equipe que atende você, incluindo especialistas, instalações e prestadores auxiliares.
Os planos de saúde são pagadores, mas não são prestadores. Os planos de seguro saúde mantêm acordos de rede com uma ampla gama de prestadores de cuidados de saúde, e a maioria dos planos incentivará ou exigirá que seus membros utilizem prestadores de cuidados de saúde que estejam na rede do plano.
Embora os seus prestadores de cuidados de saúde sejam obviamente importantes quando você precisa de cuidados médicos, também é importante compreender a relação que os prestadores de cuidados de saúde específicos têm com o seu plano de saúde (ou qualquer plano de saúde que você esteja considerando). Você não deseja usar inadvertidamente um provedor de saúde fora da rede, pois pode descobrir que deve muito mais pelos cuidados do que esperava.
É uma boa ideia sempre verificar com o plano de saúde e com o provedor se eles estão na rede antes de agendar ou receber qualquer atendimento médico não emergencial.
