O que é um PPO e como funciona?

Você provavelmente já ouviu o termo “PPO” em relação ao seguro saúde. Talvez você esteja pensando em se inscrever em um, seja por meio de seu empregador, por meio do mercado/bolsa de seguro saúde ou por meio do Medicare Advantage.

Compreendendo os PPOs

PPO significa organização de provedor preferencial.Os PPOs receberam esse nome porque têm listas de profissionais de saúde que preferem que você use. Se você receber cuidados de saúde desses provedores preferenciais, pagará menos.

PPOs são um tipo de plano de seguro saúde gerenciado. Outros tipos de planos de cuidados gerenciados incluem organizações de manutenção de saúde ou HMOs, POS (ponto de serviço) e EPO (organização fornecedora exclusiva).

Como os planos de saúde gerenciados mantêm os custos baixos

Todos os planos de saúde gerenciados têm regras sobre como você deve obter seus cuidados de saúde. Isso inclui coisas como se você precisa permanecer na rede, se precisa de encaminhamento de um prestador de cuidados primários e se precisa de autorizações prévias para determinados serviços.

Se você não seguir as regras de um plano de cuidados gerenciados, geralmente ele não pagará por esses cuidados. E se o seu plano de cuidados gerenciados incluir cobertura fora da rede (como um PPO), você descobrirá que seus custos diretos serão maiores se você optar por receber cuidados fora da rede de provedores do plano.

Os planos de saúde gerenciados têm essas regras para manter os custos com saúde sob controle.As regras geralmente fazem isso de duas maneiras principais:

• Eles limitam seus serviços de saúde apenas a coisas que são clinicamente necessárias ou que reduzem seus custos de saúde no longo prazo, como cuidados preventivos.
• Eles limitam onde você pode obter serviços de saúde e negociam descontos com prestadores de sua rede.

Como funciona um PPO

Os PPOs funcionam das seguintes maneiras:

Partilha de custos: Você paga parte; o PPO paga parte. Como praticamente todos os tipos de cobertura de saúde, um PPO usa a divisão de custos para ajudar a manter os custos sob controle. Ao consultar o prestador de cuidados de saúde ou utilizar serviços de saúde, você mesmo paga parte do custo desses serviços na forma de franquias, cosseguro e copagamentos.

A partilha de custos faz parte do sistema de um PPO para garantir que você realmente precisa dos serviços de saúde que está recebendo. Quando você tem que pagar algo pelos seus cuidados, mesmo que seja um pequeno copagamento, é menos provável que você use serviços desnecessários levianamente.

Há preocupações, no entanto, de que mesmo uma pequena partilha de custos também possa ser um obstáculo que impede alguns membros do plano de receberem os cuidados necessários. Alguns proponentes da reforma da saúde propuseram a transição para um sistema que não tenha partilha de custos quando os cuidados médicos são recebidos.

Graças ao Affordable Care Act, os planos não adquiridos não podem exigir qualquer partilha de custos para determinados serviços preventivos. Isto é verdade independentemente de quaisquer outras regras de gestão de cuidados ou desenho de benefícios que o plano possa ter.

A partilha de custos ajuda a compensar o custo dos seus cuidados. Quanto mais você paga pelo custo do seu atendimento, menos o seu plano de seguro saúde paga e menor será o valor das cobranças mensais do prêmio.

Não importa que tipo de plano de cuidados gerenciados você tenha (desde que seja um grande plano de saúde médico não adquirido), sua divisão de custos total para o ano não pode ser superior a US$ 9.450 em 2024 (ou mais de US$ 9.200 em 2025).Isso é para uma única pessoa e pressupõe que você permaneça na rede e siga as regras do plano para coisas como autorização prévia, terapia passo a passo, etc.

(Observe que as regras de desembolso são diferentes para o Medicare. O Medicare Original não tem um limite para custos desembolsados, mas os planos Medicare Advantage têm. Para serviços que de outra forma seriam cobertos pelo Medicare Parte A e Parte B, o limite de desembolso na rede do plano Medicare Advantage não pode ser superior a US$ 8.850 em 2024.)

Redes de provedores: Se você usa uma rede de provedores PPO, você paga menos. Um PPO limita de quem ou de onde você recebe serviços de saúde usando uma rede de prestadores de serviços de saúde com os quais negociou descontos.

A rede de um PPO inclui não apenas médicos e outros prestadores de cuidados de saúde, mas todos os tipos imagináveis ​​de serviços de saúde, como laboratórios, instalações de raios X, fisioterapeutas, fornecedores de equipamentos médicos, hospitais e centros de cirurgia ambulatorial.

É importante entender que um PPO pode ter uma rede ampla ou uma rede estreita. Se você escolher um PPO de rede ampla, será bastante fácil permanecer na rede e obter os menores custos diretos possíveis. Mas se o seu PPO tiver uma rede estreita, você poderá sair da rede com mais frequência do que o planejado.

O PPO oferece um incentivo para que você receba atendimento de sua rede de provedores, cobrando uma franquia mais alta e co-pagamentos e/ou cosseguro mais altos quando você recebe seu atendimento fora da rede.

Por exemplo, você pode ter um copagamento de US$ 40 para consultar um prestador de cuidados de saúde dentro da rede, mas uma taxa de cosseguro de 50% para consultar um prestador de cuidados de saúde fora da rede. Se o médico fora da rede cobrar US$ 250 por aquela visita ao consultório, você pagará US$ 125 em vez dos US$ 40 de copagamento que teria sido cobrado se tivesse usado um provedor de saúde dentro da rede.

(E isso pressupõe que o seu plano de saúde concorde que a cobrança do provedor é razoável e habitual. É comum ver uma cobrança superior ao valor razoável e habitual do plano de saúde. Nesse caso, o plano de saúde pagaria 50% do que considera uma cobrança razoável, e o paciente ficaria com todo o restante da conta do provedor.)

Também é comum ver PPOs que exigem franquia para todos os serviços fora da rede, o que significa que o plano de saúde não começará a pagar nada até que você cumpra essa franquia, que pode chegar a muitos milhares de dólares, dependendo do plano. E a franquia para cuidados fora da rede é normalmente pelo menos duas ou três vezes maior que a franquia para cuidados dentro da rede.

O valor máximo do desembolso geralmente é pelo menos duas vezes maior se você estiver recebendo atendimento fora da rede. Em alguns casos, não existe um limite máximo para custos diretos para cuidados fora da rede, o que significa que os encargos do paciente podem continuar a crescer, sem limite (os limites da ACA para custos diretos aplicam-se apenas aos custos dentro da rede).

Além disso, os provedores fora da rede podem equilibrar a cobrança depois que seu PPO pagar uma parte do sinistro, mesmo se você já tiver pago a repartição de custos exigida pelo seu plano de saúde. Isso ocorre porque o provedor fora da rede não tem contrato com sua seguradora e não é obrigado a aceitar as taxas de reembolso da seguradora como pagamento integral. Conforme descrito acima, é o que acontece quando o valor razoável e habitual do plano de saúde é inferior aos encargos do prestador fora da rede.

(Observe que desde 2022, a Lei Sem Surpresas proibiu o faturamento de saldo surpresa em situações de emergência e em situações em que o paciente procura atendimento em um hospital dentro da rede, mas sem saber recebe serviços de um provedor fora da rede enquanto está nas instalações. No entanto, o faturamento com saldo ainda é permitido se o paciente simplesmente optar por usar um provedor fora da rede. O faturamento com saldo também é permitido se o paciente renunciar às suas proteções sob a Lei Sem Surpresas, o que é permitido em algumas circunstâncias.)

Ainda assim, embora você pague mais quando usa provedores de saúde fora da rede, uma das vantagens de um PPO é que, quando você usa provedores fora da rede, o PPO contribui com algo para o custo desses serviços (em alguns planos, isso só será o caso se você já tiver cumprido sua franquia fora da rede). Esta é uma das diferenças entre um PPO e um HMO. Um plano de saúde não pagará nada se você receber atendimento fora da rede, a menos que seja uma situação de emergência.

Autorização prévia: Em muitos casos, um PPO exigirá que você obtenha serviços não emergenciais pré-autorizados. A autorização prévia é uma forma de um PPO garantir que está pagando apenas por serviços de saúde realmente necessários, portanto, as seguradoras podem exigir que você obtenha uma pré-autorização antes de realizar exames, procedimentos ou tratamentos caros.

Se o PPO exigir autorização prévia e você não a obtiver, o PPO poderá rejeitar sua reivindicação – mesmo que o plano tivesse coberto o serviço. Portanto, é importante ler os detalhes da sua apólice para saber se você precisa de autorização prévia antes de obter determinados serviços médicos.

Os PPOs diferem quanto a quais testes, procedimentos, serviços e tratamentos requerem pré-autorização. Mas você deve suspeitar que precisará de pré-autorização para qualquer coisa cara ou que possa ser realizada de maneira mais barata e diferente.

Por exemplo, você pode conseguir prescrições de medicamentos genéricos mais antigos sem pré-autorização, mas precisa obter a permissão do seu PPO para um medicamento de marca caro para tratar a mesma condição.

Quando você ou seu médico solicitar uma pré-autorização ao PPO, o PPO provavelmente desejará saber por que você precisa desse teste, serviço ou tratamento. Basicamente, é tentar garantir que você realmente precisa desse cuidado e que não existe uma maneira mais econômica de atingir o mesmo objetivo.

Por exemplo, quando o seu cirurgião ortopédico solicita uma pré-autorização para a sua cirurgia no joelho, o seu PPO pode exigir que você experimente primeiro a fisioterapia. Se você tentar a fisioterapia e ela não resolver o problema, o PPO poderá prosseguir e pré-autorizar a cirurgia no joelho.

Sem necessidade de PCP: Ao contrário dos HMOs, você não é obrigado a ter um médico de cuidados primários (PCP) com PPO. Você é livre para ir diretamente a um especialista, sem encaminhamento de um PCP. Dependendo da situação, porém, você pode precisar de autorização prévia da sua seguradora, portanto, entre em contato com o seu PPO antes de marcar uma consulta médica, apenas para garantir.

Um médico de atenção primária pode ser um ótimo recurso para coordenar seus cuidados médicos. Portanto, ter um pode ser uma boa ideia mesmo que seu plano de saúde não exija.

A diferença entre um PPO e outros tipos de seguro saúde

Os planos de cuidados gerenciados, como HMOs, organizações de provedores exclusivos (EPOs) e planos de ponto de serviço (POS), diferem dos PPOs e entre si de várias maneiras. Alguns pagam por cuidados fora da rede; alguns não. Alguns têm uma partilha mínima de custos; outros têm franquias grandes e exigem cosseguro e copagamentos significativos. Alguns exigem que um médico de atenção primária (PCP) atue como seu guardião, permitindo que você obtenha serviços de saúde apenas mediante encaminhamento de seu PCP; outros não.

Além disso, os PPOs são geralmente mais caros (para um plano com partilha de custos comparável) porque lhe dão mais liberdade de escolha em termos dos prestadores de serviços médicos que pode utilizar.

Prevalência de PPOs em Seguros Modernos

No Marketplace individual/familiar (planos de saúde que as pessoas adquirem para si, através da bolsa/Marketplace), os PPOs são muito menos comuns do que costumavam ser. Em 2022, apenas cerca de 14% de todos os planos do Marketplace em todo o país eram PPOs.

Mas para planos de saúde patrocinados pelo empregador, os PPOs ainda são a opção mais comum, e quase metade dos trabalhadores com cobertura de saúde patrocinada pelo empregador estavam inscritos em PPOs em 2023.

Entre os planos Medicare Advantage, 42% de todos os planos disponíveis em 2024 eram PPOs locais, enquanto 1% eram PPOs regionais (mais de metade de todos os planos Medicare Advantage disponíveis são HMOs).