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Principais conclusões
- Um valor máximo do próprio bolso é o máximo que você precisará investir em serviços de saúde cobertos durante o ano do seu plano.
- Seu seguro saúde cobrirá 100% das despesas cobertas pelo período restante da apólice.
- Você deve pagar por todos os custos de seguro saúde que seu plano não cobre – ou custos que excedam o que um provedor pode cobrar.
- Os planos de nível de metal mais alto normalmente têm valores máximos mais baixos.
- Os pagamentos de prêmio não atingem o valor máximo do seu próprio bolso.
Como funciona um máximo do próprio bolso?
Em qualquer ano de plano de saúde, o máximo desembolsado é o valor em dólares que você deverá pagar pelos serviços médicos cobertos pelo seu plano. Depois de atingir esse limite, você não continuará a pagar franquias de benefícios cobertos, cosseguro, copagamento ou copagamento de prescrição. O seu plano de seguro saúde cobrirá 100% dos custos restantes de cuidados e serviços na rede.
Observação
Alguns planos de seguro saúde não contam todas as suas franquias, co-pagamentos, cosseguro ou pagamentos fora da rede para o valor máximo do próprio bolso.
Diferentes valores são levados em consideração no seu máximo desembolsado, incluindo:
- Franquia: Este é o valor em dólares que você deve pelos serviços médicos cobertos antes que seu plano de saúde comece a pagar.
- Cosseguro: Um cosseguro é a sua parcela dos custos dos serviços médicos cobertos, normalmente calculado como uma porcentagem da Saúde Teu após o pagamento da sua franquia. O cosseguro é interrompido quando você atinge o limite do seu próprio bolso, portanto, você não continuará pagando quando atingir esse valor.
- Copagário: Um copagamento é o valor fixo em dólares que você paga pelos serviços de saúde cobertos após pagar sua franquia. Pode se aplicar a serviços como medicamentos prescritos, consultas médicas e exames laboratoriais.
Todos os anos, o Affordable Care Act limita os custos do consumidor para serviços cobertos pelos planos do Health Insurance Marketplace. Para 2023, o valor máximo do desembolso para planos de mercado não pode exceder US$ 9.100 para um plano individual e US$ 18.200 para um plano familiar.
Observação
Se o seu provedor de saúde cobrar mais do que o seu plano cobre por um serviço, você poderá ter que pagar a diferença.
Níveis de nível de metal
Os planos de saúde vendidos através do Health Insurance Marketplace estão disponíveis em quatro níveis metálicos – Bronze, Prata, Ouro e Platina – com base na partilha de custos de cuidados de saúde entre você e o plano. Os planos de nível superior pagam uma percentagem mais elevada dos custos cobertos e, portanto, muitas vezes têm valores máximos mais baixos (em relação aos planos de nível inferior).
A tabela abaixo mostra como os custos são compartilhados entre os diferentes planos:
| Categoria Metálica | O que você paga | Quanto seu plano paga |
| Bronze | 40% | 60% |
| Prata | 30% | 70% |
| Ouro | 20% | 80% |
| Platina | 10% | 90% |
O aumento no valor pago pelo seu plano de Bronze para Platina não está relacionado à qualidade do atendimento que você receberá.
Os planos Bronze têm o prêmio mais baixo, mas você pode esperar pagar os custos diretos mais altos quando precisar de cuidados. Da mesma forma, os planos Platinum têm o prêmio mensal mais alto, mas você pagará os custos diretos mais baixos quando receber cuidados cobertos.
Observação
Através do Mercado de Seguros de Saúde, alguns indivíduos e famílias podem receber créditos fiscais de prémio para reduzir o custo dos seus prémios de seguro ou eliminá-los totalmente.
Exemplo de máximo desembolsado
Digamos que você esteja inscrito em um plano de seguro saúde com franquia de $ 1.500, valor máximo de $ 3.000 do próprio bolso e cosseguro de 20%. Veja como o valor máximo do seu bolso será aplicado se você precisar de uma cirurgia no joelho que custa US$ 10.000:
- Você primeiro pagará a franquia de $ 1.500.
- Então você pagaria um cosseguro de 20% sobre os custos restantes (ou seja, 20% x $ 8.500 = $ 1.700).
Seu custo total seria de US$ 3.200 (US$ 1.500 + US$ 1.700), o que excede o máximo de US$ 3.000 desembolsados. Nesse caso, sua seguradora pagaria por todos os benefícios cobertos acima de US$ 3.000 pela cirurgia no joelho e por quaisquer cuidados médicos cobertos que você receber durante o resto do ano do plano.
Um máximo desembolsadonãoinclua seu prêmio, cobranças de saldo ou serviços médicos que seu plano de seguro saúde não cobre.
Tipos de valores máximos desembolsados
Um plano familiar com vários indivíduos terá um valor máximo de desembolso individual e um máximo de desembolso familiar.
Máximo desembolsado individual
Este é o valor total que cada segurado pode pagar pelas despesas de saúde cobertas. Quando um indivíduo atinge esse limite, o plano de seguro assume 100% dos benefícios cobertos, à medida que os outros membros continuam pagando seus custos. A partilha de custos para os outros membros individuais cessa quando estes atingem o seu limite individual de despesas correntes ou o limite colectivo de despesas pessoais familiares.
Máximo de despesas familiares
Geralmente o dobro do valor máximo do desembolso individual, o limite do desembolso familiar é o que todos os membros da família pagam coletivamente por franquias, cosseguro e co-pagamento ao determinar se o limite foi atingido. Uma vez atingido o valor máximo do desembolso familiar, o plano paga todos os cuidados cobertos, mesmo que um ou mais membros da família não tenham atingido o valor máximo do desembolso individual.
Máximo desembolsado vs. franquia
A fatura mensal que você paga à sua seguradora é apenas a ponta do iceberg em relação aos custos totais de saúde. Você precisará levar em consideração a franquia e o máximo do próprio bolso para estimar seus gastos totais com cuidados de saúde. Uma franquia difere do valor máximo desembolsado do seu plano, pois é o valor que vocêprimeiropagar pelos serviços de saúde cobertos antes que sua seguradora assuma os custos cobertos posteriormente. No entanto, o valor da franquia vai para atingir o valor máximo do desembolso.
Observação
Você pagará prêmios mensais mais baixos para planos de seguro saúde com franquias mais altas, uma vez que está se comprometendo com custos diretos mais elevados.
Assim que a franquia for cumprida, você pagará cosseguro e co-pagamentos (ou co-pagamentos), dependendo do tipo de atendimento que receber. O cosseguro geralmente é uma porcentagem dos custos cobertos, enquanto o copagamento geralmente é uma quantia fixa em dólares, como US$ 50. Esses pagamentos coletivos, juntamente com sua franquia, contam para o valor máximo do seu próprio bolso.
| Máximo desembolsado | Franquia |
| O limite de quanto você pode gastar em despesas cobertas | O que você deve pagarantessua seguradora começa a pagar por quaisquer despesas cobertas, exceto cuidados preventivos |
| Uma soma de pagamentos coletivos que você faz para serviços cobertos, incluindo franquia, copagamentos e cosseguro | Contribui para atingir o máximo do seu bolso |
Perguntas frequentes (FAQ)
Quanto custa uma ressonância magnética do próprio bolso?
O custo de uma ressonância magnética depende do tipo de procedimento e de onde será realizado (hospital ou centro cirúrgico). Por exemplo, o custo médio nacional de uma ressonância magnética da articulação de uma extremidade inferior foi entre US$ 185 e US$ 301 em 2022, enquanto uma ressonância magnética do cérebro foi em média de US$ 301 a US$ 487.Essas estimativas representam apenas uma única consulta e não incluem honorários médicos se você precisar de encaminhamento.
Quanto custa o controle de natalidade do próprio bolso?
Sem seguro ou qualquer outra forma de assistência de pagamento, as pílulas anticoncepcionais podem custar até US$ 50 por mês. Se você precisar de uma receita para adquirir métodos anticoncepcionais, poderá precisar de uma consulta com um médico ou enfermeiro, o que aumentará seus custos totais.
