O que é subscrição médica?

A subscrição médica refere-se a como uma seguradora de vida, invalidez ou saúde usa o histórico médico de um candidato para determinar a elegibilidade, ofertas de cobertura e preços.

Para cobertura subscrita medicamente, uma seguradora usará as informações contidas nos registros médicos do requerente para decidir se pode oferecer-lhe uma apólice e, em caso afirmativo, se a apólice incluirá exclusões de condições pré-existentes e/ou um prêmio superior à taxa padrão.

Onde a subscrição médica é usada

Quando as seguradoras podem considerar condições pré-existentes, a subscrição médica é o processo que utilizam para encontrar condições pré-existentes e considerá-las na elegibilidade, preços e cobertura.

Vários regulamentos estaduais e federais foram implementados ao longo dos anos para limitar a subscrição médica para os principais seguros de saúde médicos.

Mas o seguro de vida e o seguro de invalidez que as pessoas adquirem por conta própria (em vez de obterem do empregador) ainda são geralmente subscritos do ponto de vista médico, a menos que seja para uma cobertura muito pequena.

Quando olhamos para o seguro saúde, é importante compreender que existem regras diferentes para diferentes tipos de cobertura, incluindo planos de mercado individuais (do tipo que as pessoas compram por conta própria), planos para pequenos grupos patrocinados pelo empregador, planos para grandes grupos patrocinados pelo empregador e planos administrados pelo governo como Medicaid e Medicare.

A subscrição médica pode ser aplicada a um grupo inteiro – quando os empregadores solicitam cobertura para seus funcionários – ou a um indivíduo.

Existem também vários planos, como apólices de indenização fixa e seguro saúde de curto prazo, que não estão sujeitos à maioria das regras federais de proteção ao paciente.

Cobertura médica principal

A subscrição médica para novos inscritos não é mais usada para coberturas médicas importantes no mercado individual ou de pequenos grupos, devido ao Affordable Care Act (ACA).

Cobertura Individual de Mercado

Os indivíduos só podem adquirir planos durante a inscrição aberta ou durante um período de inscrição especial (normalmente vinculado a um evento de vida qualificado).No entanto, a seguradora não pode considerar o histórico médico do requerente.

O consumo de tabaco pode ser visto como uma excepção, uma vez que as seguradoras na maioria dos estados ainda podem cobrar mais às pessoas pela cobertura se estas consumirem tabaco.

Esta é uma mudança significativa trazida pela ACA. Antes de 2014, a cobertura de mercado individual podia ser adquirida a qualquer momento. No entanto, as seguradoras na maioria dos estados poderiam considerar o histórico médico do requerente para determinar se ele era elegível para cobertura.

Se a seguradora determinasse que o histórico médico da pessoa a tornava inelegível para cobertura, o pedido era rejeitado. E mesmo que fossem elegíveis para cobertura, a seguradora poderia incluir exclusões de condições pré-existentes ou aumento de taxas com base no histórico médico.

Isso não acontece mais em nenhum estado. Como resultado da ACA, a cobertura individual do mercado é garantida, independentemente do histórico médico, mas a inscrição durante todo o ano não está mais disponível.

Cobertura para pequenos grupos

Pequenos grupos podem adquirir cobertura a qualquer momento durante o ano, embora os funcionários só possam aderir ao plano do empregador durante as inscrições abertas ou em um período especial de inscrição.

Os funcionários podem se inscrever quando o plano for adquirido pela primeira vez pelo empregador, quando se tornarem elegíveis para o plano ou durante o período de inscrição anual. Caso contrário, um evento de qualificação é necessário para inscrição ou cancelamento de inscrição.

O que é considerado um grupo pequeno?
Um grupo pequeno significa até 50 funcionários na maioria dos estados, mas até 100 funcionários na Califórnia, Colorado e Nova York. Colorado mudará para o limite de 50 funcionários em 2026.

Uma seguradora que oferece cobertura para pequenos grupos não pode considerar o histórico médico geral do grupo ao definir prêmios ou determinar a elegibilidade para cobertura, e nem o histórico médico de um funcionário individual pode ser levado em consideração quando ele se inscreve.

Antes das reformas da ACA, as seguradoras em 38 estados e DC foram autorizadas a basear os prémios de um pequeno grupo no estado geral de saúde do grupo.Não poderia ser cobrado de funcionários individuais prêmios diferentes com base no estado de saúde, nem seria negada a elegibilidade para cobertura (isso se devia à HIPAA). No entanto, os funcionários que não tivessem cobertura credível contínua (sem intervalo de 63 dias ou mais) poderiam ter períodos de exclusão de condições pré-existentes.

A ACA acabou com os períodos de exclusão de doenças pré-existentes e com a prática de basear os prêmios totais de um pequeno grupo no histórico de saúde dos membros do grupo.

Cobertura para grandes grupos

As regras para grandes grupos são diferentes, mesmo agora que a ACA foi implementada. A maioria dos grupos muito grandes – e muitos grupos de médio porte – optam pelo autosseguro em vez de adquirir cobertura de uma seguradora.

Mas quando compram cobertura a uma companhia de seguros, os prémios para um grupo grande podem basear-se no histórico global de sinistros do grupo, o que significa que a um grupo menos saudável podem ser cobrados prémios totais mais elevados do que a um grupo mais saudável.

No entanto, os funcionários individuais do grupo são cobertos com base em emissões garantidas e não são cobradas taxas diferentes com base no seu histórico médico individual. Este tem sido o caso há muito tempo, devido à HIPAA.

Usos atuais de subscrição médica

Embora a subscrição médica seja coisa do passado para novos inscritos no mercado individual e para novos planos de pequenos grupos, vários tipos de cobertura ainda utilizam a subscrição médica.

Eles incluem planos que são considerados “benefícios excluídos” pela ACA (o que significa que não são regulamentados pela ACA, pois não são considerados seguros de saúde médicos importantes), bem como alguns planos que são vendidos a beneficiários do Medicare.

Conforme observado anteriormente, as apólices de seguro de vida individual e as apólices de seguro de invalidez normalmente utilizam subscrição médica; nada mudou nisso.

Benefícios isentos e outros planos não regulamentados pela ACA

Os benefícios excluídos incluem produtos de seguros complementares, como planos odontológicos/oftalmológicos, suplementos contra acidentes, planos de doenças graves e planos de indenização fixa.

Os regulamentos da ACA não se aplicam a benefícios excluídos. Eles também não se aplicam a outros tipos de cobertura, como seguro de viagem, seguro saúde de curto prazo, adesão direta a cuidados primários ou planos ministeriais de compartilhamento de cuidados de saúde.

Como nenhum desses tipos de cobertura está sujeito às regras da ACA – e alguns nem sequer estão sujeitos às regras de seguro estaduais – eles podem e ainda usam subscrição médica.

A maioria dos benefícios excluídos são projetados para complementar a cobertura médica principal, em vez de substituí-la. Algumas pessoas optam por contar com planos de indenização fixa como sua única cobertura, mas isso geralmente não é sábio, pois esses planos podem deixar os inscritos com uma exposição substancial do próprio bolso no caso de uma doença ou lesão grave.

Algumas pessoas também optam por utilizar assinaturas diretas de cuidados primários, nas quais pagam uma determinada quantia a um consultório médico todos os meses em troca de quaisquer cuidados primários de que possam precisar. E outros inscrevem-se em planos ministeriais de partilha de cuidados de saúde. Mas esses tipos de “cobertura” não são considerados seguros de saúde e geralmente não estão sujeitos às regras e regulamentos estaduais de seguros. Eles podem usar e usam subscrição médica para determinar a elegibilidade do candidato para se inscrever.

Planos de indenização fixa, bem como planos de doenças críticas e suplementos de acidentes, oferecem benefícios em dinheiro se e quando o inscrito tiver um sinistro coberto, e os benefícios podem ser usados ​​para pagar custos diretos sob a apólice médica principal da pessoa ou para ajudar a compensar outras despesas.

Os planos de curto prazo são normalmente usados ​​como cobertura independente, mas apenas por um período limitado. Em 2024, as regras foram reforçadas para os planos de curto prazo, limitando a sua duração total a não mais de quatro meses, incluindo renovações.

Os planos de curto prazo, ao contrário dos principais planos médicos regulares, não são regulamentados pela ACA. Assim, eles não precisam cobrir os benefícios essenciais de saúde, podem limitar os limites de cobertura anuais e vitalícios e podem usar subscrição médica para determinar a elegibilidade para cobertura.

O processo de inscrição geralmente é bastante curto e simples, mas a maioria dos planos de curto prazo também inclui exclusões gerais para quaisquer condições pré-existentes (com “condição pré-existente” definida pelo plano em termos de até onde a seguradora analisará o histórico médico da pessoa. Por exemplo, um inscrito que fez uma cirurgia há uma década pode não ter uma exclusão em seu novo plano de curto prazo, mas aquele que fez uma cirurgia um ano antes de obter o plano de curto prazo provavelmente teria uma exclusão).

Os planos de seguro saúde de curto prazo geralmente dependem de subscrição pós-sinistro, o que significa que o processo de vasculhar os registros médicos ocorre depois que uma pessoa está inscrita na cobertura e tem um sinistro, em vez de acontecer antes da emissão da apólice. Se o processo de subscrição pós-sinistro determinar que o sinistro se baseia em uma condição pré-existente, a seguradora poderá negar o sinistro.

Medicamentos

A maior parte da cobertura do Medicare não inclui subscrição médica, mas há algumas exceções importantes. Os planos Medigap na maioria dos estados são subscritos medicamente se você se inscrever após o término do período inicial de inscrição.Existem períodos de inscrição especiais limitados que permitem que as pessoas se inscrevam nos planos Medigap após a janela inicial de inscrição, mas são bastante incomuns.

Na maioria dos casos e na maioria dos estados, se um inscrito do Medigap quiser mudar para um plano Medigap diferente, ele terá que passar por subscrição médica. A seguradora determinará se o requerente é elegível para se inscrever com base em seu histórico médico e a que preço.

Alguns beneficiários do Medicare que estão com a saúde bastante debilitada descobrem que simplesmente não podem mudar para um plano Medigap diferente devido ao processo de subscrição médica. Alguns estados oferecem oportunidades anuais para os inscritos no Medigap mudarem de plano sem subscrição médica.

Os planos Medicare Advantage não utilizam subscrição médica. Antes de 2021, os planos Medicare Advantage geralmente não aceitavam inscrições de pessoas com doença renal em estágio terminal (DRT ou insuficiência renal). Mas isto mudou em 2021, como resultado da Lei de Curas do Século XXI.

Desde que existam planos Medicare Advantage disponíveis numa determinada área, todos os beneficiários do Medicare nessa área são elegíveis para se inscrever nos planos Advantage se assim o desejarem, independentemente do seu historial médico.

E, ao contrário dos planos Medigap, há um período anual de inscrições abertas para os planos Medicare Advantage. Durante este período (15 de outubro a 7 de dezembro), os beneficiários do Medicare podem mudar para um plano Medicare Advantage ou mudar de um plano Medicare Advantage para outro.

Há também um Período de Inscrição Aberta do Medicare Advantage (MAOEP), de janeiro a março, quando uma pessoa com o Medicare Advantage pode mudar para um plano Advantage diferente ou mudar para o Original Medicare.Tanto no período de inscrição no outono quanto no MAOEP, o histórico médico da pessoa não é levado em consideração.

O governo federal não estabeleceu uma janela semelhante para os planos Medigap, embora, como observado acima, alguns estados ofereçam oportunidades limitadas de inscrição anual para a cobertura Medigap. Na maioria dos casos, eles são projetados para permitir que um inscrito mude de um plano Medigap para outro, mas alguns estados oferecem um período anual de inscrição aberta quando uma pessoa sem Medigap pode se inscrever em um plano Medigap.

Seguro de vida e seguro de invalidez

O seguro de vida quase sempre é subscrito medicamente, a menos que você obtenha cobertura básica de seguro de vida em grupo por meio de seu empregador. Existem algumas apólices de emissão garantida disponíveis, mas tendem a ter valores de benefícios muito baixos.

Na maioria das vezes, se você estiver solicitando uma apólice de seguro de vida ou de invalidez por conta própria, espere uma subscrição médica significativa.

Uma seguradora de vida obterá seus registros médicos, mas também poderá enviar uma enfermeira à sua casa ou escritório para realizar um exame médico básico, incluindo uma amostra de sangue e/ou urina.

As seguradoras de vida tendem a ser particularmente diligentes no processo de subscrição quando o requerente solicita um valor de benefício substancial. Portanto, espere que a subscrição médica seja mais completa se você estiver solicitando uma apólice de um milhão de dólares do que seria se você estivesse solicitando uma apólice de US$ 100.000. (Observe que a empresa também analisará sua situação financeira para determinar se você realmente precisa de uma apólice de um milhão de dólares.)

Os mesmos conceitos básicos se aplicam ao seguro de invalidez: se você estiver adquirindo uma apólice de invalidez por conta própria (em vez de se inscrever na cobertura que seu empregador oferece), poderá estar sujeito a uma subscrição bastante extensa.

Subscrição Pós-Reivindicações

As seguradoras podem fazer sua subscrição médica quando você solicita cobertura ou depois de receber um sinistro, a menos que você esteja em um estado que proíba a subscrição pós-sinistro.

Antes de 2014, as seguradoras de mercado individuais usavam ambos rotineiramente. Algumas seguradoras seriam muito minuciosas no processo inicial de subscrição, obtendo os registros médicos do solicitante e examinando-os antes de emitir a apólice.

Mas outras seguradoras utilizariam o sistema de honra quando a pessoa se candidatasse, aceitando as informações fornecidas pelo requerente no pedido, sem exigir registos médicos para apoiá-las. Esses planos, no entanto, tendiam a ter uma subscrição pós-sinistro muito mais rigorosa.

Isso significava que, se a pessoa tivesse reclamações médicas significativas nos primeiros anos após ter o plano, a seguradora retiraria os registros médicos anteriores à pessoa inscrita no plano e os examinaria com um pente fino.

Se encontrassem problemas médicos que pudessem vincular à reivindicação atual (ou que os teriam levado a rejeitar o pedido em primeiro lugar), poderiam negar a reivindicação ou até mesmo rescindir a apólice.

Isso não acontece mais com os principais planos médicos, porque a ACA não permite nenhuma subscrição médica. Mas para benefícios excluídos e outros tipos de cobertura que não são regulamentados pela ACA, seguro de vida, seguro de invalidez, cobertura para grandes grupos e planos Medigap, a subscrição médica ainda é usada (para planos de grandes grupos, a subscrição é para o plano como um todo; os inscritos individuais não estão sujeitos à subscrição médica).

Em alguns casos, como a cobertura de grandes grupos, o preço é definido com base no histórico de sinistros quando o grupo se inscreve, e a subscrição pós-sinistro não é usada – embora as taxas do grupo nos anos futuros sejam afetadas pela utilização atual de cuidados de saúde do grupo, assumindo que o plano seja classificado pela experiência.

Mas as seguradoras que oferecem benefícios isentos podem optar pela subscrição inicial, subscrição pós-sinistro ou uma combinação das duas, desde que cumpram as regulamentações estaduais.

A maioria dos planos de curto prazo tende a depender da subscrição pós-sinistro, já que o processo de inscrição é geralmente bastante simples, com cobertura efetiva já no dia seguinte à sua inscrição. Portanto, é importante lembrar-se da subscrição pós-sinistro e não se deixar levar por uma falsa sensação de segurança: só porque a seguradora lhe ofereceu um plano de curto prazo não significa que você não precise se preocupar com condições pré-existentes.

Na maioria dos casos, os planos de curto prazo têm exclusões gerais para qualquer condição pré-existente, e você pode esperar que eles verifiquem seu histórico médico se você acabar registrando uma reclamação enquanto tiver a apólice.