O que é seguro saúde autossegurado?

Quando os empregadores pretendem oferecer seguro de saúde aos seus trabalhadores, têm essencialmente duas opções: um plano auto-segurado (também conhecido como plano autofinanciado) ou um plano totalmente segurado. Existem diferenças importantes a serem compreendidas entre os dois em termos de quem paga os custos reais dos sinistros.

O que é seguro saúde autossegurado?

Seguro saúde autossegurado significa que o empregador usa seu próprio dinheiro para cobrir os sinistros de seus empregados. A maioria dos empregadores autossegurados contrata uma companhia de seguros ou um administrador terceirizado independente (TPA) para administração do plano, mas os custos reais de sinistros são cobertos pelos fundos do empregador.

Totalmente segurado significa que o empregador adquire cobertura de seguro saúde de uma seguradora comercial e a seguradora então assume o risco associado aos sinistros de saúde dos funcionários.

De acordo com uma análise de 2024 da Kaiser Family Foundation, 63% dos funcionários dos EUA com seguro saúde patrocinado pelo empregador têm planos autossegurados.

A maioria das empresas com 200 ou mais funcionários são autosseguradas, com 79% dos trabalhadores cobertos nessas empresas inscritos em planos de saúde autossegurados. Entre as empresas com menos de 200 funcionários, no entanto, apenas 20% dos trabalhadores cobertos estão em planos autossegurados (este valor é superior aos 13% em 2018, mas um pouco inferior ao de 2020).

Isto faz sentido, uma vez que as empresas maiores são geralmente as que têm capacidade financeira para assumir o risco associado às reclamações médicas dos funcionários. Mas para os empregadores que o possam fazer, o auto-seguro pode proporcionar poupanças financeiras, bem como a opção de elaborar um plano de saúde à medida das necessidades do empregador e dos empregados.

As seguradoras e TPAs ​​que contratam empresas autosseguradas oferecem cada vez mais produtos que facilitam o auto-seguro para as pequenas empresas. Isso inclui cobertura stop-loss (também conhecida como resseguro) que reembolsa o empregador no caso de um sinistro substancial, e pacotes de cobertura financiados por níveis que eliminam a volatilidade do custo dos sinistros que um plano autossegurado poderia enfrentar.

Como os planos autossegurados são regulamentados

Os planos de seguro saúde totalmente segurados são regulamentados principalmente em nível estadual, embora existam vários padrões mínimos federais (contidos em leis como HIPAA, COBRA e ACA) que também se aplicam.

Os planos de seguro saúde autossegurados não estão sujeitos às leis e supervisão de seguros estaduais. Em vez disso, eles são regulamentados em nível federal pela ERISA (Lei de Segurança de Renda de Aposentadoria dos Funcionários) e por várias disposições de outras leis federais, como HIPAA e ACA.

Cada estado tem suas próprias leis e regulamentos relativos ao seguro saúde, e os planos regulamentados pelo estado vendidos dentro do estado são supervisionados pelo comissário de seguros estadual. Mas as leis e regulamentos estatais referem-se apenas a planos totalmente segurados – não se aplicam a planos auto-segurados.

Assim, por exemplo, quando um estado impõe regras para exigir que os planos de saúde cubram vasectomias ou tratamentos de infertilidade, os requisitos não se aplicam aos planos auto-segurados. E quase dois terços das pessoas que têm seguro de saúde patrocinado pelo empregador estão cobertas por planos autossegurados.

Isto pode por vezes causar frustração e confusão, especialmente quando uma pessoa se encontra num estado onde um novo mandato ou lei de seguro gera entusiasmo significativo e cobertura mediática, e os residentes com planos auto-segurados podem não estar cientes de que as novas regras não se aplicam à sua cobertura.

Este pode ser o caso, por exemplo, se um estado começar a exigir planos regulamentados pelo estado para cobrir algo como tratamento de infertilidade, mas então as pessoas com planos auto-segurados não recebem esse benefício a menos que o seu empregador decida oferecê-lo.

Se você trabalha para uma grande empresa, é provável que sua cobertura de saúde seja autossegurada. Seu empregador pode ter optado por criar um pacote de benefícios muito robusto para usar como ferramenta de recrutamento e retenção, e sua cobertura pode muito bem ser mais generosa do que seria se o empregador adquirisse cobertura de uma seguradora de saúde.

Mas também é importante compreender que os mandatos de seguro saúde baseados no estado não se aplicam a planos autossegurados. Dependendo de onde você mora, isso pode explicar por que seu plano de saúde não cobre um serviço que seu estado exige que os planos de saúde cubram.

Regulamentos que se aplicam a planos autossegurados

No entanto, existem alguns padrões mínimos federais básicos que se aplicam aos planos autossegurados. Isto inclui coisas como as regras da HIPAA que proíbem os planos patrocinados pelo empregador de rejeitar um funcionário elegível (ou dependente) com base no histórico médico, e as regras da ACA que proíbem os planos de impor períodos de espera para condições pré-existentes.

A Lei de Discriminação na Gravidez se aplica a todos os planos de saúde com 15 ou mais funcionários, incluindo planos autossegurados. Juntamente com várias outras disposições antidiscriminatórias, a lei exige que os planos de saúde patrocinados pelos empregadores incluam cobertura de maternidade. (A lei não exige que um pequeno empregador ofereça cobertura, mas se o fizer, deverá incluir benefícios de maternidade.)

Os planos autossegurados também estão sujeitos ao COBRA (assumindo que o grupo tenha 20 ou mais funcionários), o que significa que os funcionários elegíveis e seus dependentes podem optar por continuar sua cobertura se um evento de mudança de vida resultar em rescisão de cobertura.

A Lei de Resposta ao Coronavírus Families First exigia que quase todos os planos de saúde, incluindo planos autossegurados, renunciassem à partilha de custos para testes COVID-19 durante a emergência de saúde pública COVID, o que significa que o inscrito não tinha que pagar nada pela visita ao consultório ou pelo teste em si.

Mas a emergência de saúde pública da COVID terminou em 11 de maio de 2023.Assim, os planos de saúde estão agora autorizados a cobrar a partilha de custos pelos testes de COVID em consultório e já não têm de cobrir os custos dos testes de COVID em casa.

A Lei Federal Sem Surpresas entrou em vigor em 2022, protegendo os consumidores da maioria dos casos de cobrança de saldo “surpresa”. Aplica-se tanto a planos autossegurados como a planos totalmente segurados.

Vários estados já tomaram medidas para limitar a cobrança de saldo surpresa, mas as regras estaduais só se aplicam a planos totalmente segurados; a nova regra federal oferece proteção aos consumidores em estados que ainda não tomaram medidas e também protege as pessoas com cobertura de autosseguro.

Várias disposições do Affordable Care Act aplicam-se aos planos autossegurados da mesma forma que se aplicam aos planos totalmente segurados. Isso inclui:

• Limites máximos do próprio bolso (a menos que o plano tenha direitos adquiridos, o que significa que entrou em vigor antes da promulgação da ACA em março de 2010)
• Uma exigência de que os dependentes possam permanecer no plano até completarem 26 anos, presumindo que o plano ofereça cobertura para dependentes (isso se aplica mesmo se o plano tiver direitos adquiridos)
• A exigência de que planos não adquiridos forneçam acesso a um processo de revisão interno e externose a reivindicação ou solicitação de pré-autorização de um membro for negada (observe que mesmo os planos com direitos adquiridos são obrigados a fornecer acesso a uma revisão externa se a reivindicação estiver sujeita à Lei Sem Surpresas).
• Requisitos de mandato do empregador da ACA. Se o empregador tiver 50 ou mais funcionários equivalentes em tempo integral, a cobertura que eles oferecem deve ser acessível e fornecer um valor mínimo, independentemente de ser uma cobertura autossegurada ou totalmente segurada. Caso contrário, o empregador poderá estar sujeito a uma penalidade.

Regulamentos que não se aplicam a planos autossegurados

Conforme descrito acima, as leis e regulamentos estaduais geralmente se aplicam apenas a planos totalmente segurados. Os planos autossegurados não estão sujeitos a eles, embora às vezes haja uma opção para os planos autossegurados optarem por esses requisitos.

Existem também alguns requisitos federais que não se aplicam a planos autossegurados. Alguns exemplos incluem o seguinte:

• Regras de índice de sinistralidade médicanãoaplicarpara planos autossegurados.
• Os planos autossegurados não precisam incluir cobertura para os benefícios essenciais de saúde da ACA(com exceção dos cuidados preventivos, que devem ser cobertos – sem partilha de custos – em todos os planos não adquiridos). Quaisquer benefícios essenciais à saúde que elesfazera cobertura não pode ter limites anuais ou vitalícios para o valor do benefício. Estas são as mesmas regras para planos de seguro saúde de grandes grupos, e a maioria dos planos autossegurados também são planos de grandes grupos. Alguns empregadores que de outra forma teriam de adquirir cobertura no mercado de pequenos grupos optaram pelo auto-seguro, o que significa que têm a opção de não incluir todos os benefícios de saúde essenciais na sua cobertura. Em todos os estados, exceto quatro, “grupo grande” significa 51 ou mais funcionários; na Califórnia, Colorado, Nova York e Vermont, significa 101 ou mais funcionários(O Colorado mudará para a definição usada na maioria dos estados a partir de 2026.)
• Os limites de prêmio de três para um (limitando os prêmios para inscritos mais velhos em não mais do que três vezes os prêmios para inscritos mais jovens) não se aplicam a planos autossegurados. Eles também não se aplicam a planos de grandes grupos e, novamente, a maioria dos planos autossegurados são oferecidos por grandes empregadores. Se um pequeno empregador optar pelo auto-seguro, ele não estará sujeito aos limites da ACA sobre a variação dos prêmios com base na idade.

Administração de terceiros

A maioria dos empregadores autossegurados faz parceria com um administrador terceirizado (TPA) para lidar com reclamações, negociações de rede e a administração geral do plano (os gerentes de benefícios farmacêuticos são um tipo de TPA).

Os serviços TPA podem ser oferecidos por seguradoras ou empresas independentes. Os planos autossegurados podem alugar acordos de rede de seguradoras estabelecidas, o que muitas vezes faz parte dos serviços que a TPA oferece.

Devido aos TPAs ​​e aos acordos de rede, os inscritos em planos de saúde autossegurados podem não estar cientes de que estão em um plano autossegurado. Como os documentos do plano e cartões de identificação dos inscritos podem dizer algo como Blue Cross, UnitedHealthcare ou Cigna, é natural que os inscritos presumam que a seguradora listada em seu cartão de identificação está fornecendo sua cobertura e assumindo o risco potencial de sinistros para o grupo. Mas se o plano for autossegurado, a seguradora atua apenas como administradora e não usa seu próprio dinheiro para cobrir sinistros.

Conforme observado acima, para enfrentar a pandemia da COVID-19, o governo federal promulgou legislação que exigia que quase todos os planos de saúde — incluindo planos autossegurados — cobrissem integralmente os custos dos testes da COVID-19 durante a emergência de saúde pública da COVID-19.

Logo depois disso, várias seguradoras em todo o país anunciaram que também renunciariam à partilha de custos para a COVID-19tratamento, que é obviamente muito mais caro do que testar.(Essas disposições expiraram principalmente no início de 2021, na época em que as vacinas contra a COVID se tornaram amplamente disponíveis.)

Mas para os planos autossegurados administrados por essas empresas, era importante compreender que a isenção de partilha de custos só se aplicava se o empregador aceitasse. Este foi um exemplo de um ponto de confusão potencial, dado que as pessoas com planos autossegurados administrados por grandes seguradoras nem sempre estão cientes de que o seu plano é autossegurado.

Se o empregador for auto-segurado (o que normalmente é o caso se o empregador tiver mais de 200 empregados), é na verdade o empregador que assume o risco de sinistros – a companhia de seguros listada no cartão de identificação está apenas a ser paga para administrar sinistros, gerir os acordos de rede com prestadores de serviços médicos, etc.

Conforme descrito acima, o empregador também pode estar pagando à seguradora pela cobertura de stop-loss que entrará em vigor se os sinistros atingirem um determinado ponto (você pode pensar nisso como uma apólice de seguro para a apólice de seguro), ou por um acordo de financiamento nivelado que ajuda a suavizar os custos dos sinistros ao longo do tempo.

Com todas as linhas confusas entre planos totalmente segurados e planos autossegurados, não é surpreendente que mesmo alguns pequenos empregadores que utilizam acordos de financiamento nivelado não estejam cientes de que o seu plano é autossegurado.