O que é cobertura mínima essencial e por que isso é importante?

A cobertura mínima essencial (MEC) decorre de um mandato do Affordable Care Act (ACA). Com ele, você não estava sujeito à penalidade de mandato individual da ACA, que terminou em 2018 para a maioria dos estados. Isso difere de outros termos comuns, como “cobertura compatível com ACA” e “valor mínimo”.

O que significa “cobertura mínima essencial”?

A cobertura mínima essencial é definida como a cobertura considerada aceitável para cumprir a disposição de responsabilidade compartilhada individual da ACA – também conhecida como mandato individual. Em outras palavras, contanto que você tivesse cobertura mínima essencial em vigor de 2014 a 2018, você não estava sujeito à penalidade de mandato individual da ACA 

Mesmo que você não tivesse cobertura mínima essencial, não estaria sujeito à penalidade caso se qualificasse para a isenção, mas isso não é o mesmo que ter cobertura mínima essencial. Por exemplo, as pessoas com cobertura do ministério de partilha de cuidados de saúde estavam isentas da penalidade de mandato individual, mas os planos do ministério de partilha de cuidados de saúde não constituem uma cobertura mínima essencial.

Ainda existe um mandato individual, mas não há mais penalidade por descumprimento, a menos que você more no Distrito de Columbia, Nova Jersey, Massachusetts, Califórnia ou Rhode Island.

No entanto, o conceito de cobertura mínima essencial ainda é importante, pois há várias circunstâncias em que uma pessoa deve ter uma cobertura mínima essencial em vigor antes de um evento de qualificação para ter um período de inscrição especial desencadeado pelo evento de qualificação.

Observe que a cobertura não precisa necessariamente ser compatível com a ACA para ser considerada uma cobertura mínima essencial. Na verdade, alguns planos de saúde básicos que ficam muito aquém dos requisitos da ACA são comercializados especificamente para grandes empregadores como planos MEC.

O que conta como cobertura mínima essencial?

Há uma variedade de planos que contam como cobertura mínima essencial e, portanto, satisfazem o mandato individual da ACA. Se você teve um dos seguintes tipos de seguro de 2014 a 2018, foi considerado coberto e não sujeito a multa fiscal por não estar segurado.

E se você tiver um deles antes de um dos eventos qualificados que exigem cobertura prévia, você terá direito a um período especial de inscrição:

• Cobertura fornecida por um empregador, incluindo cobertura COBRA e planos de saúde para aposentados (incluindo também planos “magros” que oferecem cobertura mínima; são considerados MEC simplesmente porque são oferecidos por um empregador, apesar da cobertura inadequada que oferecem).
• Cobertura que você obteve por meio do ACA Marketplace/exchange em seu estado.
• Cobertura sob um Programa Básico de Saúde da ACA (somente Minnesota e Oregon têm esses planos em 2025. O Plano Essencial de Nova York costumava ser um Programa Básico de Saúde, mas foi expandido para cobrir mais pessoas em 2024 e não é tecnicamente considerado um BHP por enquanto, embora ainda seja uma cobertura essencial mínima.)
• Cobertura compatível com ACA que você obteve fora da bolsa/fora da bolsa. Isso significa que você não utilizou o Marketplace/bolsa e, em vez disso, obteve a cobertura diretamente da seguradora, por conta própria ou por meio de um agente ou corretor.
• Planos de saúde avós (que entraram em vigor depois que a ACA foi sancionada em março de 2010, mas antes que a maior parte das disposições da ACA entrasse em vigor em 2014). Esses planos não estão totalmente em conformidade com a ACA, mas foram autorizados a permanecer em vigor em muitos estados.As companhias de seguros não são obrigadas a continuar a renovar os planos adquiridos e podem optar por encerrá-los e fornecer aos segurados a opção de mudar para uma cobertura compatível com ACA.
• Planos de saúde adquiridos (os planos já estavam em vigor quando a ACA foi sancionada em março de 2010 e não foram alterados significativamente desde então). Esses planos não estão totalmente em conformidade com a ACA, mas podem permanecer em vigor indefinidamente, em todos os estados. No entanto, as seguradoras têm a opção de interrompê-los, portanto nunca há qualquer garantia de que esses planos continuarão disponíveis com o passar do tempo.
• Seguro de saúde estudantil em conformidade com a ACA ou cobertura de saúde autossegurada para estudantes que tenha sido aprovada como cobertura mínima essencial. Todos os planos de saúde estudantis devem estar em conformidade com a ACA se forem fornecidos aos alunos de uma escola por uma seguradora. Se a escola auto-segurar o seu plano de saúde estudantil, a cobertura não tem de ser compatível com a ACA, mas estas escolas podem optar por tornar os seus planos compatíveis com a ACA e obtê-los certificados como cobertura mínima essencial.
• Medicare Parte A ou Medicare Advantage (você também pode ter o Medicare Parte B, o Medicare Parte D ou um plano Medigap, mas essas não são as partes consideradas cobertura mínima essencial.)
• Cobertura do Programa de Seguro Saúde Infantil (CHIP)
• A maior parte da cobertura do Medicaid. Alguns tipos de cobertura do Medicaid não são tecnicamente considerados cobertura mínima essencial, incluindo Medicaid para Gravidez, Medicaid com Necessidade Médica, CHIP para Nascituros, Medicaid Somente para Emergências, Medicaid relacionado à Tuberculose e Medicaid para Planejamento Familiar. Mas, de acordo com as novas regras federais emitidas em 2019, o Pregnancy Medicaid, o Medically Needy Medicaid e o CHIP Unborn Child cumprem o requisito de cobertura prévia no caso de um evento qualificado que exige que a pessoa tenha tido cobertura antes do evento qualificado para ser elegível para um período de inscrição especial.
• Cobertura TRICARE (militar), cobertura do Programa de Benefícios de Saúde do Fundo Não Apropriado e cobertura abrangente da Administração de Veteranos (VA)
• Assistência Médica a Refugiados.
• A maior parte da cobertura estadual de pool de alto risco (em estados que ainda operam pools de alto risco)

Alguns tipos de cobertura mínima essencial estão totalmente em conformidade com a ACA, incluindo planos individuais/familiares e de pequenos grupos que entraram em vigor desde o início de 2014.

Mas outros tipos de cobertura mínima essencial não são regulamentados (total ou parcialmente) pela ACA. Isto inclui planos adquiridos e adquiridos, grupos de alto risco e Medicare e Medicaid (algumas disposições da ACA aplicam-se a alguns destes tipos de cobertura, mas não na medida em que os planos individuais e de pequenos grupos são regulamentados).

Conforme observado acima, planos “magros” que oferecem muito pouca cobertura são comercializados para grandes empregadores como uma forma de minimizar a sua exposição à penalidade do mandato do empregador da ACA. Grandes empregadores que oferecem esses planos MEC ainda estão potencialmente sujeitos a penalidades, pois esses planos não oferecem valor mínimo. Mas a penalidade pode ser menor do que a penalidade que seria aplicada se eles simplesmente não oferecessem nenhuma cobertura, e nunca será maior.

Portanto, o fato de seu plano não atender às diretrizes de conformidade da ACA, ou ser anterior à ACA, não significa necessariamente que não seja uma cobertura mínima essencial. Em caso de dúvida, consulte o administrador do seu plano.

O que não conta como cobertura mínima essencial?

Em geral, a cobertura que não é abrangente não é considerada cobertura mínima essencial. A exceção são os planos oferecidos pelos empregadores; mesmo que não sejam abrangentes, ainda são considerados MEC simplesmente porque são um plano coletivo oferecido por um empregador.

Assim, planos concebidos para complementar outras coberturas ou para fornecer apenas benefícios limitados não são considerados cobertura mínima essencial.

Se você contar com um desses planos como sua única cobertura, não será elegível para um período de inscrição especial se passar por um evento qualificado que exija cobertura prévia (a maioria deles exige). E você provavelmente estará sujeito à disposição de responsabilidade compartilhada se morar em DC, Massachusetts, Nova Jersey, Califórnia, Vermont ou Rhode Island.

Exemplos de planos que não têm cobertura mínima essencial incluem:

• Qualquer coisa que seja considerada um “benefício excluído” pela ACA, o que significa que não é regulamentado pela lei de reforma da saúde. Isso inclui cobertura odontológica e oftalmológica autônoma, planos de indenização fixa, suplementos de acidentes, planos de doenças críticas, cobertura de compensação de trabalhadores, etc. Em geral, os benefícios excluídos nunca foram projetados para servir como a única fonte de cobertura de uma pessoa – eles deveriam complementar um plano de seguro saúde “real”.
• Planos de seguro saúde de curto prazo, incluindo a cobertura de curto prazo oferecida aos Voluntários do Corpo da Paz que retornaram recentemente. Embora os planos de saúde de curto prazo possam agora durar até três anos (incluindo renovações) em muitos estados, a rescisão de um plano de curto prazo não desencadeia um período de inscrição especial de perda de cobertura para cobertura de mercado individual (embora forneça um período de inscrição especial que permitirá a uma pessoa inscrever-se num plano de empregador, se este estiver disponível para ela). Assim, uma pessoa que perdesse a cobertura de curto prazo não poderia inscrever-se na cobertura individual/familiar em conformidade com a ACA até ao próximo período anual de inscrições abertas.
• Alguns planos Medicaid de benefícios limitados (a cobertura é limitada apenas ao planejamento familiar, ou apenas aos cuidados relacionados à gravidez, ou apenas aos cuidados de emergência, etc.).Conforme observado acima, o HHS alterou as regras para permitir que alguns desses planos contem como “cobertura prévia” quando uma pessoa passa por um evento qualificado que requer cobertura prévia para acionar um período de inscrição especial. Mas a distinção ainda é importante, uma vez que uma pessoa elegível apenas para cobertura Medicaid não-MEC também pode ser elegível para subsídios de prémios baseados no rendimento para compensar o custo de um plano privado adquirido na troca. No entanto, uma pessoa elegível para a cobertura mínima essencial do Medicaid não seria elegível para quaisquer subsídios na troca.
• Cobertura AmeriCorps (no entanto, os membros AmeriCorps se qualificam para um período de inscrição especial – tanto no início quanto no final de seu serviço – durante o qual podem se inscrever em um plano compatível com ACA na bolsa de seu estado.)

Valor mínimo significa a mesma coisa que cobertura mínima essencial?

Valor mínimo e cobertura mínima essencial são termos introduzidos com a ACA. E embora pareçam semelhantes, têm significados diferentes.

Conforme descrito acima, a cobertura mínima essencial é a cobertura que cumpre o mandato individual da ACA e cumpre os requisitos de cobertura anteriores quando um evento de qualificação assim o exigir, a fim de desencadear um período de inscrição especial.

O valor mínimo, no entanto, tem a ver com o mandato legal do empregador e com a elegibilidade para subsídios de prémios na troca quando uma pessoa tem acesso a um plano oferecido por um empregador de qualquer dimensão.

De acordo com a ACA, os empregadores com 50 ou mais empregados equivalentes a tempo inteiro são obrigados a oferecer seguro de saúde aos seus empregados a tempo inteiro (mais de 30 horas por semana).Para cumprir o mandato do empregador e evitar potenciais penalidades fiscais, aplicam-se duas regras básicas em termos da própria cobertura:

• Os prémios têm de ser acessíveis, o que significa que não custarão ao trabalhador mais do que 9,02% do rendimento familiar em 2025, apenas para a cobertura do trabalhador.(A porcentagem muda ligeiramente a cada ano.)
• A cobertura deve fornecer valor mínimo. Isto significa que cobrirá pelo menos 60% dos custos médicos para uma população média de pessoas cobertas por seguros de saúde patrocinados pelo empregador e fornecerá cobertura “substancial” para serviços médicos e de internamento.

Embora os pequenos empregadores (menos de 50 trabalhadores equivalentes a tempo inteiro) não sejam obrigados a oferecer cobertura, muitos deles o fazem. Independentemente do tamanho do empregador, se for oferecida a um funcionário uma cobertura considerada acessível e que forneça um valor mínimo, o funcionário não terá direito a subsídios de prêmio para compensar o custo de um plano de mercado individual na troca.

Os familiares do funcionário podem ou não ter direito a subsídios. Antes de 2023, eles eram sempre inelegíveis para subsídios se fossem elegíveis para o plano do empregador e o plano do empregador fosse considerado acessível apenas para o empregado. Mas essas regras foram alteradas a partir de 2023.Depende agora das circunstâncias específicas do agregado familiar e de como o custo da cobertura de troca/mercado se compara com o rendimento total do agregado familiar.

Os grandes empregadores normalmente oferecem planos que fornecem valor mínimo, tanto porque os planos patrocinados pelos empregadores tendem a ser bastante robustos, como porque os empregadores querem evitar a penalidade obrigatória do empregador.

Conforme observado acima, alguns grandes empregadores optam por oferecer uma cobertura mínima, o que não oferece valor mínimo (mas é MEC, porque é oferecido por um empregador). O empregador ainda enfrentará potencialmente uma penalidade sob o mandato do empregador, mas pode ser uma penalidade menor do que a que enfrentaria por não oferecer cobertura alguma.

Para ser claro, os funcionários a quem são oferecidos estes planos podem recusá-los e, em vez disso, ser potencialmente elegíveis para subsídios do Marketplace, enquanto os funcionários a quem é oferecida uma cobertura acessível que forneça um valor mínimo nunca são elegíveis para subsídios do Marketplace.

A cobertura patrocinada pelo empregador também é sempre considerada cobertura mínima essencial, mas está claro que os dois termos têm significados diferentes.

Cobertura Mínima Essencial vs. Benefícios Essenciais de Saúde

“Benefícios essenciais de saúde” é outro termo criado pela ACA e que é frequentemente confundido com o conceito de cobertura essencial mínima (e valor mínimo). Os benefícios de saúde essenciais referem-se a um conjunto de 10 categorias de cobertura que devem ser incluídas em todos os planos de saúde individuais e de pequenos grupos com datas de vigência a partir de janeiro de 2014 ou posterior.

Todos os planos de saúde individuais e de pequenos grupos com datas de vigência a partir de 2014 são considerados cobertura mínima essencial. E os planos para pequenos grupos também atendem aos requisitos de valor mínimo. Mas, como observado acima, o escopo dos planos que são considerados cobertura mínima essencial e que fornecem valor mínimo vai muito além dos planos individuais e de pequenos grupos em conformidade com a ACA.

Assim, os planos que são obrigados a incorporar cobertura para benefícios essenciais de saúde também são considerados cobertura mínima essencial (e os planos para pequenos grupos também oferecem valor mínimo).

Mas existem muitos planos considerados cobertura mínima essencial que não precisam cobrir os benefícios essenciais de saúde. Os planos de saúde de grandes grupos e autossegurados não são obrigados a cobrir os benefícios de saúde essenciais (embora a maioria o faça), mas são obrigados a cumprir os requisitos de valor mínimo para evitar uma penalidade obrigatória do empregador.