O que conta para a franquia do seu seguro saúde?

A franquia do seu seguro saúde e seus prêmios mensais são provavelmente suas duas maiores despesas com saúde. Mesmo que sua franquia conte a maior parte do seu orçamento de gastos com saúde, entender o que conta para a franquia do seu seguro saúde e o que não conta, nem sempre é fácil.

Este artigo o ajudará a entender o que você precisa saber sobre franquias de seguro saúde e como suas despesas médicas são contabilizadas.

Nem todo plano de saúde é concebido da mesma maneira. Cada plano decidirá quais serviços exigirão que você pague a franquia do seguro saúde antes que a cobertura do plano entre em vigor. Os planos de saúde vendidos pela mesma seguradora de saúde podem diferir entre si no que conta para a franquia. Até o mesmo plano pode mudar de um ano para o outro.

Você precisa ler as letras miúdas e ser experiente para entender o que exatamente se espera que você pague e quando, exatamente, terá que pagar.

O que conta para a franquia

O dinheiro é creditado em sua franquia dependendo de como a repartição de custos do seu plano de saúde está estruturada. Há muitas maneiras pelas quais a divisão de custos pode ser estruturada, mas a maioria se enquadra em duas categorias principais de design.

Planos onde você paga primeiro, o seguro paga depois

Seu seguro saúde pode não pagar um centavo para nada além de cuidados preventivos até que você cumpra sua franquia anual. Antes que a franquia seja cumprida, você paga 100% de suas contas médicas.

Depois que a franquia for cumprida, você paga apenas cosseguro (ou co-pagamentos – co-pagamentos – embora isso seja menos comum com esse tipo de plano) até atingir o valor máximo do desembolso do seu plano. Seu seguro saúde pagará o restante da conta. 

Nestes planos, normalmente, qualquer dinheiro gasto em cuidados médicos necessários conta para a franquia do seu seguro de saúde, desde que seja um benefício coberto pelo seu plano de saúde e você tenha seguido as regras do seu plano de saúde em relação a encaminhamentos, autorização prévia e uso de um provedor da rede, se necessário.

Embora você esteja pagando 100% de suas contas até atingir a franquia, isso não significa que você está pagando 100% do que o hospital e os prestadores de saúde cobram por seus serviços.

Contanto que você use prestadores de serviços médicos que façam parte da rede do seu plano de seguro, você só terá que pagar o valor que sua seguradora negociou com os prestadores como parte do contrato de rede.

Embora seu provedor de saúde possa cobrar US$ 200 por uma visita ao consultório, se sua seguradora tiver um acordo de rede com seu provedor de saúde que determina que as consultas ao consultório sejam de US$ 120, você terá que pagar apenas US$ 120 e contará como pagamento de 100% das cobranças (o provedor de saúde terá que amortizar os outros US$ 80 como parte do contrato de rede com seu plano de seguro).

Um plano de saúde com franquia elevada qualificado pela HSA (HDHP) é um exemplo de plano que funciona assim. Com exceção de alguns cuidados preventivos, todos os encargos são pagos pelo paciente até que a franquia seja cumprida. O plano de saúde só começa a pagar pelos cuidados a partir desse momento.

Planos com isenção de franquia para alguns serviços

Nesse tipo de plano, seu seguro saúde arca com parte da conta de alguns serviços não preventivos antes mesmo de você cumprir sua franquia. Os serviços excluídos da franquia geralmente são serviços que exigem copagamentos. Independentemente de a franquia ter sido cumprida ou não, você paga apenas o copagamento por esses serviços. Seu seguro saúde paga o restante do custo do serviço.

Para serviços que exigem cosseguro em vez de copagamento, você paga o custo total do serviço até que sua franquia seja cumprida (e, novamente, “custo total” significa o valor que sua seguradora negociou com seu médico, e não o valor que o médico cobra). Após o cumprimento da franquia, você paga apenas o valor do cosseguro; seu plano de saúde paga o resto. 

Exemplos de planos como este incluem o que você pode considerar um plano de seguro saúde “típico”, com copagamentos para consultas e receitas médicas, mas uma franquia que se aplica a despesas maiores, como hospitalizações ou cirurgias.

Nesses planos, o dinheiro que você gasta em serviços para os quais a franquia foi dispensada geralmente não é creditado na sua franquia. Por exemplo, se você tiver um copagamento de $ 35 para consultar um especialista, independentemente de ter cumprido ou não a franquia, esse copagamento de $ 35 provavelmente não contará para sua franquia.

Porém, isso varia de plano de saúde para plano de saúde; leia atentamente o seu Resumo de Benefícios e Cobertura e ligue para o seu plano de saúde se não tiver certeza.

Lembre-se, graças ao Affordable Care Act, certos cuidados preventivos são 100% cobertos por todos os planos de saúde não adquiridos. Você não precisa pagar nenhuma franquia, copagamento ou cosseguro por serviços de saúde preventivos cobertos que você recebe de um provedor da rede.

Depois de atingir o valor máximo do seu próprio bolso para o ano (incluindo franquia, cosseguro e co-pagamentos), sua seguradora paga 100% de suas despesas restantes clinicamente necessárias na rede, presumindo que você continue a seguir as regras do plano de saúde em relação a autorizações e encaminhamentos prévios. (Observe que isso funciona de maneira diferente para cuidados hospitalares se você tiver o Original Medicare).

A franquia e o valor máximo do seu bolso

Além da franquia, seu plano de saúde terá um valor máximo para desembolso. (Existem algumas exceções; os planos de saúde que não são regulamentados pelo Affordable Care Act, como o seguro saúde de curto prazo, podem não ter um limite máximo de desembolso. O Medicare Original/Tradicional também não tem um limite de custos desembolsados, embora os planos Medicare Advantage tenham.)

Os principais planos de saúde médica com datas de vigência a partir de 2014 ou posteriores são obrigados a ter limites desembolsados ​​que não excedam US$ 9.450 para uma única pessoa em 2024.Esse valor é reajustado anualmente pelo governo federal; os planos de saúde podem ter limites de desembolso abaixo desse valor, mas não acima dele.

A franquia do seu plano de saúde pode ser qualquer valor que varia de $ 0 até o limite máximo permitido para despesas diretas.

Planos de saúde catastróficos têm franquias que são exatamente iguais ao limite máximo permitido para desembolsos.

Os planos de saúde com franquia elevada (HDHPs), que são especificamente regulamentados pelo IRS, têm limites desembolsados ​​mais baixos do que outros planos. Portanto, suas franquias também são limitadas pelo fato de não poderem exceder os limites superiores do próprio bolso para esses planos.

O que não conta para a franquia

Existem diversas despesas de saúde que normalmente não contam para a franquia.

Benefício não coberto

Suas despesas diretas com serviços de saúde que não sejam um benefício coberto pelo seu seguro saúde não serão creditadas na franquia do seu seguro saúde.

Por exemplo, se o seu seguro de saúde não cobre cirurgia bariátrica ou tratamentos de infertilidade ou vasectomias, o dinheiro que você paga do seu próprio bolso por esses serviços não contará para a franquia do seu seguro de saúde.

Cuidados fora da rede

O dinheiro que você pagou a um provedor fora da rede geralmente não é creditado na franquia de um plano de saúde que não cobre cuidados fora da rede. Existem exceções a esta regra, como atendimentos de emergência ou situações em que não existe um prestador na rede capaz de prestar o serviço necessário.

As regras federais exigem que as seguradoras contem o custo dos cuidados de emergência fora da rede para os requisitos regulares de partilha de custos dentro da rede do paciente (franquia e desembolso máximo) e proíbem a seguradora de impor uma partilha de custos mais elevada para estes serviços.

E desde 2022, a Lei Federal Sem Surpresas proíbe provedores fora da rede de equilibrar o faturamento quando você recebe atendimento de emergência ou quando recebe atendimento em uma instalação da rede, mas, sem saber, recebeu atendimento de um provedor fora da rede durante a visita.Como os prestadores fora da rede não negociaram um contrato com o seu plano de saúde antecipadamente, eles podem cobrar taxas mais elevadas do que os prestadores da rede. They could to try to “balance” the bill by having you pay the difference, whatever the insurance company did not. Felizmente, a Lei Sem Surpresas foi promulgada para proteger os pacientes que não tiveram escolha (uma emergência é uma emergência) ou que não foram notificados sobre cuidados fora da rede.

Os planos de saúde que cobrem cuidados fora da rede em outras circunstâncias, geralmente planos PPOs e POS, podem diferir na forma como creditam o dinheiro que você pagou por cuidados fora da rede. Você pode ter duas franquias de seguro saúde separadas, uma para cuidados dentro da rede e outra maior para cuidados fora da rede.

Neste caso, o dinheiro pago por cuidados fora da rede é creditado na franquia fora da rede, mas não conta para a franquia dentro da rede, a menos que seja uma situação de emergência.

Uma advertência: se o seu provedor fora da rede cobrar mais do que o valor habitual permitido pelo serviço que você recebeu, seu plano de saúde normalmente limitará o valor que credita em sua franquia fora da rede ao valor habitual.

Isso é feito mesmo que o provedor fora da rede possa cobrar de você o restante de suas cobranças (uma vez que eles não têm acordo de rede com sua seguradora, eles não são obrigados a amortizar qualquer parte da fatura).No entanto, tal como referido acima, isto já não é permitido para cuidados de emergência ou situações em que um paciente recebe tratamento de um prestador fora da rede num hospital da rede.

Copagamentos

Os copagamentos geralmente não contam para a franquia. Se o seu plano de saúde tiver um copagamento de US$ 20 para uma consulta no consultório de cuidados primários, os US$ 20 que você pagar provavelmente não serão contabilizados para sua franquia.

No entanto, ele contará para o seu desembolso máximo em quase todos os planos (alguns planos adquiridos e adquiridos podem ter regras diferentes em termos de como funcionam seus limites máximos de desembolso).

Prêmios

Os prêmios mensais não contam para sua franquia. Na verdade, os prêmios não são creditados para nenhum tipo de repartição de custos. Os prêmios são o custo de aquisição do seguro.

Eles são o preço que você paga à seguradora por assumir parte do risco financeiro de suas possíveis despesas com saúde. Você tem que pagar o prêmio todos os meses, independentemente de precisar ou não de serviços de saúde naquele mês e de ter atingido o limite máximo de despesas correntes para o ano. Se você parar de pagar seus prêmios, seu seguro saúde expirará e você não terá mais cobertura.