O Medicare tem cobertura de ressonância magnética de mama?

A cobertura do Medicare para ressonância magnética de mama é determinada caso a caso. Embora as mamografias continuem a ser o teste de rastreio de primeira linha para o cancro da mama, uma ressonância magnética da mama pode ser recomendada para pessoas com alto risco de cancro ou que tenham resultados questionáveis ​​numa mamografia e necessitem de outros exames de imagem para examinar mais de perto o tecido mamário.

Embora a ressonância magnética da mama seja mais cara, estudos mostraram que ela pode ter maior probabilidade de detectar câncer do que outros exames.No entanto, determinados critérios devem ser cumpridos para se qualificar para a cobertura do Medicare e alguns custos podem ser da sua responsabilidade.

Como funciona a ressonância magnética da mama

A ressonância magnética (MRI) da mama usa campos magnéticos e ondas de rádio para tirar uma foto da mama. Não há raios X envolvidos.

Um corante de contraste é injetado em uma veia para fazer com que as áreas com maior fluxo sanguíneo se destaquem mais nas imagens. Isto é importante porque os tumores cancerígenos tendem a formar novos vasos sanguíneos ao seu redor que os ajudam a crescer.

Antigamente, pensava-se que a ressonância magnética das mamas deveria ser realizada no início do ciclo menstrual para pessoas na pré-menopausa. A crença era que as alterações hormonais afetavam o fluxo sanguíneo na mama, o que poderia diminuir a sensibilidade do teste.

No entanto, estudos mais recentes mostraram que não é esse o caso. A ressonância magnética das mamas pode ser realizada a qualquer momento, tornando o agendamento muito mais fácil para muitas pessoas.

Lembre-se de que qualquer pessoa com reação anterior ao corante de contraste ou que tenha doença renal subjacente deve conversar com seu médico antes de fazer o teste.

O que são sensibilidade e especificidade?
Sensibilidade e especificidade são medidas da precisão de um teste. A sensibilidade é a capacidade de um teste de identificar a presença de uma doença em alguém que realmente a tem, conhecida como taxa de verdadeiros positivos. Quanto maior a sensibilidade de um teste, maior a probabilidade de um resultado positivo significar que alguém realmente tem a doença. Por outro lado, a especificidade é a capacidade do teste de identificar corretamente a ausência de uma doença, conhecida como taxa de verdadeiro negativo. Uma especificidade mais elevada significa que é menos provável que um teste normal tenha perdido alguma coisa.

Diretrizes de avaliação de ressonância magnética de alto risco

Quando se trata de testes, a ressonância magnética pode ser recomendada para pessoas que:

• Estão em alto risco de câncer de mama
• Teve uma anormalidade suspeita em uma mamografia
• São suspeitos de ter um implante mamário rompido
• Já tem diagnóstico de câncer de mama

Para pessoas com diagnóstico de câncer de mama, imagens detalhadas podem ajudar na tomada de decisões de tratamento.

A ressonância magnética é mais sensível do que a mamografia e o ultrassom da mama quando usada para rastrear mulheres com risco de câncer de mama de 20% ou mais ao longo da vida. O National Cancer Institute (NCI) oferece uma ferramenta online simples para verificar o seu risco. É chamada de Ferramenta de Avaliação de Risco de Câncer de Mama.

A sensibilidade da ressonância magnética nesta população foi de 90%, mas apenas 37,5% para mamografias ou ultrassonografia.A ressonância magnética também superou a mamografia e o ultrassom, mesmo quando usados ​​​​em conjunto.

Abaixo estão alguns fatores que podem aumentar o risco de câncer de mama em mulheres.

Idade

O risco de câncer de mama aumenta à medida que você envelhece. De acordo com a American Cancer Society, 129 em cada 100.000 mulheres são diagnosticadas com câncer de mama todos os anos.Entre 2015 e 2019, a idade média ao diagnóstico do cancro da mama foi de 62 anos. 

Idade recomendada para rastreamento do câncer de mama
A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF) recomenda o rastreamento do câncer de mama com mamografia a cada dois anos para mulheres entre 40 e 74 anos de idade.

Exposição ao dietilestilbestrol

A drogadietilestilbestrol(DES) foi usado para tratar complicações relacionadas à gravidez de 1938 a 1971. O medicamento não é mais administrado a mulheres grávidas porque foi descoberto que aumenta a taxa de câncer e outras condições de saúde em mulheres que tomaram o medicamento e também em crianças que foram expostas ao DES durante a gravidez.

Estudos demonstraram que pessoas que tomaram DES durante a gravidez tiveram um risco 30% maior de desenvolver câncer de mama do que outras mulheres. Suas crianças do sexo feminino também apresentavam risco aumentado de:

• Câncer de mama – um risco 2% maior do que a população em geral
• Cânceres cervicais e vaginais
• Complicações na gravidez

História da Família e Genética

Certas pessoas podem ter risco aumentado de câncer de mama com base em:

• Sua genética, como os genes BRCA1 e BRCA2
• Condições genéticas, como síndrome de Li-Fraumeni, síndrome de Cowden ouBannayan-Riley-Ruvalcabasíndrome (ou um parente de primeiro grau com uma dessas síndromes)
• História familiar de câncer de mama e/ou ovário, especialmente em parentes de primeiro grau (pais, irmãos ou filhos)

As mulheres com uma mutação no gene BRCA-1 têm um risco de 72% ao longo da vida de desenvolver cancro da mama, e aquelas com a mutação no gene BRCA-2 têm um risco de 69%. Esses genes também aumentam o risco de câncer de ovário.

Descobertas médicas na mamografia

Um achado questionável em uma mamografia pode exigir uma avaliação mais aprofundada. Se um radiologista não tiver certeza sobre algo que vê em uma mamografia, ele pode recomendar outro tipo de estudo de imagem, como uma ressonância magnética de mama, para examinar mais de perto. Em alguns casos, eles podem recomendar uma biópsia (remoção de tecido para análise em laboratório).

Algumas pessoas com histórico de câncer de mama podem ter passado por uma cirurgia ou radioterapia que pode deixar cicatrizes na área. Qualquer tipo de radiação no tórax (como no linfoma de Hodgkin) pode dificultar a interpretação de uma mamografia.

A própria exposição à radiação também pode aumentar o risco de câncer na área. A ressonância magnética é a melhor ferramenta para diferenciar entre tecido cicatricial e possível câncer recorrente.

Seios densos
Quase metade das mulheres tem seios densos, conforme detectado nas mamografias. Esse tecido parece mais branco nas mamografias, tornando mais difícil para o radiologista encontrar pequenos cânceres. Embora as mulheres com tecido mamário denso apresentem maior risco de câncer de mama, a ressonância magnética da mama geralmente não é recomendada para pessoas desse grupo.
A ultrassonografia mamária tende a ser a próxima etapa preferida. Quando usado com uma mamografia, a sensibilidade chega a 96%.

História Pessoal de Câncer de Mama

Uma história pregressa de câncer de mama em uma mama, seja localizado ou em estágio avançado, aumenta o risco de desenvolver câncer de mama na outra mama.No entanto, essa estatística tem melhorado com os avanços no tratamento do câncer de mama.

Um relatório de 2021 descobriu que a incidência cumulativa de cinco anos de desenvolvimento de câncer na outra mama foi de 1% a 2% naquelas diagnosticadas com o primeiro câncer de mama de 2004 a 2016.

Raça e Etnia

O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum em mulheres de todas as raças e etnias, afetando 1 em cada 8 mulheres durante a vida. No entanto, as mulheres negras têm maior probabilidade de apresentar doença avançada no momento do diagnóstico. Historicamente, elas também tiveram uma taxa de mortalidade mais elevada do que as mulheres brancas.

As mulheres negras também representam uma percentagem mais elevada de mulheres diagnosticadas com cancro da mama triplo negativo antes dos 40 anos.Este tipo de câncer de mama é agressivo e tem opções de tratamento mais limitadas.

História Reprodutiva

Quanto mais estrogênio uma mulher foi exposta durante a vida, aumenta o risco de câncer de mama. Pessoas que tiveram menarca (primeiro ciclo menstrual) antes dos 12 anos e/ou tiveram menopausa (fim dos ciclos menstruais) após os 55 anos apresentam taxas aumentadas de câncer de mama.

Durante a gravidez, as pessoas não são expostas a tanto estrogênio porque seus ciclos menstruais são interrompidos. Por esta razão, as mulheres que nunca tiveram filhos e, portanto, tiveram mais exposição ao estrogénio tendem a ter taxas mais elevadas de cancro da mama do que as pessoas que tiveram uma gravidez a termo.

Dito isto, as pessoas que têm uma primeira gravidez a termo após os 30 anos têm uma taxa de cancro da mama mais elevada do que as mulheres que nunca engravidaram.Isto sugere que a gravidez precoce pode ser um pouco protectora contra o cancro da mama mais tarde na vida.

Fatores de risco modificáveis

Os fatores de risco descritos anteriormente estão fora do seu controle. A seguir estão os fatores de risco modificáveis ​​que você pode alterar:

• Uso de álcool: Os riscos de câncer de mama são maiores com o aumento da ingestão de álcool.A taxa mais baixa está em pessoas que não consomem bebidas alcoólicas e aumenta à medida que o consumo aumenta.
• Uso hormonal: O risco de câncer de mama aumenta temporariamente quando uma mulher toma pílulas anticoncepcionais orais (pílulas anticoncepcionais), mas esse risco desaparece cinco anos após a interrupção da medicação.Pessoas que optam por fazer reposição hormonal durante a menopausa, especificamente com estrogênio e progesterona combinados, podem ter um pequeno aumento no risco de câncer de mama.Converse com seu médico para determinar se os benefícios superam os riscos.
• Atividade física: Manter-se ativo pode ajudar a proteger contra o câncer de mama. As recomendações incluem 150 a 300 minutos de atividade aeróbica de intensidade moderada, 75 a 100 minutos de atividade aeróbica vigorosa ou uma combinação equivalente de cada intensidade a cada semana. Além disso, são recomendados exercícios de fortalecimento e treino de equilíbrio.
• Peso: Mulheres com sobrepeso ou obesidade apresentam taxas mais altas de câncer de mama após a menopausa do que aquelas sem essas condições.Controlar o peso traz benefícios à saúde que vão muito além da redução do risco de câncer.

Implantes mamários

Os implantes mamários, sejam eles de solução salina ou de silicone, não foram associados a um risco aumentado de câncer de mama.No entanto, há casos em que uma pessoa que tem implantes mamários de silicone pode se beneficiar de uma ressonância magnética das mamas. Em comparação com o ultrassom ou a mamografia, a ressonância magnética tem a maior sensibilidade e especificidade para implantes de silicone rompidos.

Diagnosticando câncer de mama
Estudos de ressonância magnética e mamografia podem detectar anormalidades no tecido mamário que podem ser causadas por câncer. Nem todas as anormalidades, entretanto, serão cancerígenas.
A única forma definitiva de diagnosticar o câncer de mama é por meio de uma biópsia (amostra de tecido mamário).

Cobertura do Medicare para ressonância magnética de mama

O Medicare não cobre ressonância magnética de mama para todos. Para se qualificar para a cobertura, certos critérios devem ser atendidos.

Elegibilidade do Beneficiário 

A ressonância magnética da mama tem uma determinação de cobertura local (LCD). Isto significa que os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) não aprovaram o teste para cobertura nacional, que é conhecido como determinação de cobertura nacional (NCD). Em vez disso, as decisões de cobertura são tomadas caso a caso.

As diretrizes do LCD de dezembro de 2023 limitam a ressonância magnética da mama aos seguintes tipos de casos:

• Um linfonodo axilar (axila) é positivo para câncer, mas a origem do câncer é desconhecida.
• O câncer de mama foi diagnosticado, mas são necessárias imagens mais detalhadas para orientar as opções de tratamento.
• Um implante mamário de silicone está rompido.
• Alguém com histórico de cirurgia de mama apresenta tecido cicatricial que pode ser difícil de diferenciar de um tumor.
• Uma investigação padrão para câncer de mama foi inconclusiva.

Outros tipos de exames de mama cobertos

Se você tiver menos de 65 anos e receber benefícios por invalidez do Seguro Social, receberá o Medicare automaticamente após receber benefícios por invalidez por 24 meses.Nesse caso, o Medicare cobre uma mamografia de base para mulheres de 35 a 39 anos e mamografias anuais para mulheres de 40 anos ou mais. Não há limite de idade.

Para ser claro, o Medicare limita especificamente o rastreio às mulheres. Indivíduos transexuais também podem ser cobertos se uma mamografia de rastreio for considerada clinicamente apropriada com base na sua biologia e se foram submetidos a procedimentos hormonais ou cirúrgicos.

As mamografias diagnósticas podem ser realizadas com mais frequência do que a cada 12 meses se o seu médico as considerar clinicamente necessárias. Esses testes podem ser solicitados para qualquer pessoa que tenha um resultado anormal na mamografia, histórico prévio de câncer de mama ou sintomas relacionados às mamas.

A ultrassonografia mamária é um teste diagnóstico e não é considerada triagem preventiva de acordo com o Medicare. Novamente, alguém pode se qualificar para a cobertura do Medicare para ultrassonografia mamária se for considerado clinicamente necessário, como nestes casos:

• Uma pessoa tem seios densos em uma mamografia.
• Uma pessoa de qualquer sexo ou gênero apresenta sintomas relacionados à mama.

Triagem vs. testes de diagnóstico
Os testes de triagem preventiva têm como objetivo detectar a doença antes que os sintomas se desenvolvam. Um teste de diagnóstico é realizado quando alguém apresenta sintomas ou no acompanhamento de resultados anormais.

Fatores de custo

A ressonância magnética da mama é um dos procedimentos de imagem mais caros para o rastreamento do câncer. Essa é uma das razões pelas quais muitos planos de saúde, incluindo o Medicare, limitam a cobertura para seu uso. 

O custo direto da ressonância magnética da mama varia de acordo com onde você mora. De acordo com o FAIR Health Consumer, um banco de dados gratuito de custos de saúde, uma ressonância magnética de ambas as mamas custa em média US$ 644 em Nova York, US$ 626 em Chicago e US$ 1.510 em Los Angeles.

Lembre-se de que essas taxas representam o custo que você pagaria sem seguro. O custo seria maior se uma biópsia fosse realizada ao mesmo tempo.

Especificações do Medicare: Partes A – D

O Medicare é um programa de seguro saúde financiado pelo governo federal para adultos com mais de 65 anos e pessoas com deficiências qualificadas, independentemente da idade. Está dividido em quatro partes:

• Parte A: Referido como seguro hospitalar, a Parte A cobre os cuidados que você recebe quando é internado no hospital ou em um hospício. A Parte A pagará pelos testes de diagnóstico realizados durante a sua internação hospitalar. Você pagará uma franquia por cada internação hospitalar, US$ 1.632 em 2024, que cobre todos os cuidados hospitalares de até 60 dias.
• Parte B: Conhecida como seguro médico, esta parte do Medicare cobre cuidados que você recebe fora do hospital ou quando está sob observação no hospital, ou seja, não é um paciente internado. A Parte B cobre seus testes de triagem. As mamografias de rastreio são gratuitas apenas para mulheres, mas quaisquer testes de diagnóstico, incluindo ressonância magnética das mamas, podem ser realizados em qualquer pessoa com necessidade médica. O Medicare cobre 80% do custo do teste (você deverá pagar 20%), presumindo que o médico e o estabelecimento que realiza o exame aceitem o Medicare.
• Parte C: A Parte C é mais comumente chamada de Medicare Advantage. Esses planos cobrem tudo o que as Partes A e B fazem, mas também podem adicionar benefícios suplementares. Ao contrário da Parte A e da Parte B (referidas como Medicare original, uma vez que foram as primeiras partes promulgadas em lei em 1965), os planos Medicare Advantage não são administrados pelo governo federal. Em vez disso, são administrados por seguradoras privadas. Embora as mamografias de rastreamento para mulheres ainda sejam gratuitas, as taxas dos exames diagnósticos serão definidas pela seguradora.
• Parte D: A Parte D oferece cobertura para medicamentos prescritos. Tal como a Parte C, é gerido por companhias de seguros privadas. Esses planos não oferecem cobertura para testes de câncer de mama, mas podem pagar medicamentos usados ​​para tratar o câncer de mama.

Economizando com Medigap
Pessoas no Medicare original (Parte A e Parte B, não Parte C) têm a opção de se inscrever em um Plano de Suplemento do Medicare, também conhecido como Medigap. Esses planos são regulamentados pelo governo federal, mas são administrados por seguradoras privadas.
Eles ajudam a pagar os custos que o Medicare deixa sobre a mesa, incluindo co-pagamentos, cosseguro e franquias (não seus prêmios). Dependendo do plano Medigap que você escolher, eles podem pagar os custos hospitalares da Parte A e 20% do cosseguro da Parte B.

O que fazer se a cobertura for negada 

Nem todos os testes serão aprovados para cobertura. O Medicare pode argumentar que uma ressonância magnética da mama não é clinicamente necessária para a sua situação. Se o seu médico achar que o teste é necessário, você poderá recorrer. Uma carta do seu médico e documentação adicional podem apoiar sua solicitação.

O processo de apelação do Medicare pode ser demorado, mas, a menos que você esteja disposto a buscar financiamento alternativo ou pagar do próprio bolso, poderá ter opções limitadas.

Você pode considerar entrar em contato com as seguintes organizações para obter assistência na localização de exames de câncer de mama acessíveis e para apresentar um pedido de recurso:

• Fundação Americana para o Câncer de Mama: Programa de Assistência ao Câncer de Mama
• Programa Nacional de Detecção Precoce do Câncer de Mama e Colo do Útero
• Fundação defensor do paciente