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O Medicare Parte B original, que cobre equipamentos médicos duráveis (DME), ajuda a cobrir alguns dos custos associados ao uso de máquinas para apneia do sono. Se você for diagnosticado com apneia obstrutiva do sono (AOS), a terapia com máquina de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é uma opção de tratamento popular.
No entanto, esta forma de terapia não cura a apnéia do sono, então você pode continuar a usar uma máquina CPAP indefinidamente. Este uso contínuo pode exigir a substituição ocasional de alguns suprimentos de CPAP, o que pode ser uma despesa recorrente.
Saiba que tipo de cobertura do Medicare paga por máquinas de CPAP, quando cobrirá máquinas e suprimentos de CPAP e quais custos você pode precisar pagar do próprio bolso.
Principais conclusões
- O Medicare Parte B pagará uma porcentagem do custo de uma máquina CPAP se você tiver apneia obstrutiva do sono, mas precisará passar por um período experimental inicial de três meses.
- Você deve usar sua máquina CPAP de forma consistente por pelo menos quatro horas a cada 24 horas; caso contrário, o Medicare poderá negar a cobertura após o período de avaliação.
- Os beneficiários que recebem cobertura de CPAP durante os primeiros três meses devem passar por uma reavaliação clínica para determinar se há necessidade médica de estender a cobertura após o período experimental.
Quando o Medicare cobrirá as máquinas CPAP?
O Medicare Parte B cobre o uso de máquinas CPAP por pacientes adultos com apneia obstrutiva do sono. O Medicare cobrirá inicialmente o custo do CPAP por até três meses se o seu diagnóstico de apnéia do sono for documentado por um estudo do sono. O Medicare cobrirá a máquina para apnéia do sono após o período experimental inicial de três meses se o seu médico – após conhecê-lo – documentar em seu prontuário médico que você atende a certas condições sobre o uso do dispositivo e que se beneficiou do CPAP durante o período experimental inicial.
Após a conclusão do período de avaliação, você deverá ser reavaliado para determinar se há necessidade médica para garantir a cobertura do Medicare da máquina CPAP além dos três meses iniciais. O Medicare não continuará a cobertura nos meses subsequentes sem esta reavaliação.
Observação
Se você não usar uma máquina CPAP de forma consistente por uma média de quatro horas a cada 24 horas, ela será considerada não compatível e o Medicare poderá negar a cobertura contínua além do período experimental inicial de três meses.
Como fazer com que o Medicare cubra uma máquina CPAP
O Medicare cobrirá uma máquina CPAP se você atender a duas condições. Você deve primeiro ser diagnosticado com apneia obstrutiva do sono e deve enviar o pedido ou prescrição do seu médico principal ao fornecedor certo para receber cobertura. Aqui estão as etapas que você precisa seguir para que isso aconteça.
Obtenha uma avaliação clínica inicial
Para que o Medicare cubra uma máquina CPAP, você deve primeiro fazer uma avaliação presencial com seu médico de atenção primária para avaliar a apneia obstrutiva do sono. Em seguida, você fará um teste de sono que seu médico usará para documentar em seu prontuário os sintomas de apnéia do sono. Se você tiver apnéia do sono, o Medicare poderá cobrir sua máquina CPAP por um período experimental inicial de três meses.
Obtenha uma segunda avaliação clínica
Se o Medicare cobrir sua máquina CPAP durante o período experimental de três meses, você deverá passar por uma segunda avaliação clínica para estabelecer a necessidade médica de cobertura contínua. Durante a avaliação presencial, seu médico deve documentar que seus sintomas de apnéia do sono melhoraram e que você aderiu à terapia CPAP consistente.
Observação
Se você falhar no período experimental inicial de 12 semanas, você estará qualificado para se requalificar para um dispositivo CPAP, fazendo uma reavaliação clínica presencial e repetindo o teste de sono em um ambiente baseado em uma instalação.
Envie um pedido ao fornecedor certo
Para obter uma máquina CPAP, seu médico de atenção primária deve assinar um pedido ou receita informando que é clinicamente necessário para ajudar no tratamento da apnéia do sono. O Medicare só cobrirá o seu equipamento médico durável (DME) se o fornecedor para o qual seu pedido for enviado estiver inscrito no Medicare.
Possuir o DME
Dependendo do DME, você pode ter a opção de alugá-lo ou comprá-lo. A maioria dos equipamentos é inicialmente alugada e o Original Medicare pagará 80% da taxa mensal de aluguel por 13 meses. Você pagará os 20% restantes. Após 13 meses, você será o proprietário da máquina.
Quanto custa uma máquina CPAP com o Medicare?
O Medicare normalmente cobre o nível mais básico de equipamento e pode não pagar por atualizações. No caso em que o Medicare não cobre atualizações ou recursos extras, você precisará assinar um Aviso Antecipado ao Beneficiário (ABN) antes de adquirir o equipamento.
O custo direto para alugar uma máquina CPAP e comprar suprimentos relacionados, como máscaras e tubos, é de 20% do valor aprovado pelo Medicare. A franquia da Parte B se aplica. Além disso, você deve usar a máquina CPAP de forma consistente por 13 meses para que o Medicare cubra os custos de aluguel. Após 13 meses, você será o proprietário total da máquina.
Os planos Medicare Advantage definem suas próprias taxas para cobertura DME. Seu plano pode exigir que você obtenha aprovação antes de fazer um pedido, fazer pedidos de fornecedores da rede ou usar marcas DME preferenciais. Seu plano pode reduzir ou negar a cobertura do DME se você não seguir essas regras.
O resultado final
As regras de cobertura dos DMEs, incluindo máquinas CPAP, são geralmente as mesmas, quer você tenha o Original Medicare ou um Plano Medicare Advantage. No entanto, o valor que você paga com o Original Medicare e um Plano Medicare Advantage pode muitas vezes ser diferente. Compare o Medicare e o Medicare Advantage para saber mais.
O Medicare também cobre medicamentos prescritos e suprimentos específicos usados com um DME, mesmo que sejam descartáveis ou possam ser usados apenas uma vez. O Medicare só cobrirá sua máquina CPAP se você a adquirir de um fornecedor aprovado pelo Medicare e possuir um número de fornecedor do Medicare.
Perguntas frequentes (FAQ)
Com que frequência posso adquirir uma nova máquina CPAP enquanto estiver no Medicare?
Depois de usar continuamente sua máquina CPAP para o aluguel aprovado de 13 meses, você será o proprietário dela. No entanto, os suprimentos de CPAP podem perder eficácia com o uso e o Medicare cobre a sua substituição. As diretrizes sugerem a substituição da máscara CPAP a cada três meses e do filtro não descartável a cada seis meses.
Como faço para que os suprimentos de CPAP sejam cobertos pelo Medicare?
O Medicare só ajudará a cobrir suprimentos e acessórios de CPAP se você os adquirir de um fornecedor contratado aprovado pelo Medicare após concluir as etapas médicas necessárias.
