O Medicare cobre a colonoscopia?

O Medicare cobre testes de colonoscopia, mas quanto você pagará depende da frequência com que o teste é realizado e se algum pólipo foi encontrado, removido e biopsiado. Estas não são as mesmas regras que se aplicam a outros planos de saúde.

As colonoscopias de rastreio são totalmente cobertas pelo Medicare, mas aplica-se uma taxa de 15% se os pólipos forem encontrados e removidos. 

As colonoscopias são um dos testes de rastreamento mais comuns para o câncer colorretal. Cerca de 15 milhões de colonoscopias são realizadas todos os anos nos Estados Unidos. O procedimento não apenas permite que o médico veja o interior do cólon, mas também permite fazer uma biópsia de quaisquer achados anormais, como pólipos do cólon, para verificar se são cancerígenos.

Cobertura do Medicare para colonoscopias

Aqui está uma visão geral de como o Medicare cobre colonoscopias:

• Uma colonoscopia de rastreamento é coberta a cada 24 meses se você tiver alto risco de câncer colorretal (veja mais abaixo).
• Caso contrário, o Medicare cobre o teste uma vez a cada 10 anos (ou quatro anos após uma sigmoidoscopia flexível anterior).
• Se você receber um resultado positivo em um teste de triagem não invasivo baseado em fezes (exames de sangue oculto nas fezes ou teste de DNA de fezes multialvo), o Medicare cobrirá uma colonoscopia de triagem de acompanhamento.
• Não há cobrança para uma colonoscopia de triagem coberta pelo Medicare, desde que o médico concorde com a tabela de taxas do Medicare e tenha sido quem solicitou o teste.
• Se um pólipo for encontrado, removido e biopsiado, você pagará 15% do valor aprovado pelo Medicare por esses serviços. Em um ambiente ambulatorial hospitalar ou centro cirúrgico ambulatorial, você também será responsável por uma taxa de cosseguro de 15%. A franquia da Parte B não se aplica, então você pagará apenas as taxas de 15%. 

Um estudo de 2022 descobriu até que as colonoscopias diminuíram o risco de câncer em 31% e o risco de morrer de câncer de cólon em 50%.

O manual de cobrança do Medicare esclarece que uma colonoscopia de triagem pode se tornar uma colonoscopia diagnóstica (devido à presença de pólipos), momento em que há custos diretos. É por isso que o cosseguro de 15% começa a valer.No entanto, não é assim que funcionam as regras para outros tipos de cobertura de saúde.

Note-se que os custos diretos do Medicare relacionados com pólipos em colonoscopias de rastreio estão a ser gradualmente eliminados devido à legislação promulgada em 2021 e serão reduzidos a zero até 2030.

É por isso que o cosseguro é atualmente de 15%, em oposição ao cosseguro normal de 20% que se aplica a outros serviços cobertos pelo Medicare Parte B. De 2027 a 2029, a taxa de cosseguro associada aos pólipos será de 10%, e então será totalmente dispensada a partir de 2030.

A maioria dos beneficiários do Original Medicare tem cobertura suplementar, seja do Medigap, Medicaid ou de um plano empregador/aposentado, que pagará parte ou todos os custos diretos do Medicare.Portanto, pode ser que você não precise pagar o cosseguro de 15%. Certifique-se de verificar com sua cobertura suplementar para ver como isso funciona.

Eliminação gradual dos custos diretos da colonoscopia
O cosseguro para a maioria dos serviços cobertos pelo Medicare Parte B é de 20%. Esse também costumava ser o caso das colonoscopias diagnósticas. A taxa foi reduzida para 15% para este procedimento, e apenas para este procedimento, em 2023. Cairá para 10% em 2027 e depois para 0% em 2030 e posteriormente. Nesse ponto, não haverá custos diretos para colonoscopias diagnósticas cobertas pelo Medicare.

Colonoscopia de triagem que se tornou diagnóstica

Imagine que você está agendado para uma colonoscopia de rastreamento. Durante o procedimento, seu médico encontra um pólipo. Eles têm uma de duas opções: fazer biópsia ou remover o pólipo ou concluir a colonoscopia sem intervenção.

Será difícil encontrar alguém que queira fazer uma segunda colonoscopia para fazer uma biópsia, quando isso poderia ter sido feito na primeira vez. Seu médico pedirá que você assine a papelada antes do exame para dar permissão para a biópsia se encontrar alguma anormalidade.

Como foi agendado como um teste de triagem, você esperaria que o teste fosse gratuito. Infelizmente, a intervenção com uma biópsia transforma a colonoscopia num procedimento de diagnóstico, ao abrigo das regras do Medicare (mas não para outros tipos de cobertura de saúde, conforme discutido abaixo). O Medicare cobrirá o teste, mas não será mais gratuito. Você pagará um cosseguro Parte B de 15%. Neste caso, entretanto, a franquia da Parte B não se aplica.

Verifique seu aviso prévio ao beneficiário
Verifique se você assinou um Aviso Antecipado de Beneficiário (ABN). Este documento deve deixar claro quanto você deverá pagar pelo estudo se sua colonoscopia de rastreamento se tornar diagnóstica. Se isso não foi abordado no ABN ou se não houve nenhum ABN assinado antes do procedimento, você não é responsável pelo pagamento. Lembre-se de que os ABNs se aplicam apenas ao Original Medicare, não aos planos Medicare Advantage.

Frequência da triagem de colonoscopia

A frequência com que o Medicare paga pelo rastreio depende do seu risco. Para pessoas consideradas de alto risco, uma colonoscopia de rastreamento pode ser realizada a cada 24 meses. Para ser claro, isto não se baseia no ano civil, mas nos meses reais. Se a sua última colonoscopia foi há 23 meses, o Medicare não a cobrirá como um teste de rastreio gratuito.

O Medicare define alto risco como tendo uma das seguintes condições:

• Uma história pessoal de pólipos adenomatosos
• Uma história pessoal de câncer colorretal
• Uma história pessoal da doença de Crohn
• Uma história pessoal de colite ulcerosa
• Um parente de primeiro grau (irmão, pai ou filho) que teve câncer colorretal ou polipose adenomatosa
• História familiar de polipose adenomatosa familiar
• História familiar de câncer colorretal hereditário sem polipose (síndrome de Lynch)

Para pessoas com risco baixo ou médio, o rastreio só é coberto a cada 120 meses, ou 48 meses se o último rastreio do cancro do cólon tiver sido feito por sigmoidoscopia flexível.

Isso não significa que o Medicare não cobrirá o teste com mais frequência. Se houver um motivo médico para uma colonoscopia, como sangue nas fezes da pessoa, uma colonoscopia diagnóstica pode ser coberta pelo Medicare a qualquer momento.

Espera-se que você pague o cosseguro da Parte B após pagar sua franquia anual. Isto ocorre porque as regras de cobertura de rastreio gratuito não se aplicam se a colonoscopia começar como um teste de diagnóstico – e não de rastreio.

Cobertura de colonoscopia em planos não Medicare

As regras são diferentes para outros planos de saúde, o que às vezes é motivo de confusão. Para planos não Medicare, funciona assim:

• Os planos de saúde não adquiridos no mercado individual ou fornecidos pelos empregadores são obrigados a cobrir integralmente o custo de uma colonoscopia de rastreio, incluindo a remoção e biópsia de quaisquer pólipos encontrados durante uma colonoscopia de rastreio. Isso foi esclarecido pelo CMS (Pergunta 5 aqui e páginas 10 e 11 aqui).
• No entanto, os planos de saúde podem aplicar a partilha normal de custos (franquia, copagamento e/ou cosseguro) às colonoscopias diagnósticas.

Para planos de saúde individuais e patrocinados pelo empregador, a colonoscopia é considerada um teste de triagem, desde que seja feita no máximo uma vez a cada dez anos, começando quando a pessoa tem 45 anos e quando não há sintomas gastrointestinais.

Se um pólipo for encontrado e removido durante uma colonoscopia de triagem, o médico quase certamente recomendará que você retorne em menos de 10 anos para acompanhamento. Essa colonoscopia de acompanhamento será considerada diagnóstica, uma vez que não estará no cronograma de triagem de 10 anos. Portanto, embora o primeiro seja gratuito, você terá que pagar a repartição de custos regular do seu plano para a próxima colonoscopia.

Além disso, colonoscopias diagnósticas são realizadas quando alguém apresenta sinais e sintomas. Isso inclui, mas não está limitado a, sangue nas fezes, mudança nos hábitos intestinais, diminuição da contagem sanguínea (com ou sem anemia) ou perda de peso não intencional.

A disposição do Medicare que cobre uma colonoscopia de rastreio gratuita (embora com cosseguro se for encontrado um pólipo) a cada dois anos para pessoas de alto risco não se aplica à cobertura no mercado individual e patrocinado pelo empregador.