Principais conclusões
- Alguns, mas não todos, programas estaduais do Medicaid cobrem medicamentos GLP-1 para controle de peso.
- Mesmo em estados que cobrem os medicamentos, pode haver certos requisitos de cobertura, como uma carta do seu médico e a participação num programa de exercícios.
Dois terços dos beneficiários do Medicaid têm obesidade ou excesso de peso, mas isso não significa necessariamente que os beneficiários do programa de seguro de baixos rendimentos financiado pelo governo tenham acesso mais amplo a novos medicamentos para controlo de peso.
Apenas 16 estados listam agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon (GLP-1), uma classe mais recente de medicamentos injetáveis usados tanto para diabetes quanto para perda de peso, em suas listas de medicamentos cobertos, de acordo com um relatório do outono de 2023 da empresa de pesquisa em saúde KFF. O relatório concentrou-se nas prescrições do Medicaid para Ozempic, Rybelsus, Wegovy e Mounjaro (este último também é um antagonista do receptor GIP). Destes medicamentos, apenas o Wegovy é tecnicamente indicado pela FDA para perda de peso; os outros são medicamentos para diabetes tipo 2 usados “off-label” para ajudar os pacientes a perder peso.
“A partir dos dados do Medicaid disponíveis publicamente, ainda não há forma de desvendar até que ponto o uso crescente destes medicamentos está relacionado com o tratamento da diabetes versus obesidade, ou uma combinação de ambos”, diz o relatório.
Embora o Medicaid seja obrigado por lei a cobrir qualquer medicamento aprovado pela Food and Drug Administration (FDA), há uma exceção para a cobertura de medicamentos para controle de peso, necessidades cosméticas (como rugas) e medicamentos para tosse e resfriado.
“Os programas estaduais do Medicaid podem cobrir os medicamentos injetáveis, mas não são obrigados a fazê-lo”, disse Liz Williams, analista sênior de políticas do Programa Medicaid e Não Segurados da KFF, à Saude Teu.
É importante ressaltar que isso é mais brando do que as regras de cobertura do Medicare, que proíbem totalmente a cobertura de medicamentos para obesidade ou perda de peso.
Há esperança de que mais estados adicionem cobertura do Medicaid para medicamentos anti-obesidade durante a atual sessão legislativa estadual, à medida que os orçamentos são discutidos, disse Kate McEvoy, diretora executiva da Associação Nacional de Diretores do Medicaid, à Saude Teu.
O site Medicaid de cada estado inclui um formulário (uma lista de medicamentos cobertos) onde você pode verificar se os medicamentos GLP-1 – ou outros medicamentos para controle de peso – são cobertos especificamente para indicações de obesidade, sobrepeso e/ou perda de peso.
Estados com cobertura podem ter regras específicas
Mesmo em estados onde a medicação anti-obesidade é coberta, os beneficiários do Medicaid podem enfrentar obstáculos na obtenção de receitas. De acordo com um relatório da empresa atuarial Milliman, as regras atuais do Medicaid na Virgínia, por exemplo, exigem que os pacientes que procuram medicamentos GLP-1 para controlo crónico do peso recebam uma carta do médico declarando que o seu peso é incapacitante e potencialmente fatal. Eles são obrigados a ter experimentado um medicamento de uma classe diferente de medicamentos e não terem se beneficiado dele nos últimos seis meses antes de obterem aprovação para usar um GLP-1.
No Michigan, a autorização do Medicare depende de uma carta do médico declarando que o medicamento faz parte de um plano de tratamento abrangente para controlo de peso, incluindo dieta e exercício.
Quando se trata de reautorizar a cobertura do Medicare GLP-1 para alguém que já toma o medicamento para controle de peso, Mississippi, Virgínia e Michigan exigem, cada um, prova de manutenção ou melhora do peso para indicar que o medicamento está funcionando.
Esses obstáculos existem porque os orçamentos estaduais do Medicaid não podem cobrir todos os que se beneficiariam com o medicamento. Embora algumas seguradoras privadas cobrem co-pagamentos mais elevados para ajudar a compensar o custo dos medicamentos, os co-pagamentos do Medicaid são limitados a não mais de 8 dólares para medicamentos que não estão na lista de medicamentos preferenciais, disse Wayne Turner, advogado sénior do Programa Nacional de Legislação Sanitária em Washington, DC, à Saude Teu.
Embora possa demorar um pouco até que todos os programas estaduais do Medicaid cubram medicamentos especificamente para perda de peso, se um GLP-1 for aprovado para outra indicação entretanto, o Medicaid teria de cobri-lo para esse uso em todos os estados – e a perda de peso poderia ser um benefício colateral. Isto aconteceu recentemente com o Wegovy, que obteve a aprovação da FDA em março para reduzir o risco de ataque cardíaco, acidente vascular cerebral e outros problemas cardiovasculares em adultos com doenças cardíacas que têm obesidade ou excesso de peso. Anteriormente, era indicado apenas para controle de peso.
Os fabricantes de GLP-1 estão investigando-os para outros usos, incluindo apnéia do sono e tratamento de dependência.Se a FDA aprovar essas indicações, o Medicaid irá cobri-las, disse Turner.
O que isso significa para você
Se você estiver segurado pelo Medicaid, verifique o formulário do seu estado para ver se os medicamentos GLP-1 estão cobertos. É importante saber que a cobertura pode mudar a cada ano. Só porque o Wegovy está coberto em 2024 não significa que o estará em 2025, especialmente se medicamentos mais baratos ou mais eficazes estiverem disponíveis.
