Table of Contents
O conceito de necessidade médica é fundamental quando se trata de compreender seu seguro e coberturas de saúde. Se você realizou um procedimento ou serviço prestado e ele não está coberto pelo seu plano, você pode descobrir que foi porque não era clinicamente necessário. O Medicare, por exemplo, possui critérios específicos para o que é considerado uma necessidade médica.
Principais conclusões
- Necessidade médica é um termo que os provedores de seguro saúde usam para descrever se um procedimento médico é essencial para sua saúde.
- O fato de sua seguradora considerar um procedimento clinicamente necessário determinará quanto do custo, se houver, ele cobrirá.
- Até certo ponto, as definições de necessidade médica variam de seguradora para seguradora e de estado para estado.
- Antes de realizar um procedimento médico, você deve confirmar o que seu seguro cobrirá e se existem alternativas menos dispendiosas.
O que é necessidade médica?
A necessidade médica pode ser definida como um procedimento, serviço ou teste médico exigido após o diagnóstico de um médico.
Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid dos EUA definem necessidade médica como “serviços ou suprimentos de cuidados de saúde necessários para diagnosticar ou tratar uma doença, lesão, condição, enfermidade ou seus sintomas e que atendam aos padrões aceitos de medicina”.
Observação
A Lei da Segurança Social estipula que “nenhum pagamento pode ser feito sob a parte A ou parte B por quaisquer despesas incorridas com itens ou serviços… que… não sejam razoáveis e necessários para o diagnóstico ou tratamento de doença ou lesão ou para melhorar o funcionamento de um membro malformado do corpo.”
Necessidade médica e seu seguro
Quando se trata de receber o pagamento por uma reivindicação de seguro saúde, você precisa ter certeza de que quaisquer serviços ou procedimentos realizados serão cobertos. Um dos segredos para ser reembolsado por despesas médicas é entender o que sua apólice considerará uma necessidade médica. Embora existam listas de alguns procedimentos ou cuidados preventivos normalmente aceitos que podem se enquadrar na categoria de necessidade médica, às vezes não é tão claro se algo atende aos critérios.
Observação
Se o seu plano de seguro de saúde não reconhecer algo como clinicamente necessário, isso afetará a sua capacidade de ser reembolsado pelas despesas médicas ou de ser coberto pelo seu plano.
Por exemplo, em em alguns casos, a cirurgia plástica pode ser considerada clinicamente necessária e pode ser coberta por um plano de saúde. No entanto, não é coberto quando é visto como um procedimento eletivo.
Identificando se algo será coberto
Antes de realizar um procedimento ou exame médico, você deve fazer o possível para entender primeiro se ele será coberto pelo seu plano de saúde. O primeiro passo é certificar-se de que o médico aprovou ou solicitou o tratamento ou exames necessários.
Além de ter uma avaliação médica, você também terá que atender a critérios adicionais. Mesmo que o seu médico tenha solicitado um teste, isso não significa que o plano de saúde o considerará clinicamente necessário.
Como verificar seus critérios de cobertura
Leia os documentos do seu seguro saúde ou ligue para a sua seguradora para perguntar que tipo de cobertura você tem para um procedimento ou teste específico. A maioria dos provedores também possui sites com procedimentos cobertos listados. Além disso, entenda que pode haver exclusões ou limitações no valor que a empresa reembolsará.
Procure limites de quantas vezes você terá cobertura para um serviço, teste ou tratamento específico. Às vezes, um plano de seguro saúde limita o número de vezes ou o valor total a pagar por um procedimento, portanto, descobrir se ele está coberto pode ser enganoso.
Alguns procedimentos poderão ter cobertura apenas parcial, enquanto outros reembolsarão todo o procedimento e aspectos relacionados. Revise essas limitações também com seu médico. Pode haver testes alternativos que se enquadrem nas suas diretrizes de cobertura. Optar pelas opções mais caras nem sempre é o melhor caminho.
Revise cuidadosamente se você precisa ir a um centro de atendimento ou hospital específico da rede para ser coberto. Às vezes, ir a um laboratório, médico, hospital ou clínica fora da sua rede de saúde irá excluí-lo da cobertura – ou limitar o valor da cobertura. Por exemplo, se você estiver em um plano Medicare Advantage, poderá ter mais opções.
Não considerado necessidade médica
Sua seguradora de saúde não permitirá que você fique no hospital por mais tempo do que o tempo de permanência aprovado pelo plano de saúde ou pelo Medicare. Além disso, ir a um hospital para receber tratamentos quando havia outros locais menos dispendiosos que poderiam ter prestado o serviço provavelmente não será permitido pela sua seguradora.
Esta configuração aprovada é a razão pela qual é importante verificar com o seu Medicare ou outros planos de saúde antes de decidir onde obter serviços ou tratamentos. Você não quer ficar sem dinheiro por ir ao lugar errado.
Às vezes, mesmo que a fisioterapia seja coberta ou considerada clinicamente necessária, haverá um limite no número de tratamentos que se enquadram na categoria clinicamente necessária. Não deixe de descobrir porque geralmente há um limite para esses tipos de serviços.
Além disso, certos medicamentos prescritos podem não ser considerados clinicamente necessários. Por exemplo, medicamentos usados para tratar fertilidade, perda ou ganho de peso, entre muitos outros.
Quem determina a necessidade?
Não há diferença na definição de “necessidade médica” com base no fato de você estar no Medicare ou no Medicaid. Porém, a lista de serviços incluídos em qualquer outro plano de saúde pode variar. Embora o governo federal crie as diretrizes em alguns níveis, o provedor do plano individual e as diretrizes estaduais locais também ditarão o que será coberto.
Você pode verificar a lista de Determinações de Cobertura Nacional (NCD) ou fazer uma pesquisa na Internet para saber mais sobre as Determinações de Cobertura Local.
Serviços preventivos cobertos
Alguns serviços preventivos podem ser cobertos como necessidades médicas. Por exemplo, a visita anual de bem-estar ou determinados testes ou procedimentos que previnem problemas de saúde ou podem identificá-los precocemente podem ser cobertos pela sua seguradora.
Perguntas frequentes (FAQ)
O que é um atestado de necessidade médica?
Um atestado de necessidade médica é um documento oficial no qual um médico recomenda um determinado dispositivo. Por exemplo, alguém com apneia obstrutiva do sono deve obter um certificado de necessidade médica para um dispositivo de pressão positiva nas vias aéreas (PAP).Porém, a partir de 2023, o governo não exigirá mais esses certificados.
Quando o Medicare considera uma ambulância uma necessidade médica?
Uma ambulância é considerada clinicamente necessária quando todos os outros métodos de transporte são inaceitáveis. Se todas as outras opções de transporte colocarem em risco a saúde do paciente, o Medicare Parte B pagará pela ambulância.O pedido de ambulância por um médico não garante necessariamente que ela esteja coberta.
