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A meningite criptocócica é uma infecção potencialmente mortal do revestimento protetor do cérebro e da medula espinhal (omeninges) causada pelo fungoCryptococcus neoformans(C. neoformans). É observada principalmente em pessoas imunocomprometidas, especialmente aquelas com vírus da imunodeficiência humana (HIV) e/ou AIDS (HIV/AIDS). Os sintomas variam de febre, náusea e rigidez do pescoço a alterações na visão, convulsões e até morte.
O diagnóstico de meningite criptocócica envolve uma punção lombar para examinar o líquido cefalorraquidiano (LCR) extraído entre os ossos da parte inferior da coluna. O tratamento envolve o uso agressivo de medicamentos antifúngicos para eliminar a infecção e aliviar os sintomas.
Este artigo explica a meningite criptocócica, quem é vulnerável à infecção e como reconhecer os sinais da doença. Também descreve como a infecção é diagnosticada, tratada e prevenida, bem como as consequências da criptococose não tratada.
Contagiosidade da meningite criptocócica e fontes de fungos
A meningite criptocócica é causada principalmente porC. neoformans.Em seu estado de levedura – quando o fungo está crescendo ativamente e produzindo botões –C. neoformansé encontrado principalmente no solo e em excrementos de pássaros (como pombos ou galinhas). Os botões, por sua vez, produzem pequenos esporos que podem ser transportados pelo ar e inalados.
Embora os esporos sejam geralmente inofensivos para pessoas com sistema imunológico normal, eles podem contornar as defesas enfraquecidas de pessoas imunocomprometidas e penetrar nos pulmões.
Sem meios para conter a infecção, o fungo pode crescer e se espalhar rapidamente, causando uma infecção pulmonar potencialmente grave chamadacriptococose pulmonar. Os sintomas incluem tosse, falta de ar, dor no peito e febre.
Se não for reconhecido e tratado,C. neoformanspode se disseminar (propagar) na corrente sanguínea e estabelecer uma infecção nas meninges, causando inflamação conhecida como meningite. Nesta fase, o risco de morte aumenta significativamente mesmo com tratamento.
Causas menos comuns
Criptococcus gattii(C. preço) é uma causa menos comum de meningite criptocócica, isolada principalmente em regiões tropicais e subtropicais do planeta. Na África Subsaariana,C. preçoé a principal causa da criptococose.
Dito isso,C. preçoinfecções foram diagnosticadas nos últimos anos na costa oeste da América do Norte, no noroeste do Pacífico e na Colúmbia Britânica. As teorias sobre como chegou lá incluem o transporte em lastros de navios contaminados, a disseminação pelo terremoto e tsunami no Alasca de 1964 e as mudanças nos padrões climáticos oceânicos globais.
Embora a taxa de infecção permaneça baixa, o aparecimento do fungo na América do Norte preocupa as autoridades de saúde pública.C. preçoé conhecido por causar doenças em pessoas com sistema imunológico intacto, não apenas em pessoas imunocomprometidas.
Casos isolados deC. preçoforam observados no extremo sul da Califórnia, principalmente entre pessoas com HIV/AIDS.
Quem tem maior probabilidade de adquirir meningite criptocócica?
Meningite criptocócica, seja porC. neoformansouC. preço, afeta predominantemente pessoas imunocomprometidas. Por causa disso, é comumente chamada de infecção oportunista, ou seja, aquela que só causa doenças quando as defesas do corpo estão baixas.
Durante o auge da crise da SIDA nas décadas de 1980 e 1990, a meningite criptocócica foi uma das principais causas de morte entre as pessoas que vivem com o VIH, não só nos Estados Unidos mas em todo o mundo.
Com a introdução de uma terapia antirretroviral eficaz em meados da década de 1990 (que atua suprimindo o VIH e restaurando a função imunitária), a taxa de infeções criptocócicas e de mortes despencou.
Mesmo assim, cerca de 152.000 casos de meningite criptocócica são diagnosticados em pessoas com VIH todos os anos, principalmente na África Subsariana, resultando em cerca de 112.000 mortes anualmente.
No total, cerca de 90% das infecções criptocócicas ocorrem em pessoas com VIH, normalmente aquelas que não são tratadas e são diagnosticadas com SIDA (a fase mais avançada da infecção pelo VIH).
Outras pessoas com sistema imunológico gravemente enfraquecido também correm risco de meningite criptocócica, incluindo:
- Receptores de transplante de órgãos
- Pessoas com câncer
- Pessoas com cirrose hepática avançada
- Pessoas com diabetes tipo 2 não controlada
- Pessoas com doença renal em estágio terminal
- Pessoas com certas doenças autoimunes
Primeiros sintomas de meningite criptocócica
Embora a meningite criptocócica seja frequentemente precedida por criptococose pulmonar, entre 25% e 55% das infecções pulmonares criptocócicas são totalmente assintomáticas, o que significa que não há sinais ou sintomas.
Naqueles que desenvolvem sintomas, a infecção geralmente é subaguda. Isto significa que os sintomas são menos profundos e, portanto, mais facilmente descartados ou ignorados.
Por esta razão, muitas pessoas com VIH só ficarão doentes quandoC. neoformansse disseminou e causa meningite ou meningoencefalite (inflamação das meninges e do cérebro).
A maioria dos casos começa de forma relativamente leve, geralmente cerca de duas semanas após o estabelecimento da infecção, causando sintomas generalizados e inespecíficos (aqueles que podem ser atribuídos a uma série de condições), como:
- Febre baixa
- Dor de cabeça
- Mal-estar (uma sensação geral de mal-estar)
Esses sintomas podem se desenvolver ao longo de muitas semanas antes do aparecimento dos chamados sinais clássicos de meningite.
Outros sintomas ao longo da infecção
Os sinais clássicos de meningite criptocócica desenvolvem-se entre um quarto e um terço das pessoas com criptococose. As pessoas com maior probabilidade de experimentar isso são aquelas com sistema imunológico gravemente reprimido. Naqueles com HIV, isso é definido como tendo uma contagem de linfócitos CD4 (uma medição de um tipo de glóbulo branco) inferior a 100.
Os sinais e sintomas clássicos da meningite criptocócica incluem:
- Febre
- Dor de cabeça intensa e persistente
- Fotofobia (sensibilidade à luz)
- Rigidez do pescoço
- Náuseas e vômitos
- Um estado mental alterado (confusão)
Se ocorrer meningoencefalite, a pessoa também pode sentir letargia (cansaço), alterações de personalidade, perda de memória, alucinações e redução da consciência devido ao aumento da pressão dentro do cérebro.
Por ser uma infecção disseminada, podem ocorrer sintomas adicionais se outros sistemas orgânicos forem afetados. A pele e os pulmões são mais comumente afetados, causando úlceras na pele ou erupções cutâneas semelhantes a varíolaou problemas respiratórios, como dificuldade respiratória aguda.
Como obter um diagnóstico de meningite
Rigidez de pescoço e fotofobia são os dois sinais reveladores de meningite que levam muitas pessoas a buscar o diagnóstico. Dado que a meningite criptocócica pode por vezes ser o primeiro sintoma do VIH,o processo de diagnóstico pode levar algum tempo.
Se houver suspeita de meningite, o médico obterá uma amostra de líquido cefalorraquidiano (LCR) por meio de uma punção lombar (também conhecida como punção lombar).
Uma punção lombar geralmente é feita colocando você de lado em posição fetal (com os joelhos puxados contra o peito). Depois de aplicar uma injeção de anestésico local, uma agulha é inserida entre os ossos da parte inferior da coluna lombar para extrair uma pequena amostra de LCR.
A amostra é então enviada ao laboratório para verificar se há sinais deC. neoformansusando os seguintes testes:
- Histologia: Um exame microscópico do LCR usando corantes especiais para procurar células de levedura
- Reação em cadeia da polimerase (PCR): Um teste que pode detectar a assinatura genética deC. neoformansouC. preço
- Antígeno criptocócico (CrAg): Um teste que pode detectar uma proteína na superfície das células de levedura específica paraC. neoformansouC. preço
- Cultura fúngica: um teste padrão ouro usado para “cultivar” o fungo em laboratório
Se o estado serológico da pessoa for desconhecido, também será solicitado um teste de VIH.
Tratamento da meningite criptocócica e tempo de infecção
Se você tiver meningite criptocócica, a infecção não desaparecerá por si só. Você precisará de tratamento imediato e urgente com uma combinação de medicamentos antifúngicos com forte ação contraC. neoformanseC. preço.
Como a meningite criptocócica é uma condição médica de alto risco, o tratamento envolverá internação em um hospital seguido de tratamento ambulatorial em casa. O tratamento primário levará vários meses para ser concluído.
O tratamento da meningite criptocócica consiste em três fases: fases de indução, consolidação e manutenção.
No hospital
Ofase de induçãoenvolve uma combinação de medicamentos antifúngicos tomados uma a quatro vezes ao dia durante pelo menos duas semanas. Alguns dos medicamentos são administrados por via intravenosa (na veia), enquanto outros são administrados por via oral (pela boca). O tratamento é feito em um hospital.
De acordo com as diretrizes da Infectious Diseases Society of America (IDSA) e da Organização Mundial da Saúde (OMS), as terapias medicamentosas recomendadas para a fase de indução incluem:
- Anfotericina B administrada por via intravenosa uma vez ao dia, com flucitosina administrada por via oral quatro vezes ao dia (opção preferida)
- Anfotericina B administrada por via intravenosa uma vez ao dia, com fluconazol administrado por via oral uma vez ao dia (opção alternativa)
Após a conclusão da fase de indução, a maioria das pessoas pode voltar para casa para continuar o tratamento.
Em casa
Ofase de consolidaçãocomeça imediatamente após sua alta do hospital. A IDSA e a OMS recomendam o seguinte tratamento:
- Fluconazol 800 miligramas (mg) tomado uma vez ao dia durante pelo menos oito semanas
Após duas semanas da fase de consolidação, é realizada outra punção lombar. Se não houver evidência de fungos no LCR, a dose de fluconazol pode ser reduzida para 400 mg uma vez ao dia durante o restante desta fase.
Após duas a quatro semanas, a terapia antirretroviral será iniciada se você tiver HIV ou tiver teste positivo para HIV. Esses medicamentos, normalmente tomados uma vez ao dia por via oral, mantêm o vírus suprimido e permitem que o sistema imunológico se reconstrua gradualmente.
Se for encontrado fungo, o fluconazol continuará a ser tomado na dose prescrita até que a esterilização (eliminação completa do fungo) seja alcançada. Isto pode demorar muito mais do que oito semanas.
Terapia de manutenção contínua
Uma vez alcançada a esterilização, ofase de manutençãocomeça. Isto envolve tomar uma dose diária de fluconazol para evitar que você contraiaC. neoformansou qualquer outra infecção fúngica oportunista.
A IDSA e a OMS recomendam o seguinte:
- Fluconazol 200 mg por via oral uma vez ao dia
Esta estratégia, também conhecida como terapia profilática, ajuda a prevenir infecções fúngicas oportunistas até que o sistema imunológico esteja forte o suficiente para se defender.
A terapia de manutenção com doses baixas diárias de fluconazol continuaria até que o sistema imunológico alcançasse uma “zona segura” (normalmente uma contagem de CD4 superior a 100) e um teste de carga viral mostrasse que os níveis de HIV são indetectáveis no sangue por pelo menos três meses.
Uma vez atingidos esses objetivos, a terapia de manutenção pode ser interrompida. No entanto, algumas pessoas podem necessitar de tratamento contínuo e até permanente com fluconazol se o seu sistema imunitário não puder ser restaurado de forma adequada.
A criptococose pode ser curada?
Com tratamento adequado, a meningite criptocócica pode ser curada. Por outro lado, o VIH não pode ser curado, mas com tratamento adequado, pode viver uma vida longa e saudável e evitar a criptococose e outras infecções oportunistas graves.
Complicações secundárias da meningite criptocócica
A meningite criptocócica raramente ocorre na ausência de um colapso grave do sistema imunológico. Sem meios para impedir a propagação da doença, a meningite por criptococo é invariavelmente fatal se não for tratada.
Independentemente do seu estado imunológico, a meningite criptocócica pode causar infartos cerebrais (obstrução do fluxo sanguíneo para o cérebro) e danos cerebrais permanentes se não for tratada adequadamente.
Isso pode levar a complicações irreversíveis e potencialmente devastadoras como:
- Perda auditiva e surdez
- Epilepsia
- Perda de visão ou cegueira
- Fraqueza dos membros e perda de mobilidade
- Perda de memória
- Dificuldade com fala, linguagem ou comunicação
- Incontinência
Qual é o risco de morte?
Mesmo com tratamento, a meningite criptocócica apresenta um alto risco de morte. De acordo com um estudo de 2019 publicado no Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, cerca de 26% das pessoas com VIH que contraem meningite criptocócica morrerão como resultado da infecção. Do lado positivo, isto é muito melhor do que o que foi observado nos primeiros dias da terapia do VIH, quando 66% das pessoas co-infectadas (infectadas por mais de um agente patogénico) morreram.
IRIS e riscos do atraso na terapia do HIV
Em pessoas com meningite criptocócica que atrasam o tratamento do VIH, a terapia antirretroviral pode por vezes causar danos ao desencadear uma doença grave conhecida como síndrome inflamatória de reativação imunitária, ou IRIS.
A IRIS ocorre em pessoas com contagens de CD4 muito baixas que iniciam subitamente a terapia antirretroviral. Livre do fardo do VIH, o sistema imunitário pode, por vezes, reagir de forma exagerada a um organismo comoC. neoformanse lançar um ataque inflamatório potencialmente mortal em todo o corpo.
Estudos sugerem que 1 em cada 4 pessoas co-infectadas pelo VIH com meningite criptocócica apresentará IRIS no prazo de quatro meses após o início da terapêutica para o VIH. Destes, 1 em cada 10 morrerá em consequência de insuficiência respiratória e danos no sistema nervoso central.
Para reduzir o risco, os especialistas em saúde recomendam iniciar a terapia antirretroviral quatro a seis semanas após a terapia antifúngica. É menos provável que seu sistema imunológico reaja exageradamente se houver menos fungos no sangue.
Como reduzir o risco de infecção
Como 9 em cada 10 casos de meningite criptocócica envolvem HIV, a primeira e mais eficaz forma de evitar a criptococose é iniciar a terapia antirretroviral se o teste for positivo para o vírus. Quanto mais cedo você iniciar a terapia, menor será o risco desta e de outras infecções oportunistas.
Ao iniciar os anti-retrovirais precocemente, quando o seu sistema imunitário está intacto, as suas hipóteses de viver uma esperança de vida normal a quase normal são boas.Mesmo que comece tarde, a terapia anti-retroviral pode reforçar as suas defesas imunitárias e reduzir significativamente o risco de infecções oportunistas.
Outras coisas que você pode fazer para ajudar a reduzir o risco de criptococose até que o sistema imunológico seja restaurado incluem:
- Evite trabalhar no solo onde as células de levedura possam prosperar.
- Evite granjas de galinhas ou áreas onde haja muitos pombos ou excrementos de pássaros.
- Use uma máscara facial quando estiver ao ar livre e evite reuniões públicas se o seu sistema imunológico estiver gravemente comprometido.
Nenhuma vacina ou precaução específica pode prevenirCriptococoexposição em áreas onde o fungo está no meio ambiente. Como tal, é mais importante conhecer os sinais da meningite criptocócica e procurar tratamento caso apareçam sintomas.
Se você não sabe seu status de HIV, não há melhor momento do que agora para fazer o teste. A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF) recomenda atualmente o teste único de HIV para todas as pessoas de 15 a 65 anos como parte de uma consulta médica padrão.
Resumo
A meningite criptocócica é uma infecção potencialmente fatal do revestimento do cérebro e da medula espinhal pelo fungoCryptococcus neoformanse, menos comumente,Cryptococcus gattii.É observada predominantemente em pessoas com HIV avançado não tratado, mas pode afetar outras pessoas com sistema imunológico gravemente enfraquecido.
O diagnóstico de meningite criptocócica envolve uma punção lombar (punção lombar) para verificar a presença do fungo no fluido espinhal. O tratamento envolve o uso agressivo de antifúngicos, administrados primeiro no hospital e depois em casa. Se o VIH estiver envolvido, a terapia anti-retroviral também será iniciada.
