Insuficiência hepática: danos agudos e crônicos

A insuficiência hepática é uma condição potencialmente fatal, na qual o fígado não é mais capaz de atender às necessidades do corpo. A insuficiência hepática se desenvolve em estágios, causando sinais iniciais, como náuseas e vômitos, antes de progredir para sintomas mais graves, como ascite (acúmulo de líquido na barriga) e icterícia (amarelecimento da pele e dos olhos).

As duas formas de insuficiência hepática sãoinsuficiência hepática aguda, em que os sintomas se desenvolvem rapidamente, geralmente em pessoas sem doença hepática preexistente, einsuficiência hepática crônica, em que os sintomas se desenvolvem gradualmente como resultado da cirrose.O transplante de fígado é frequentemente necessário para sobreviver.

Este artigo analisa as causas e os sintomas da insuficiência hepática aguda e crônica, incluindo como as condições são diagnosticadas e tratadas.

Insuficiência hepática aguda vs. crônica 

A insuficiência hepática, também conhecida como insuficiência hepática, ocorre quando o fígado não é mais capaz de realizar funções corporais vitais, incluindo:

• Filtrar toxinas, subprodutos, bactérias e outras substâncias nocivas do sangue
• Produzindo bile, um fluido digestivo que o corpo precisa para quebrar a gordura
• Processar, armazenar e secretar glicose (açúcar no sangue) conforme o corpo necessita
• Criando fatores de coagulação que o corpo precisa para coagular o sangue
• Regulando a produção de trombopoietina, que estimula a produção de plaquetas

Quando estas e outras funções cessam, o efeito acumulativo pode ser fatal, fazendo com que outros órgãos (como o pâncreas e os rins) também se desliguem gradualmente.Isso pode acontecer tanto com insuficiência hepática aguda quanto com insuficiência hepática crônica.

Embora a insuficiência hepática aguda e crónica estejam ambas associadas a uma elevada taxa de mortalidade (morte), as causas da falência de órgãos são muito diferentes.

Insuficiência Hepática Aguda

A insuficiência hepática aguda (FHA) é uma doença rara. Existem apenas 2.000 a 3.000 casos relatados nos Estados Unidos a cada ano. Geralmente afeta pessoas sem doença hepática prévia, causando a rápida perda da função hepática em dias ou semanas. Em alguns casos, a ALF pode ser fatal em poucas horas se não for tratada.

A velocidade com que a ALF progride pode variar.FLA hiperagudaé quando os sintomas se desenvolvem em menos de 10 dias, ALF fulminante é quando os sintomas aparecem dentro de 10 a 30 dias, einsuficiência hepática subaguda é o início dos sintomas dentro de cinco a 24 semanas.

As causas da ALF são muitas, mas em última análise envolvem um agente, uma infecção ou uma doença que fere gravemente o fígado ou as estruturas que servem ao fígado.

Os exemplos incluem:

• Envenenamento por Tylenol (acetaminofeno): Esta é a causa mais comum de ALF. A falha pode ocorrer após uma dose muito grande ou quando o medicamento é usado em excesso durante vários dias.
• Hepatite A, B e E: Essas três formas de hepatite viral podem causar inflamação hepática grave o suficiente durante a infecção inicial para causar insuficiência hepática.
• Medicamentos prescritos: Certoshepatotóxicomedicamentos (ou seja, aqueles tóxicos para o fígado) podem causar IHA se usados ​​em excesso. Isso inclui quimioterapia, medicamentos anticonvulsivantes (ASMs) e antibióticos (medicamentos antibacterianos) como a flucloxacilina.
• Substâncias tóxicas: Muitos medicamentos fitoterápicos, como kava, solidéu e éfedra, são conhecidos por serem venenos para o fígado. assim como a droga recreativa ecstasy e o cogumelo selvagem,Amanita faloides.
• Hepatite autoimune: Esta é uma doença na qual o sistema imunológico ataca e ataca as células saudáveis ​​do fígado. Episódios graves podem levar à ALF.
• Pré-eclâmpsia: Esta é uma complicação da gravidez caracterizada por pressão arterial perigosamente elevada. Casos graves podem causar ruptura do fígado, levando à ALF.
• Choque: ocorre quando uma queda acentuada na pressão arterial priva os órgãos do oxigênio de que precisam para sobreviver. Quando o fígado está envolvido, pode causar hepatite isquêmica (também conhecida como fígado em choque).
• Síndrome de Budd-Chiari: Esta é uma doença rara que causa bloqueios nas veias do fígado, levando à deterioração da função hepática.
• Doença de Wilson: Esta é uma doença hereditária que causa o acúmulo de cobre no fígado e em outros órgãos. Com o tempo, o acúmulo pode causar o desligamento do fígado.
• Câncer: O linfoma, um tipo de câncer no sangue, pode causar hepatomegalia (fígado aumentado) e IHA em casos raros. O câncer de fígado metastático (causado quando o câncer se espalha para o fígado) pode causar o mesmo.

Insuficiência Hepática Crônica

A insuficiência hepática crônica (ICF) é o estágio final da doença hepática crônica (CLD). É causada por cirrose, a perda gradual da função hepática devido à cicatrização progressiva do fígado.

Se o seu fígado ainda estiver funcional, diz-se que você temcirrose compensada. Mas se o dano progredir até onde o fígado não funciona mais, diz-se que você temcirrose descompensada. A cirrose descompensada, por sua vez, pode levar à insuficiência hepática e à morte.

Existem várias causas principais de cirrose:

• Doença hepática alcoólica: é uma lesão hepática que ocorre quando o uso excessivo de álcool causa o acúmulo de gordura no fígado, o que, com o tempo, leva ao inchaço e fibrose do fígado (cicatrizes).
• Hepatite B e C crônica: ocorre quando a hepatite B ou a hepatite C não desaparecem espontaneamente, mas persistem, causando danos crescentes ao fígado.
• Esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (MASH): anteriormente conhecida como esteato-hepatite não alcoólica (NASH), é o acúmulo de gordura no fígado devido a condições como obesidade e diabetes.

A CLF é muito mais comum do que a ALF, com cerca de 4,5 milhões de pessoas nos Estados Unidos vivendo atualmente com a doença.Destes, cerca de 50.000 morrem de cirrose todos os anos.

Insuficiência hepática aguda sobre crônica
A insuficiência hepática aguda sobre crônica (ACLF) ocorre quando uma pessoa com doença hepática crônica sofre um evento agudo – como lesão relacionada ao álcool, lesão induzida por drogas ou infecção hepática – que causa a perda abrupta da função hepática. Embora a ACLF seja frequentemente reversível, geralmente é um sinal de progressão grave da doença. Em pessoas com cirrose, está associada a uma taxa de mortalidade em 28 dias de 15%.

Estágios e progressão da insuficiência hepática

A insuficiência hepática progride em etapas. Na insuficiência hepática aguda, o início dos sintomas é geralmente rápido e grave. Na insuficiência hepática crónica, os sintomas podem passar despercebidos nas fases iniciais e só se tornam aparentes quando ocorre a descompensação.

Embora a taxa de progressão possa variar, a insuficiência hepática aguda e crônica se desenvolve em quatro estágios característicos, conhecidos como estágios de latência, prodrômico e sintomático.

Estágio de Latência

A latência refere-se ao período em que uma doença é assintomática (sem sintomas), mas pode ser detectada com testes diagnósticos.

A duração da latência pode variar da seguinte forma:

• Com ALF, o período de latência pode durar de alguns dias a vários meses, mas raramente ultrapassa seis meses.
• Com a FLC, o período de latência antes da cirrose descompensada pode ser tão curto quanto seis meses ou durar muitos anos.

Estágio Prodrômico

Pródromo refere-se a sintomas iniciais inespecíficos, generalizados ou vagos que se desenvolvem antes que os sintomas característicos de uma doença se tornem aparentes. Muitos destes sintomas sãosubclínico,o que significa que eles não são facilmente observáveis.

Na insuficiência hepática, os primeiros sintomas prodrômicos podem incluir:

• Fadiga
• Fraqueza
• Náusea
• Perda de apetite
• Dor nas articulações
• Mal-estar (uma sensação geral de mal-estar)
• Desconforto ou pressão na parte superior direita do abdômen

Esses sintomas podem ser facilmente confundidos com outras causas, incluindo dispepsia (dor de estômago) e gastroenterite (gripe estomacal).

Estágio Sintomático

Os sintomas de insuficiência hepática são inicialmente devidos ao acúmulo de resíduos como a bilirrubina na corrente sanguínea e ao esgotamento da bile e dos fatores de coagulação do fígado.

Com o tempo, outros órgãos (como rins, intestinos e cérebro) podem começar a funcionar mal, levando ao agravamento progressivo dos sintomas.

Os sintomas notáveis ​​incluem:

• Urina escura
• Banqueta cor de argila
• Vômito
• Prurido (coceira)
• Dor abdominal intensa no canto superior direito
• Icterícia (amarelecimento da pele e dos olhos)
• Edema periférico (inchaço dos pés e tornozelos devido à sobrecarga de líquidos)
• Ascite (barriga distendida devido ao acúmulo de líquido)

Complicações da insuficiência hepática

A insuficiência hepática expõe o corpo a toxinas e altera a circulação sanguínea por todo o corpo, colocando pressão indevida em órgãos como cérebro, rins, intestinos e pulmões.

Isso pode levar a complicações potencialmente graves como:

• Hemorragia por varizes: sangramento no trato digestivo causado pelo aumento da pressão arterial
• Anemia: queda no número de glóbulos vermelhos causada por sangramento no trato digestivo
• Insuficiência renal aguda: causada pelo aumento da pressão arterial exercida sobre os rins
• Síndrome hepatopulmonar: Problemas respiratórios causados ​​por pressão alta nos pulmões

Encefalopatia Hepática

Uma das complicações mais temidas da insuficiência hepática é a encefalopatia hepática. Isso ocorre quando resíduos como a amônia causam inchaço do cérebro (edema cerebral) e uma cascata de sintomas neurológicos e psiquiátricos, como:

• Confusão mental
• Esquecimento
• Mudanças de humor
• Mudanças de comportamento
• Desorientação
• Perda de habilidades motoras finas, como escrever
• Fala arrastada
• Tremores ou espasmos
• Delírio
• Perda de consciência
• Coma

Em pessoas com insuficiência hepática aguda ou crônica, o edema cerebral está associado a um alto risco de morte e a uma maior probabilidade de transplante de fígado.

Como você sabe que seu fígado está falhando?

Se houver suspeita de insuficiência hepática, seu médico começará revisando seu histórico médico. Eles vão querer saber quais medicamentos você pode tomar, quanto álcool você bebe e seu histórico pessoal e familiar de doença hepática, entre outras coisas.

Um exame físico também será realizado para procurar sinais de insuficiência hepática, como dor abdominal no canto superior direito, hematomas fáceis, amarelecimento dos olhos ou da pele ou um “hálito frutado” característico causado pelo acúmulo de amônia (conhecido como fetor hepaticus).

Com base nas descobertas iniciais, seu médico pode solicitar exames e procedimentos como:

• Hemograma completo (CBC): Esta é uma bateria de exames de sangue que pode detectar desequilíbrios nos glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas, comumente observados na insuficiência hepática.
• Testes de função hepática (LFTs): Esta é outra bateria de exames de sangue que detectam lesão ou inflamação hepática com base no aumento das enzimas hepáticas.
• Tempo de protrombina (TP): Este é um exame de sangue que pode detectar problemas de coagulação sanguínea com base no tempo de coagulação de uma amostra de sangue.
• Sorologia para hepatite viral: Este é um painel de exames de sangue que rastreiam hepatite A, B e C.
• Imagem abdominal: Isso inclui uma ultrassonografia abdominal ou tomografia computadorizada (TC) para verificar se há hepatomegalia, sangramento por varizes ou artéria ou veia hepática bloqueada.
• Imagens cerebrais; Isso inclui uma ressonância magnética (MRI) ou tomografia computadorizada para verificar se há sinais de inchaço ou sangramento cerebral.
• Biópsia hepática: envolve a extração de tecidos hepáticos para verificar sinais de linfoma, doença de Wilson, hepatite autoimune ou câncer.

Tratamento da insuficiência hepática

Pessoas com insuficiência hepática são normalmente tratadas na unidade de terapia intensiva (UTI) de um hospital, de preferência um hospital especializado em transplantes de fígado, caso a condição se torne grave.

Durante a hospitalização, fluidos e medicamentos intravenosos (IV) são administrados para evitar complicações como dificuldade respiratória, hipoglicemia (baixo nível de açúcar no sangue), convulsões, infecções ou insuficiência renal.

Uma vez estabilizado, tratamentos específicos são prescritos com base na causa conhecida ou suspeita. Os exemplos incluem:

• Overdose de Tylenol: Tratado com um antídoto chamado N-acetilcisteína (NAC)
• Hepatite viral aguda: Geralmente tratado com um curso de sete dias do medicamento antiviral Zovirax (aciclovir)
• Hepatite autoimune: Geralmente tratado com o medicamento imunossupressor chamado Imuran (azatioprina)
• Pré-eclâmpsia: Tratado com medicamentos anti-hipertensivos para baixar a pressão arterial 
• Síndrome de Budd-Chiari: Tratado com anticoagulantes (anticoagulantes) e shunts intra-hepáticos para abrir vasos sanguíneos bloqueados
• Síndrome de Wilson: Geralmente tratado com troca plasmática terapêutica para reduzir os níveis de cobre no sangue

Transplante de Fígado

Com o tratamento adequado da IHA, o transplante de fígado pode não ser necessário.O mesmo não se aplica à cirrose descompensada, na qual é necessário um transplante de fígado quando as complicações já não podem ser controladas.

Como nem sempre um doador de fígado está disponível, serão necessários esforços para controlar a doença até que um seja encontrado. Isso pode envolver:

• Diuréticos intravenosos e uma dieta com restrição de sal para reduzir a sobrecarga de líquidos
• Antibióticos, considerados a base do tratamento da encefalopatia hepática aguda
• Um medicamento chamado Terlivaz (terlipressina) para ajudar a reduzir a pressão arterial e o risco de insuficiência renal
• Um gotejamento intravenoso de solução salina hipotônica para aliviar a pressão no cérebro

Um transplante de fígado pode ser necessário para casos graves de IHA, principalmente se houver edema cerebral. Dado que o edema cerebral é a principal causa de morte em pessoas com IHA, qualquer pessoa com encefalopatia hepática grave deve ser considerada candidata a um transplante de fígado.

Taxas de sobrevivência e mortalidade
Tanto o fracasso de vida agudo como o crónico acarretam um elevado risco de morte. A taxa de sobrevivência hospitalar de pessoas com IHA está entre 35% e 48% sem transplante de fígado e 80% a 86% com transplante de fígado. Na ausência de um transplante, a sobrevivência média para pessoas com cirrose descompensada é de dois anos.

Vivendo com insuficiência hepática

A insuficiência hepática é uma condição potencialmente devastadora, mas com o tratamento adequado, as pessoas podem sobreviver – e até prosperar – durante muitos anos.

Isto é especialmente verdadeiro com ALF. Devido aos avanços no diagnóstico e tratamento precoces, entre 25% e 45% das pessoas que apresentam IHA não precisam de transplante de fígado. Algumas pessoas podem até experimentar uma reversão completa, dada a capacidade do fígado de se regenerar.

Mesmo assim, alguns indivíduos acabarão por precisar de um transplante se ocorrerem danos significativos. Para retardar isso, são recomendadas as seguintes etapas para preservar a função hepática:

• Evite álcool (e procure tratamento para álcool se não conseguir parar).
• Mantenha um peso saudável.
• Evite Tylenol ou outras substâncias tóxicas para o fígado.
• Tome a vacina Twinrix para prevenir a hepatite A e a hepatite B.
• Procure tratamento curativo para hepatite C.
• Pare de fumar, que causa estreitamento e endurecimento dos vasos sanguíneos.
• Faça exercícios cardiovasculares regularmente para ajudar a reduzir a pressão arterial.
• Faça uma dieta saudável para o coração e com baixo teor de gordura.

Os mesmos esforços são recomendados mesmo que as chances de um transplante futuro sejam baixas.

Depois de um transplante

Se você fizesse um transplante de fígado, seriam tomadas medidas adicionais para reduzir o risco de infecção e rejeição de órgãos. Você seria aconselhado a:

• Tome seus medicamentos imunossupressores conforme prescrito.
• Fique longe de pessoas que estão doentes.
• Mantenha-se atualizado com todas as vacinas recomendadas.
• Evite alimentos crus e mal cozidos, incluindo leite não pasteurizado.
• Proteja-se da exposição ao solo usando meias, sapatos e luvas.
• Evite animais de estimação como roedores, répteis e pássaros.
• Use repelentes e outras proteções contra carrapatos e mosquitos.