Hiperalgesia: sintoma causado por fibromialgia e terapia com opioides

A hiperalgesia induzida por opióides foi frequentemente observada em pacientes que tomavam altas doses de opióides. Os sintomas de hiperalgesia induzida por opióides foram considerados mais comuns na terapia com opióides de longo prazo. Estudos e experiências recentes indicaram que a hiperalgesia também é observada emfibromialgiae terapia com opioides de curto prazo.

Fatos sobre hiperalgesia

• A hiperalgesia também é reconhecida como “Dor por uso excessivo de medicamentos”.
• A hiperalgesia causada por medicamentos opioides é geralmente observada quando uma condição médica comodor de cabeça crônicaou a dor é tratada com altas doses de opioides.1,2
• Evidências recentes apontam para o fato de que o uso crônico de opioides é o único responsável pela ativação do receptor IV da dor nas células gliais,1o que leva os receptores da dor a entrarem em um estado inflamatório, resultando na amplificação do impulso da dor, resultando em hiperalgesia.
• Foi comprovado que os opioides causam hiperalgesia crônica após tratamento crônico com opioides.
• Hiperalgesia aguda é observada durante o manejo da dor pós-operatória com opioides em pacientes após cirurgia realizada sob anestesia geral.3, 4
• Causas da fibromialgiador neuropática crônica, o que resulta em aumento da sensibilidade à dor conhecida como hiperalgesia.

Hiperalgesia induzida por opióides

• Pesquisas e estudos anteriores concentraram-se principalmente nos efeitos colaterais da terapia com opioides em altas doses a longo prazo.
• Hiperalgesia induzida por opioides ou HIO também é observada após terapia com opioides de curto prazo durante o período de recuperação pós-operatória quando tratada comopioidepara dor pós-operatória.
• A hiperalgesia induzida por opioides ou HIO é ocasionalmente diagnosticada como dor neuropática.

Hiperalgesia na fibromialgia: dor neuropática

• Se quisermos descrever a dor neuropática, isso pode ser feito tanto como hiperalgesia quanto como alodinia.
• A fibromialgia causa dor neuropática.
• A hiperalgesia é totalmente diferente da alodinia. A hiperalgesia é uma sensação intensificada de dor após estímulos dolorosos, enquanto a alodinia é uma sensação intensificada de dor induzida por estímulos não dolorosos, como a simples palpação nopele.
• A hiperalgesia induzida por opioides é diferente da hiperalgesia causada pela fibromialgia.
• A hiperalgesia causada pela fibromialgia é uma sensação significativamente aumentada de dor a estímulos nocivos e não nocivos.

Hiperalgesia e tolerância:

• Um dos principais efeitos colaterais dos opioides é a tolerância. Por tolerância entende-se o desenvolvimento de resistência aos efeitos positivos dos opiáceos, frequentemente observados em indivíduos que estiveram em tratamento crónico com opiáceos.
• O indivíduo apresenta sensação de dor contínua de mesma intensidade mesmo após tomar a medicação, o que por sua vez faz com que o indivíduo tome mais medicação para alívio.
• Da mesma forma, um indivíduo que sofre de hiperalgesia induzida por opióides também pede frequentemente medicação opióide para alívio da dor.
• A hiperalgesia induzida por opioides sugere alívio inadequado da dor após o tratamento com opioides e é indicativa de tolerância aos opioides.
• A hiperalgesia opioide é geralmente mal compreendida como aumento da tolerância aos medicamentos opioides.5
• O contraste microbiológico entre a hiperalgesia induzida por opióides e a tolerância aos opióides é encontrado ao nível dos receptores.
• Os receptores de um indivíduo com hiperalgesia induzida por opióides tornam-se hipersensíveis a estímulos nocivos e não nocivos, enquanto os receptores de indivíduos que desenvolvem tolerância aos opióides deixam de responder aos opióides.

Hiperalgesia e abstinência de opioides

• Os opioides são prescritos como analgésicos parapaciente com dor crônica.
• Poucos pacientes com dor crônica são dependentes ou viciados em opioides.
• Poucos pacientes viciados ou dependentes costumam consumir todos ou a maior parte dos opioides prescritos durante os primeiros dias após a posse dos medicamentos opioides.
• Os sintomas de abstinência de opioides são observados quando o paciente toma menos quantidades de opioides do que a quantidade prescrita ou para de tomar opioides.
• Os sintomas de abstinência mais comuns são aumento da intensidade da dor, náusea, dor abdominal e coriza.
• Durante o período de abstinência, os pacientes sentem o retorno da dor intensa caracterizada como alodinia e hiperalgesia.
• Os sintomas de abstinência são mais frequentemente observados em indivíduos que tomam altas doses de opioides.
• Os sintomas desaparecem após a ingestão de opioides.
• Os pacientes que tomam doses muito elevadas de opioides podem sofrer sintomas de abstinência quando o nível de opioides cai abaixo do nível limite.
• Pacientes que tomam altas doses terapêuticas de opioides podem sofrer sintomas frequentes de abstinência de opioides durante 24 horas e podem precisar tomar altas doses frequentes de acompanhamento para tratar e prevenir os sintomas de abstinência.
• Durante várias ocasiões, o paciente pode consumir mais comprimidos por dia do que a dosagem prescrita e, eventualmente, ficar sem comprimidos antes do final do mês. Nessa situação, o paciente apresentará sintomas de abstinência até receber a próxima receita ou poderá comprar opioide na rua.
• Paciente que apresenta sintomas de abstinência e OIH (hiperalgesia induzida por opioides) muitas vezes visita a clínica médica para reabastecimento precoce.
• Pacientes que sofrem com OIH (hiperalgesia induzida por opióides) são frequentemente diagnosticados como sofrendo de abstinência de opióides e diagnosticados como dependentes ou viciados em opióides.1

Hiperalgesia e Dependência:

• O vício é um distúrbio observado em pessoas que tomam opioides por motivos recreativos e, ocasionalmente, em pessoas que estão sendo tratadas para dores crônicas.
• Pacientes que sofrem de dor crônica intratável respondem aos opioides com alívio adequado da dor no início, mas após tratamento prolongado podem desenvolver dependência do medicamento.medicamentosou hiperalgesia.
• Pacientes com dor crônica que ficam viciados em medicamentos opioides tendem a solicitar medicamentos adicionais para a dor e muitas vezes precisam de recargas precoces de medicamentos.
• O paciente pode sugerir aumento da tolerância e resistência ao efeito analgésico dos medicamentos opióides, exigindo aumento nas dosagens.5
• Da mesma forma, a necessidade de doses aumentadas de opioides também é observada em indivíduos com hiperalgesia induzida por opioides (OIH).
• O vício e a hiperalgesia induzida por opióides são as principais causas do aumento da demanda por medicamentos opióides.
• A hiperalgesia induzida por opióides geralmente não é completamente compreendida pelos médicos.
• Também pode desenvolver-se com doses menores de opióides e num curto período de tempo.6
• A hiperalgesia induzida por opioides (OIH) também pode ser observada após a administração de opioides em um indivíduo perfeitamente saudável e em indivíduos que abusam de opioides.8
• OIH é muitas vezes mal interpretado como um vício.

Hiperalgesia em pacientes com fibromialgia:

• Pacientes com doenças crônicas como a fibromialgia sofrem ocasionalmente com hiperresponsividade do sistema nervoso central causando hiperalgesia.2
• Um dos estudos envolvendo 34 pacientes foi dividido em dois grupos de dezessete pacientes, o grupo consistia em dezessete pacientes com fibromialgia e dezessete grupos de controle normais.
• O estudo científico foi realizado por Burgmer M et al. e publicado em 2012. Cada paciente de ambos os grupos teve incisão experimental no antebraço volar direito. A hiperalgesia primária e secundária foi avaliada e registrada. Alterações na hiperalgesia foram correlacionadas à ativação cerebral (ressonância magnética funcional). Os resultados dos testes sugerem alteração da transmissão da dor no nível central (cérebro) em pacientes que sofrem de fibromialgia. Alterações semelhantes na ressonância magnética não foram observadas em pacientes normais. Esses achados foram relacionados a alterações nos mecanismos cérebro-mesencéfalo-espinhal de inibição da dor.
• A hiperalgesia é um sintoma comum em pacientes que sofrem de fibromialgia.
• O sintoma da fibromialgia muitas vezes desencadeia o diagnóstico de dependência, tolerância ou dependência de opiáceos.
• A hiperalgesia é um sintoma predominante em uma grande população de pacientes com fibromialgia que não tomam opioides para dor crônica.

Hiperalgesia após exposição de curto prazo a opioides:

• A hiperalgesia é frequentemente observada após administração intravenosatratamento com opioidespara dor pós-operatória.
• A hiperalgesia induzida por opióides (OIH) é observada na sala de recuperação após cirurgia após exposição aguda a opióides.
• O tratamento intravenoso com opióides durante a cirurgia e na sala de recuperação causa hiperalgesia aguda em poucos pacientes.9
• A hiperalgesia não identificada pode resultar no diagnóstico de alívio inadequado da dor pós-operatória.
• Os pacientes geralmente recebem grandes doses de opioides intravenosos para obter alívio adequado da dor.
• Grandes doses de opióides intravenosos podem resultar em complicações como apneia respiratória.

Hiperalgesia e Via Administrativa:

• No passado, a hiperalgesia era frequentemente diagnosticada após medicamentos opióides orais de longo prazo.
• Estudos recentes indicam que a hiperalgesia induzida por opióides (OIH) é observada após administração oral, intravenosa, epidural e intratecal de opióides.10

Prevenção da hiperalgesia:

• A hiperalgesia pode ser prevenida pela rotação de diferentes opioides em intervalos de aproximadamente seis meses.12,15
• A adição de antagonistas dos receptores NMDA, como dextrometorfano, metadona ou cetamina, com opioides também ajuda a prevenir a hiperalgese.13,15

Tratamento da hiperalgesia

Rotação de opióides

• Pacientes que apresentam sintomas de hiperalgesia são tratados com opioides rotativos.
• A mudança de opioides ajuda a prevenir a hiperalgesia.

Adição de medicação adjuvante

• A hiperalgesia pode não responder à rotação de opioides. Nesses casos, a medicação seguinte é prescrita com opioides-
  • AINEs
  • Relaxantes musculares: Baclofen, Flexeril ou Skemaxin
  • Aplicação local de cetamina
  • Neurontin ou Lyrica
  • Cymbalta

Substitua os opioides por buprenorfina

• Os opioides são descontinuados
• Buprenorfina é prescrita em vez de opioides

Trate a hiperalgesia com medicamentos não opioides

• Trate a dor da hiperalgesia com os seguintes analgésicos não opioides-
  • Analgesia Antiepiléptica – Neurontin ou Lyrica
  • Analgésicos Antidepressivos – Cymbalta e Elavil

Referências: 

1. Cefaléia por uso excessivo de medicamentos e hiperalgesia induzida por opióides: uma revisão dos mecanismos, uma hipótese neuroimune e uma nova abordagem ao tratamento.
   Johnson JL, Hutchinson MR, Williams DB, Rolan P., Cefalalgia. Janeiro de 2013;33(1):52-64. doi: 10.1177/0333102412467512.
   Disciplina de Farmacologia, Universidade de Adelaide, Austrália.
2. Mecanismos cerebrais de hiperalgesia experimental na fibromialgia.
   Burgmer M, Pfleiderer B, Maihöfner C, Gaubitz M, Wessolleck E, Heuft G, Pogatzki-Zahn E., Eur J Pain. Maio de 2012;16(5):636-47. doi: 10.1002/j.1532-2149.2011.00058.x.
   Departamento de Psicossomática e Psicoterapia, Hospital Universitário Münster, Münster, Alemanha.
3. Hiperalgesia induzida por opioides: uma revisão sistemática qualitativa.
   Angústia MS, Clark JD
   Anestesiologia 2006; 104:570-587.
4. O impacto da hiperalgesia induzida por opióides na dor pós-operatória.
   Koppert W, Schmelz M.
   Melhor Prática Res Clin Anestesiol 2007; 21:65-83.
5. Tolerância à dor e dependência de narcóticos.
   Martin JE, Inglis J., Br J Soc Clin Psychol 1965; 4:224-9.
6. A hiperalgesia induzida por opioides pode ser mais frequente do que se pensava anteriormente.
   ZyliczZ,TwycrossR., J Clin Oncol 2008; 26:1564; resposta do autor 1565.
7. Hiperalgesia de abstinência após dependência física aguda de opióides em humanos não viciados: um estudo preliminar.
   ComptonP, AthanasosP, ElashoffD., J Pain 2003; 4:511-9.
8. Pacientes em manutenção com metadona apresentam tolerância cruzada aos efeitos antinociceptivos da morfina.
   Doverty M, Somogyi AA, White JM, et al., Pain 2001; 93:155-63.
9. Hiperalgesia pós-operatória induzida por remifentanil e sua prevenção com pequenas doses de cetamina.
   Joly V, Richebe P, Guignard B, et al. Anestesiologia 2005; 103:147-55.
10. Colvin LA, Fallon MT. Hiperalgesia induzida por opioides: um desafio clínico.
    Colvin LA, Fallon MT. , Ir J Anaesth 2010; 104:125-7
11. O uso de opioides orais altera a DNIC, mas não a percepção da dor ao frio em pacientes com dor crônica – nova perspectiva da hiperalgesia induzida por opioides.
    Ram KC, Eisenberg E, Haddad M, et al. Dor 2008; 139:431-8.
12. Hiperalgesia e troca de opioides.
    Mercadante S, Arcuri E. Am J Hosp Palliat Care 2005; 22:291-4.
13. Uso de metadona para tratar hiperalgesia induzida por opioides e dor refratária.
    Axelrod DJ, Reville B., J Opioid Manag 2007; 3:113-4.
14. Tratamento farmacológico da hiperalgesia induzida por opioides: uma revisão das evidências.
    Ramasubbu C, Gupta A., J Pain Palliat Care Pharmacother. 2011;25(3):219-30.
15. Departamento de Anestesiologia e Cuidados Intensivos, Penn Pain Medicine, Universidade da Pensilvânia, 3400 Spruce Street, Filadélfia PA 19104, EUA.
16. Uma revisão abrangente da hiperalgesia induzida por opióides.
    Lee M, Silverman SM, Hansen H, Patel VB, Manchikanti L., Médico da Dor. 2011 março-abril;14(2):145-61.
    Centros para Tratamento da Dor, Tifton, GA 31794, EUA.
17. Hiperalgesia e tolerância induzida por opióides.
    Bekhit MH., 10.1097/MJT.
    Departamento de Anestesiologia, David Geffen School of Medicine da UCLA, Ronald Reagan UCLA Medical Center, Los Angeles, CA 90095, EUA.

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