Hérnia de disco lombar: causas, sintomas, tratamento-terapia manual, TP, cirurgia

A coluna vertebral possui 33 vértebras e os discos separam cada vértebra nos segmentos cervical, torácico e lombar. O disco é uma almofada entre as vértebras e funciona como amortecedor. O peso é transmitido através da coluna vertebral e, portanto, através do disco. O disco é composto por núcleo pulposo circular interno e anel fibrose externo. O núcleo pulposo é uma substância gelatinosa macia e espessa. O núcleo pulposo central se expande com a pressão e ajuda a absorver os choques durante a transmissão de peso e movimentos da coluna vertebral. Mudanças aceleradas de pressão dentro do disco e expansão horizontal do núcleo pulposo secundária à pressão resultam em protuberância do disco no anel fibroso. O anel fibroso é uma membrana resistente e resiste ao rasgo em indivíduos jovens saudáveis. Doenças como a degeneração do disco enfraquecem o anel fibroso e a protuberância do disco herniada através do anel fibroso rasgado ou quebrado, conhecido como hérnia de disco. A hérnia de disco lombar é observada no disco entre as vértebras L1 e S1. A hérnia de disco mais comum é observada no nível do disco L4/L5 e L5/S1.

Hérnia de disco no forame intervertebral (figura 1) ou no forame espinhal (figura 2). Os forames intervertebrais são um túnel ósseo lateral destinado a passar o nervo espinhal e o canal espinhal lombar acomoda a extremidade inferior da medula espinhal e a quadra eqüina. A hérnia de disco no forame intervertebral causa dor no nervo comprimido ou dor radicular. Grande hérnia de disco no canal espinhal causa estreitamento do canal espinhal ouestenose espinhal(figura 2). A estenose espinhal causa pressão na medula espinhal ou na quadra equina, resultando na síndrome da quadra equina.

O que pode causar uma hérnia de disco lombar?

Lesão lombar resultando em hérnia de disco lombar

• Acidente de automóvel ou carro–Lesão de chicotadacausada por acidente de carro, altera a pressão dentro do disco e rompe a membrana fibrosa externa do anel, resultando em hérnia de disco.
• Transmissão de peso inadequada– Causa alterações de pressão no disco e resulta em hérnia de disco, por exemplo. trabalho doméstico, levantamento de peso,
• Acidente de Trabalho– Levantar, dobrar, ficar em pé e dirigir repetitivamente resulta em movimentos anormais da coluna vertebral, causando hérnia de disco.
• Contato Esporte– A participação em esportes de contato causa rápida aceleração e desaceleração do corpo, bem como a mudança de direção da força de cisalhamento resulta na hérnia de disco.

Doenças que Causam Hérnia de Disco Lombar

• Osteoartrite– Causa degeneração do disco e da cartilagem, resultando na ruptura da camada externa do anel fibroso.
• Degeneração Traumática do Disco-Traumas repetidos causam degeneração do disco. A hérnia de disco pode ocorrer com alterações mínimas de pressão dentro do disco, uma vez que a camada fibrosa externa é extremamente fraca devido à degeneração.

Tabagismo crônico – um fator de risco para hérnia de disco lombar

O tabagismo crônico está associado à degeneração do disco secundária à fraca fibrose do anel, que é frequentemente seguida por hérnia do núcleo pulposo.

Obesidade – um fator de risco para hérnia de disco lombar

Paciente obeso transmite peso extra pela coluna vertebral. Torção, queda ou tosse intensa podem causar hérnia de disco.

Quais são os sintomas e sinais de hérnia de disco lombar?

Sintomas de hérnia de disco lombar

Dor lombar (nas costas)–

• Dor discogênica– A superfície externa do disco possui fibras sensoriais. A ruptura da camada fibrosa do anel externo causa inflamação do disco e secreção de prostaglandina. A prostaglandina causa irritação dos nervos ao longo do disco e resulta em dor discogênica intensa. A dor discogênica é sentida na parte inferior das costas ao longo da extensão do dermátomo dos nervos lombares, conforme mostrado na figura 1.

Dor Radicular Lombar

• Caráter da Dor– Dor aguda unilateral.
• Dor provocada por– Ficar em pé, curvar-se, torcer, tossir e espirrar.
• Tempo e intensidade da dor– A dor piora com a deambulação, flexão e à noite.
• A dor irradia para a perna– A distribuição dermatológica da dor depende do nível da hérnia de disco, causando irritação de um dos seguintes nervos lombares L1, L2, L3, L4, L5 ou S1.

Radiculopatia

• Radiculopatiaé um diagnóstico que segue a hérnia de disco se a dor radicular estiver associada a formigamento, dormência e/ou fraqueza.

Cauda Equina Syndrome

• Visto após uma grande hérnia de disco no canal espinhal
• Causa forte pressão no segmento inferior da medula espinhal e no feixe do nervo espinhal de L2 a S1, conhecido como cauda eqüina.
• Apresenta-se como dor intensa, dormência, fraqueza, incontinência urinária e incontinência intestinal.
• Considerada emergência médica se fraqueza grave estiver associada à incontinência.
• A cirurgia de emergência é necessária para prevenir danos permanentes aos nervos e paralisia.

Distribuição Dermatomal de Dor Radicular e Radiculopatia

• Radiculopatia L1– Dor e dormência no dermátomo inguinal.
• Radiculopatia L2– Dor, dormência e fraqueza sentidas na região anterior do meio da coxa e lateral da coxa.
• Radiculopatia L3-Dor, dormência e fraqueza sentidas na parte interna da coxa e parte anterior da coxa.
• Radiculopatia L4– Dor, dormência e fraqueza são sentidas na parte inferior da perna, principalmente na parte interna da perna, na parte anterior e posterior dos pés.
• Radiculopatia L5-Dor, dormência e fraqueza são sentidas na face lateral anterior da perna e na pele dorsal dos pés dos três dedos médios.
• Radiculopatia S1-Dor e dormência são sentidas na lateral dos pés.
• Radiculopatia S2-Dor, dormência e fraqueza são sentidas na parte posterior da coxa e na parte superior de 2/3 da perna.

Formigamento e dormência

• É sentido um formigamento ao longo do dermátomo do nervo L1 a S2, conforme descrito na distribuição dermatomal da radiculopatia.
• Dermatome de formigamento depende do nível do nervo comprimido.
• A dormência geralmente ocorre após o formigamento, se não for tratada.

Insônia

• A dor é agravada e intolerável na posição deitada e supina.
• O paciente não consegue dormir por causa da dor e da dificuldade de deitar na cama.

Perda de peso

• A perda de peso é observada durante a fase inicial devido à perda de apetite secundária à dor crônica

Sinais Clínicos – Protuberância do Disco Lombar

Espasmo Muscular Paravertebral

• Espasmo muscular-
  • O espasmo muscular é frequentemente um espasmo reflexo dos músculos paravertebrais secundário à irritação ou compressão do nervo espinhal, principalmente dentro dos forames intervertebrais.
  • A hérnia de disco segue a inflamação do disco.
  • Alterações inflamatórias do disco causam secreção de prostaglandina. A prostaglandina irrita o nervo espinhal. O nervo espinhal fornece um ramo motor aos músculos paravertebrais. Ramo do nervo espinhal irritado para os músculos paravertebrais desencadeia espasmo muscular.
• Mudança de Postura– Mudança de postura é observada após contração unilateral dos músculos paravertebrais. A contração muscular de um lado da coluna vertebral causa escoliose ou curvatura escoliótica da coluna vertebral.
• Mudança de marcha-Espasmo muscular paravertebral grave altera a marcha. A mudança na marcha segue anormalidade postural, fraqueza muscular e atrofia dos músculos da perna.

Fraqueza muscular na perna

• Fraqueza na perna– O nervo espinhal consiste em fibras nervosas sensoriais e motoras. O nervo sensorial transmite sensação de temperatura, dor e toque, enquanto o nervo motor transmite impulsos aos músculos para se contraírem e coordenarem os movimentos. A compressão ou irritação das fibras nervosas motoras causa fraqueza nos músculos que recebem essas fibras motoras. Pressão ou aperto severo pode causar danos permanentes e fraqueza permanente nos músculos, seguidos de atrofia muscular.
• Lesões lombares resultando em fraqueza nas pernas
  • A lesão do nervo motor L1 resulta em fraqueza na flexão do quadril.
  • A lesão do nervo motor L2 resulta em fraqueza da flexão do quadril.
  • A lesão do nervo motor L3 resulta em fraqueza na flexão do quadril e na extensão do joelho.
  • A lesão do nervo motor L4 resulta em dificuldades para estender o joelho e a articulação dorsiflexa do tornozelo.
  • A lesão do nervo motor L5 resulta em dificuldades para realizar a extensão do hálux, extensão da planta do pé, incapacidade de levantar o dedão do pé.
  • A lesão S1 causa fraqueza na extensão do joelho.
• Atrofia Muscular– A lesão do nervo motor segue-se à fraqueza dos músculos supridos pelo nervo. O tratamento inadequado ou a falha na revitalização do nervo resulta em atrofia muscular.

Reflexos Diminuídos das Articulações do Joelho e Tornozelo

• Reflexo do Joelho– Danos nos nervos L2 e L3 causam reflexo anormal da articulação do joelho.
• Reflexo do Tornozelo (Reflexo Tendão-Aquiles)– Reflexos diminuídos ou ausentes quando os nervos L4, 5 e S1 estão danificados.

Como é diagnosticada a hérnia de disco lombar?

Exame de ressonância magnética–

• A hérnia de disco é avaliada por estudos de ressonância magnética.
• As imagens de ressonância magnética mostram detalhes do disco, anel, núcleo pulposo, canal espinhal e forames intervertebrais.
• A ressonância magnética é útil no diagnóstico de hérnia de disco, estenose foraminal causada por hérnia de disco nos forames, estenose espinhal causada por hérnia de disco no canal espinhal e doença degenerativa do disco.

Tomografia computadorizada–

• O estudo de tomografia computadorizada fornece imagens de qualidade suficiente para diagnosticar hérnia de disco e outras patologias de disco.
• A invasão foraminal ou do canal espinhal da hérnia de disco também é observada com melhor qualidade comparável à ressonância magnética.
• A tomografia computadorizada também é útil após o mielograma para diagnosticar hérnia de disco lombar e compressão da medula espinhal.

Taxa de sedimentação-

• Normal– Hérnia de Disco Lombar.
• Anormal– Abscesso epidural ou tecido canceroso infectado causando dor no nervo comprimido.

Proteína C reativa–

• Normal– Hérnia de Disco Lombar,
• Anormal– Artrite Reumatóide ou Psoriática.

Contagens de glóbulos brancos–

• Normal– Hérnia de disco lombar.
• Anormal– Abscesso epidural ou Osteomielite,

Raio X–

• Normal– Hérnia de disco lombar
• Anormal–Doença Degenerativa do DiscoeEspondilolistese.

Mielograma–

• O estudo do mielograma é realizado para descartar fragmentos de disco no canal espinhal, causando dor além de hérnia de disco.
• O estudo de ressonância magnética, se for conclusivo, o estudo do mielograma é evitado. O estudo do mielograma envolve procedimento invasivo.
• O estudo do mielograma envolve a injeção de corante no LCR seguido de múltiplas imagens de raios X para visualizar estruturas internas dentro do canal espinhal e do LCR.

EMG- Eletromiografia–

• Estudos eletromiográficos são realizados para avaliar radiculopatia e danos aos nervos.

Varredura Óssea–

• Normal– Hérnia de disco lombar.
• Anormal-
  • Hérnia de disco lombar associada aosteoporoseouosteoartrite.
  • A cintilografia óssea mede a concentração de cálcio nos ossos e ajuda no diagnóstico de tumor ósseo, fratura por compressão e osteoporose.

Densitometria Óssea–

• Normal– Hérnia de disco lombar.
• Anormal– Osteoporose, osteomielite e osteoartrite

Como é tratada a hérnia de disco lombar?

Medicamentos para hérnias de disco lombar –

Medicamentos antiinflamatórios não esteróides (AINEs)

• Analgésicos para dor leve a moderada– Motrin, Celebrex e naproxeno.
• Medicamentos antiinflamatórios–
  • Prescrito para inflamação do nervo.
  • Aspirina, Ibuprofeno (Motrin, Advil) e Naproxeno (Aleve).

Tramadol (Ultram ou Ultravcet)

• Analgésicos– Prescrito para dores crônicas que não respondem aos AINEs.

Opioides como analgésicos

Analgésicos de curta ação–

• Prescrito para dor irruptiva.
• Hidrocodona – Vicodin, Norco e Lortab
• Oxicodona- OxyIR (liberação imediata de oxicodona)
• Morfina- MS IR (liberação imediata de sulfato de morfina)
• Dilaudid

Opioides de longa ação–

• Prescrito para analgésicos de longa duração.
• Metadona.
• Oxicodona- Oxycontin.
• Morfina – MS Contin.

Relaxante muscular-

• Ciclobenzaprina (flexeril)
• soma
• Skelaxina
• Robaxin

Analgésicos Anti-Neuropáticos–

A dor neuropática é tratada com antidepressivo.

• Analgésicos Antidepressivos–
  • Prescrito para dor neuropática crônica e depressão associada à dor neuropática.
  • Os antidepressivos mais comumente usados ​​como analgésicos são os seguintes: Duloxetina
  • Milnaciprano
  • Antidepressivos tricíclicos (Elavil)

Analgésicos Antiepilépticos-

A dor neuropática é tratada com medicamentos antiepilépticos ou anticonvulsivantes.

• Analgésicos Antidepressivos–
  • Prescrito para dor neuropática crônica.
  • Prescrito para depressão associada à dor neuropática.

  Os antiepilépticos mais comuns usados ​​como analgésicos para tratar a dor neuropática são os seguintes:

• Gabapentina- Neurontin.
• Pregabalina – Lyrica.

Medicamentos ansiolíticos

A ansiedade e as dores musculares são tratadas com medicamentos ansiolíticos.

Os medicamentos ansiolíticos mais comuns usados ​​são

• Diazepam- Valium
• Clonazepam
• Ativan

Terapia Intervencionista da Dor–

O corticosteróide é injetado no espaço epidural para aliviar a dor e a inflamação.

• Injeção peridural translaminar de corticosteroideA agulha peridural é inserida entre duas espinhas vertebrais e avançada no espaço peridural com perda de técnica de resistência. O espaço peridural é identificado confirmando a distribuição satisfatória do corante no espaço peridural usando imagens de raios X (intensificador de imagem).
• Injeção caudal de corticosteroide-A injeção peridural caudal é uma escolha alternativa de técnica de injeção de corticosteroide no espaço peridural. O espaço é identificado usando imagens de corante e raios-X.
• Injeção Epidural Transforaminal-A ponta da agulha é colocada dentro do forame transvertebral. A colocação da agulha é confirmada com raio-X e o corante é espalhado no espaço epidural. A injeção transforaminal é uma injeção de cortisona direcionada mais específica no disco abaulado e no nervo irritado comprimido nos forames.

Terapia Manual

• Tratamento Quiroprático– A manipulação da coluna vertebral pode agravar a dor se a hérnia de disco for grande e causar forte pressão no nervo.Tratamento quiropráticopode ser benéfico em pequenas hérnias de disco com apenas dor radicular e sem outros sintomas como formigamento, dormência e fraqueza nas pernas.
• Manipulação Osteopática– Não recomendado para tratar dores intensas causadas por hérnia de disco.
• Massoterapia–Massoterapiaé recomendado para dores associadas causadas por espasmos musculares e que não respondem aos relaxantes musculares. A massagem terapêutica também auxilia na continuação da agressividadefisioterapia.

Fisioterapia

Tipos de fisioterapia

• Fisioterapia Passiva
  • Aplicação de Calor.
  • Bolsas de gelo
  • Estimulação Elétrica – Unidade Dezenas
• Fisioterapia Ativa
  • Exercícios Ativos– Exercícios específicos e massagens são alongamentos. Para a maioria dos tratamentos para dor lombar, o exercício ativo é o foco do programa de fisioterapia.

Opções cirúrgicas para tratar hérnia de disco lombar

Discectomia–

• Discectomia Percutânea
  • Micro Discectomia– O disco é visualizado na TV usando endoscópio ou microscópio. A hérnia de disco é identificada e o disco periférico é cuidadosamente removido com instrumentos rombos. Vantagens- Mínimo trauma tecidual e muscular. Recuperação rápida.
  • Discectomia a Laser– Cirurgia microscópica, em vez de instrumento rombudo, o feixe de laser é usado para evaporar as bordas do disco herniado para os forames. Vantagens- Mínimo trauma tecidual e muscular. Recuperação rápida.
  • Remoção Percutânea de Disco– Pequena hérnia de disco é removida através de pequena incisão. O microscópio pode ser usado, caso contrário a impressão visual do disco é limitada. Vantagens – Mínimo trauma tecidual e muscular. Recuperação rápida.
• Discectomia Explorativa –A incisão na pele é estendida através do tecido subcutâneo, músculos e tendões até o disco visualizado. Cirurgia extensa. Traumas teciduais e musculares prolongam a recuperação.
• Laminectomia-Lamina é uma parte posterior da coluna vertebral. A lâmina protege a medula espinhal e o nervo espinhal. A hérnia de disco grande geralmente ocupa o canal espinhal e os forames intervertebrais, resultando em nervo comprimido dentro do canal espinhal ou forames. A lâmina faz parte do círculo posterior do canal espinhal e do forame intervertebral. A remoção da lâmina descomprime e também alarga o canal espinhal e os forames. A cirurgia de remoção parcial ou total da lâmina é conhecida como laminectomia parcial ou total. A laminectomia também ajuda a visualizar o disco para realizar a discectomia.
• Cirurgia de fusão espinhal-A cirurgia de fusão espinhal é realizada quando múltiplas tentativas de cirurgia de descompressão nervosa falham. Discectomia e laminectomia são realizadas para descomprimir o nervo pinçado. A cirurgia de fusão espinhal envolve a remoção total da coluna vertebral e da lâmina e das vértebras superiores e inferiores e depois fundidas com placas metálicas em diferentes designs e tamanhos. Cirurgia extensa, necessita de tempo prolongado para recuperação.

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