Gravidez após ruptura perineal de terceiro ou quarto grau: decidindo entre parto vaginal e cesariana planejada

A resposta rápida (para que você tenha um ponto de partida)

• Muitas pessoas que se recuperaram bem após uma ruptura de terceiro ou quarto grau podem planejar um parto vaginal em uma futura gravidez com avaliação especializada e proteções intraparto. Grandes diretrizes estimam que o risco de outra ruptura grave em um parto vaginal subsequente é baixo, mas real (geralmente uma porcentagem de um dígito), e o risco aumenta com fórceps, distocia de ombro, grande peso ao nascer e episiotomia na linha média.[1]
• Uma cesariana planejada é uma escolha razoável – muitas vezes recomendada – quando há incontinência anal contínua, um defeito do esfíncter anal demonstrado na ultrassonografia endoanal, pressões manométricas anais anormais ou ansiedade significativa ou estresse pós-traumático sobre a recorrência que persiste apesar do aconselhamento.
• A melhor abordagem étomada de decisão compartilhadanuma clínica de opções de parto por volta do final do segundo ou início do terceiro trimestre, combinando os seus sintomas e objectivos com testes objectivos do pavimento pélvico e planos de redução de risco na enfermaria de parto.

Primeiro, uma rápida recapitulação: o que conta como uma ruptura de “terceiro ou quarto grau”?

• Rasgo de terceiro grau:a ruptura perineal se estende para o esfíncter anal externo e, às vezes, para o esfíncter anal interno (subclassificado como 3a, 3b, 3c).
• Rasgo de quarto grau:a lesão se estende através dos esfíncteres anais externo e interno até a mucosa retal.

Estas são agrupadas como lesões obstétricas do esfíncter anal. O reparo cirúrgico no centro cirúrgico, um regime intestinal sem esforço e a reabilitação do assoalho pélvico são padrão; a maioria das pessoas recupera a continência e o conforto com o plano certo.

Qual é o risco real de recorrência na próxima vez?

Os números variam entre os estudos e as maternidades, mas as principais diretrizes colocam o risco de outra lesão obstétrica do esfíncter anal após uma lesão anterior em um dígito baixo em geral – maior quando o trabalho de parto envolve fatores de risco reconhecidos. Amplificadores de risco importantes incluem:[1,2]

• Parto vaginal instrumental, especialmente fórceps (maior risco que o vácuo)
• Distócia de ombro
• Peso ao nascer ≥4,0–4,5 kg
• Posição occipital posterior e segundo estágio prolongado
• Episiotomia na linha média (vs mediolateral com ângulo correto)
• Ruptura anterior de terceiro ou quarto grau (marcador de risco basal)

Esses números são a razão pela qual sua equipe se concentrará na modificação dos fatores intraparto e por que algumas pessoas – com base em sua recuperação e testes – tendem a optar por uma cesariana planejada.

Como os médicos avaliam você antes de recomendar um modo de parto

1. Sintomas, não apenas cicatrizes

   A função atual do assoalho pélvico é o que mais importa: vazamento de gases ou fezes, urgência, dificuldade em conter o vento quando ativo e dor durante a relação sexual orientam a conversa. Pessoas sem sintomas após reparo de alta qualidade geralmente se dão bem com o planejamento do parto vaginal.[3]

2. Ultrassonografia Endoanal

   Uma sonda de ultrassom no consultório faz imagens dos esfíncteres anais externos e internos. Um defeito persistente de espessura total, cicatrizes que interrompem o anel ou um grande defeito segmentar pesam em direção a uma cesariana planejada, especialmente se você também tiver sintomas. Se o anel esfincteriano parecer contínuo e você estiver continente, o parto vaginal continua sendo uma opção razoável.[3]

3. Manometria Anal

   Mede as pressões de repouso (esfíncter interno) e de compressão (esfíncter externo). Pressões baixas ou compressão fraca, apesar de boas imagens ultrassonográficas, ainda podem prever vulnerabilidade e levar a discussão para cesariana.[3]

4. História obstétrica e planos para o parto

   Um parto anterior com fórceps, um segundo estágio prolongado ou um bebê grande tornam sua equipe ainda mais cautelosa. Os planos para evitar fórceps e usar vácuo apenas quando claramente indicado, além do envolvimento precoce dos idosos, fazem parte de uma estratégia de parto vaginal após ruptura.

Conclusão:Ultrassonografia/manometria normal e assintomática → parto vaginal costuma ser razoável com medidas de redução de risco. Sintomas ou exames anormais → considere cesariana planejada.

Quem pode (frequentemente) tentar um parto vaginal novamente?

Você é uma candidata a planejar o parto vaginal se a maioria destas situações se aplicar:

• Atualmente você não tem incontinência anal (gases ou fezes) e dor perineal mínima.
• A ultrassonografia endoanal mostra um anel esfincteriano intacto ou bem cicatrizado.
• A manometria anal está dentro da normalidade ou próxima dela.
• Você se sente emocionalmente preparada para um parto vaginal e o aconselhamento aborda suas preocupações.
• A sua equipa obstétrica pode oferecer um plano de redução de riscos (abaixo) e presença de idosos durante o trabalho de parto.

Quem deve considerar uma cesariana planejada?

Uma cesariana planejada é geralmente recomendada ou fortemente considerada quando um ou mais dos seguintes sintomas estão presentes:

• Sintomas persistentes de incontinência ou urgência anal após o parto anterior
• Defeito esfincteriano definitivo na ultrassonografia endoanal (especialmente de espessura total)
• Baixas pressões de repouso ou compressão na manometria
• História obstétrica complexa (por exemplo, ruptura grave combinada com prolapso de órgãos pélvicos ou curso de reparo traumático)
• Ansiedade grave e persistente ou estresse pós-traumático relacionado ao trabalho de parto e lesão perineal, apesar de aconselhamento de apoio
• Parto antecipado de alto risco (por exemplo, grande peso fetal estimado com fatores de risco adicionais) onde a mitigação do risco intraparto provavelmente não será suficiente

A cesariana não elimina todos os sintomas do assoalho pélvico da vida, mas evita outra ruptura do esfíncter anal intraparto nessa gravidez.

Como diminuir o risco de outra ruptura grave durante um parto vaginal planejado

Sua equipe pode aumentar as probabilidades a seu favor com diversas estratégias intraparto baseadas em evidências:[1,2]

• Suporte perineal (técnica “hands-on”) durante a coroação
  A orientação favorece a entrega controlada da cabeça com apoio perineal manual e lentidão no empurrão final, reduzindo o trauma perineal.
• Compressas quentes no períneo durante a segunda fase
  O calor melhora a elasticidade e o conforto dos tecidos; vários ensaios mostram menos rupturas graves quando usados ​​de forma consistente.
• Estratégia de episiotomia
  Se for necessário parto instrumental, uma episiotomia mediolateral com ângulo correto (cerca de 60° da linha média no coroamento) está associada a menor risco de lesão do esfíncter anal em comparação com cortes na linha média; uma episiotomia de rotina sem indicação não é recomendada.
• Escolha do instrumento e suporte sênior
  Quando o parto assistido é necessário, o vácuo geralmente apresenta menor risco de lesão obstétrica do esfíncter anal do que o fórceps; um obstetra sênior deve ser envolvido precocemente e a pinça deve ser reservada para indicações claras e condições ideais.
• Posicionamento e treinamento
  Posições que permitem controle perineal e coroamento gradual auxiliam; o empurrão direcionado deve evitar prender a respiração sustentadamente para reduzir a força repentina no períneo.
• Reconhecimento precoce e reparo cirúrgico se ocorrer lesão
  Se ocorrer uma ruptura, o reconhecimento imediato e o reparo em camadas no centro cirúrgico, antibióticos profiláticos e um regime intestinal sem esforço protegem os resultados.

Linha do tempo: do pré-conceito ao pós-parto

Pré-concepção ou gravidez precoce (idealmente antes de 20 semanas)

• Check-in do assoalho pélvico se ainda tiver sintomas; retomar ou iniciar fisioterapia do assoalho pélvico.
• Discuta a nota operativa anterior (o que foi rasgado e como foi reparado), se disponível.

Segundo trimestre (20–28 semanas): a janela de avaliação

• Encaminhamento para uma clínica de opções de parto ou clínica perineal para ultrassonografia endoanal e manometria anal, se disponível em seu ambiente.
• Documente a continência atual e a função sexual.

Terceiro trimestre (28–34 semanas): o plano

• Finalize o modo de nascimento com base nos sintomas, testes e suas preferências.
• Se estiver planejando um parto vaginal, escreva uma lista de verificação intraparto: compressas quentes, suporte perineal, estratégia de episiotomia se for necessário parto assistido, evitar o uso de fórceps sempre que possível, revisão sênior no segundo estágio.

Após o nascimento

• Se vaginal:a equipe da enfermaria procura lágrimas; se for grave, repare no centro cirúrgico com antibióticos e regime intestinal.
• Se cesárea:mobilização precoce, recuperação pós-cesárea de rotina; questionar as metas futuras de fertilidade.
• Às 6–12 semanas:acompanhamento clínico perineal para revisão dos sintomas e, se necessário, repetir exames de imagem ou planejamento de reabilitação.

A reabilitação do assoalho pélvico ainda é importante – seja qual for o modo que você escolher

O treinamento direcionado dos músculos do assoalho pélvico, coordenado com a respiração e a postura, melhora a continência e o conforto sexual após lesão obstétrica do esfíncter anal. Os programas normalmente progridem da conscientização e redução da dor para resistência e pré-contração funcional (“aperte antes de espirrar”) e, em seguida, para exercícios prontos para impacto, se você planeja voltar a correr. O encaminhamento para um fisioterapeuta do assoalho pélvico com experiência em obstetrícia é o ideal.[4]

Lidando com preocupações comuns

“Sou continente, mas tenho medo de repetir a lágrima.”

O medo é válido. Muitas escolhem uma cesariana planejada para ficarem tranquilas. Outras procedem ao parto vaginal após aconselhamento e um plano intraparto. Ambas são decisões razoáveis ​​e compartilhadas.

“Se eu tiver uma cesariana planejada, isso evitará problemas no assoalho pélvico mais tarde na vida?”

A cesariana evita uma ruptura do esfíncter anal intraparto nessa gravidez, mas nenhum modo de parto elimina todos os riscos do assoalho pélvico a longo prazo. O modo de nascimento é apenas um fator entre genética, envelhecimento, alterações hormonais e estilo de vida. Escolha o modo que melhor equilibra o estado atual do assoalho pélvico, fatores obstétricos e valores.

“Se eu tiver outro parto vaginal, posso fazer alguma coisa para preparar o períneo?”

A massagem perineal pré-natal no final da gravidez pode reduzir o trauma perineal nos primeiros partos; para partos subsequentes após uma ruptura, o sinal de proteção mais forte vem das medidas intraparto (apoio perineal, compressas quentes, episiotomia correta quando assistida).

Sinais de alerta – procure atendimento imediato durante a gravidez ou após o nascimento

• Nova incontinência anal, urgência crescente ou incapacidade de conter o vento
• Dor perineal que piora em vez de melhorar
• Febre, secreção purulenta ou separação da ferida após o parto
• Sangramento retal não relacionado a hemorróidas
• Ansiedade grave ou memórias intrusivas que afetam o sono ou a ligação – peça apoio de saúde mental perinatal precocemente

Como é uma escolha equilibrada e individualizada

• Revise sua recuperação (sintomas, função, confiança).
• Faça imagens e meça os esfíncteres (ultrassonografia endoanal, manometria anal) quando disponível.
• Cite seus valores (por exemplo, evitar outra lesão perineal versus evitar cirurgia abdominal, tamanho futuro da família, considerações de saúde mental).
• Escolha o plano de proteção que corresponda:
  • Parto vaginal com pacote de redução de risco(apoio perineal, compressas quentes, evitar fórceps sempre que possível, episiotomia corretamente angulada se for necessário vácuo, presença de idosos).
  • Cesariana planejadaquando sintomas, imagens, pressões ou preferências apontam nessa direção.

Mais importante ainda, anote o plano em suas anotações para que a equipe de trabalho possa agir de acordo.

O resultado final

• Após uma ruptura perineal de terceiro ou quarto grau, muitos podem planejar um parto vaginal na próxima vez com boa recuperação, exames normais e proteções intraparto.
• Escolha uma cesariana planejada se você tiver incontinência contínua, defeitos esfincterianos, manometria anormal ou medo significativo que persista apesar do aconselhamento.
• Seja qual for a sua escolha, combine revisão especializada, reabilitação do assoalho pélvico e uma estratégia de parto baseada em evidências para proteger sua continência e conforto a longo prazo.

Referências:

1. Royal College of Obstetras e Ginecologistas (RCOG). O manejo das rupturas perineais de terceiro e quarto graus (Diretriz Green-top nº 29) — classificação, risco de recorrência, aconselhamento nascimento após ruptura, prevenção intraparto (apoio perineal, compressas quentes, estratégia de episiotomia) e acompanhamento.
2. Boletim Prático ACOG. Prevenção e Tratamento de Lacerações Obstétricas – fatores de risco (parto instrumental, tipo de episiotomia, tamanho fetal) e estratégias para reduzir rupturas graves.
3. Sultão AH, Thakar R, et al. Lesões obstétricas do esfíncter anal: avaliação com ultrassonografia endoanal e manometria; aconselhamento sobre o modo de nascimento para gestações subsequentes.
4. Dumoulin C, Hay-Smith J. Treinamento muscular do assoalho pélvico após o parto: benefícios para continência e função sexual; papel após lesão obstétrica do esfíncter anal.