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A maioria dos americanos tem pelo menos uma condição médica crônica. Essas condições não só aumentam o quanto você gasta com cuidados de saúde, mas também podem ter impacto na sua qualidade de vida. É por isso que o Medicare criou o programa Chronic Care Management (CCM), que está disponível aos beneficiários desde 2015.
A frequência das condições crônicas
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças relatam que cerca de 60% dos adultos nos Estados Unidos têm pelo menos uma doença crônica e cerca de 40% têm pelo menos duas.
Se considerarmos apenas os adultos mais velhos (que constituem a maioria da população do Medicare e a totalidade da população não deficiente do Medicare), 93% tinham pelo menos uma condição crónica em 2023 e 79% tinham duas ou mais condições crónicas.
O número de pessoas que atingem a idade do Medicare tem aumentado desde a Segunda Guerra Mundial. Isto se deve a um aumento no número de nascimentos entre 1946 e 1964, conhecido como Baby Boom. Em 2030, mais de 20% da população dos EUA terá 65 anos ou mais.Com isso vem um aumento esperado nas condições crônicas.
É provável que as pessoas com condições médicas crónicas utilizem mais os serviços de saúde do que as pessoas sem elas. Eles podem precisar de consultas de acompanhamento mais frequentes com seus médicos, internações hospitalares, encaminhamentos para especialistas, exames e medicamentos.
O custo das condições crônicas
De acordo com os Centros de Controlo de Doenças (CDC), 90% dos 4,5 biliões de dólares gastos anualmente nos EUA devem-se a condições crónicas e de saúde mental. Entre as condições crônicas mais comuns estão doenças cardíacas, câncer, diabetes, obesidade, artrite e doença de Alzheimer.
O Programa de Redução de Readmissões Hospitalares foi criado pelo Affordable Care Act para diminuir o risco de repetidas internações hospitalares devido a condições crônicas comuns, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e insuficiência cardíaca.
Custos de saúde diretos versus indiretos
Os custos diretos de saúde são aqueles relacionados com cuidados médicos. Estes incluem quaisquer intervenções ou equipamentos utilizados para gerir uma condição. Os custos indiretos de saúde, por outro lado, podem estar relacionados com uma condição, mas não com cuidados médicos para essa condição. Eles podem incluir perda de salários, perda de produtividade e custos que você assume devido a limitações causadas por sua condição. Os cuidados adicionais ao domicílio e aos filhos, por exemplo, poderiam enquadrar-se nesta categoria.
Onde os acompanhamentos de rotina ficam aquém
Muitas pessoas têm suas condições médicas gerenciadas pelo médico de atenção primária, mas os especialistas também podem assumir essa função. As visitas de acompanhamento, dependendo da condição, costumam ser agendadas a cada poucos meses ou anualmente.
A coordenação do cuidado é fundamental. Infelizmente, pode haver interrupções na comunicação quando vários prestadores estão envolvidos nos seus cuidados ou se você estiver hospitalizado fora da sua rede de prestadores. Pode ser difícil para o seu prestador prestar cuidados de qualidade se não souber o que aconteceu desde a sua última consulta.
Do ponto de vista do paciente, isso pode levar a mensagens confusas. Pode não estar claro quais medicamentos você deve tomar se diferentes fornecedores fizerem alterações sem se comunicarem entre si. Além disso, os custos com saúde podem aumentar se os testes forem repetidos desnecessariamente.
Elegibilidade para gerenciamento de cuidados crônicos
O programa Chronic Care Management foi criado pelo Medicare para colmatar essas lacunas de comunicação. Também procura proporcionar acesso a cuidados 24 horas por dia, 7 dias por semana, para que as pessoas com doenças crónicas tenham melhores resultados de saúde.
Para ser elegível para o programa, você deve estar inscrito no Medicare Parte B (cobertura ambulatorial e médica) e ter duas ou mais condições crônicas. O Medicare as define como condições que devem durar pelo menos 12 meses ou, se você estiver no fim da vida, enquanto você viver.
Essas condições colocam você em risco de complicações de doenças, surtos, declínio funcional ou até morte. Simplificando, as condições afetam a sua qualidade de vida e deverão piorar com o tempo se não forem tratadas adequadamente.
Como funciona o gerenciamento de cuidados crônicos
O programa CCM começa com uma visita presencial ao seu profissional de saúde – seja um médico, uma enfermeira obstétrica certificada, uma enfermeira clínica especialista, uma enfermeira ou um médico assistente.
Será desenvolvido um plano de cuidados abrangente que será monitorado mensalmente, sem a necessidade de uma visita presencial todos os meses. Seu médico ainda irá atendê-lo em suas visitas regulares ao consultório.
O seu prestador não só abordará as suas condições crónicas todos os meses, como também coordenará os cuidados com farmácias e outros prestadores. Isso garante que você receba recargas no prazo e que entenda quaisquer alterações em sua condição médica ou plano de cuidados.
Eles também gerenciarão quaisquer transições de cuidados quando elas ocorrerem, por exemplo, quando você for a um hospital ou a uma enfermaria especializada.
O objetivo é fornecer continuidade de cuidados e atender às suas necessidades médicas, funcionais e psicossociais para mantê-lo saudável.
Isso pode significar garantir que você tenha equipamentos e serviços disponíveis em casa, providenciar transporte para garantir que você compareça a todas as consultas médicas ou fornecer recursos comunitários para lidar com quaisquer determinantes sociais de saúde.
Melhor ainda é o seu acesso aos cuidados. Os profissionais de saúde do programa devem disponibilizar mais de uma forma de contato, seja por portal eletrônico do paciente, telefone ou e-mail. Eles também devem estar disponíveis 24 horas por dia, 7 dias por semana, para atendimento de emergência.
O escritório deles não estará necessariamente aberto 24 horas por dia, mas sempre haverá alguém de plantão para responder às suas perguntas e encaminhá-lo para o atendimento de emergência se e quando o escritório estiver fechado.
É importante compreender, no entanto, que tanto os pacientes como os seus prestadores de cuidados médicos devem optar pelo programa de Gestão de Cuidados Crónicos, e a maioria dos médicos não o fez. Apenas cerca de 12.000 médicos receberam reembolsos do Medicare ao abrigo do programa em 2021, de cerca de um milhão de médicos que participam no Medicare. E apenas cerca de 10% dos beneficiários do Medicare estão inscritos no programa.
Benefícios do Programa de Gestão de Cuidados Crônicos
Para as pessoas que participam do programa Chronic Care Management, as hospitalizações foram reduzidas em quase 5% e as visitas ao pronto-socorro foram reduzidas em 2,3%. Além disso, as visitas de cuidados preventivos e de avaliação/gestão aumentaram 8% para os inscritos, demonstrando que estão a receber mais cuidados primários de baixo custo e menos cuidados de internamento e de emergência de alto custo.
Uma análise inicial do programa Chronic Care Management descobriu que este programa poupa ao Medicare quase 900 dólares por paciente por ano, principalmente porque diminui o número de pessoas que necessitam de cuidados hospitalares de internamento.Mais importante ainda, as melhorias nos cuidados têm um impacto real na qualidade de vida.
Você deve se inscrever no gerenciamento de cuidados crônicos?
O programa CCM tem muito a oferecer, mas não é gratuito. O tempo que seu profissional de saúde gasta coordenando os cuidados todos os meses e revisando seus registros será cobrado do Medicare.
O tempo gasto nesses serviços deve ser de no mínimo 20 minutos, que é, em média, o tempo que normalmente passariam com você em uma visita presencial ao consultório.
Os serviços de gerenciamento de cuidados crônicos são cobertos pelo Medicare Parte B. Os inscritos têm uma franquia anual da Parte B (US$ 257 em 2025) e pagam 20% do valor aprovado pelo Medicare para todos os serviços da Parte B pelo resto do ano. Não há limite para custos diretos no Medicare Parte A e Parte B. Para o inscrito médio, os serviços de CCM acabam custando cerca de US$ 10/mês em custos diretos.
A maioria das pessoas inscritas no Original Medicare tem cobertura suplementar – de um empregador, Medicaid, incluindo Programas de Poupança Medicare, ou um plano Medigap – que pagará parte ou a totalidade desses custos.
Muitos beneficiários do Medicare recebem renda fixa e podem não ter condições de pagar a mensalidade do CCM, se não tiverem seguro complementar para cobri-lo. O que é importante saber nestes e em todos os casos é que o seu profissional de saúde não pode inscrever você nesses serviços sem a sua permissão.
Resumo
Chronic Care Management é um programa desenvolvido para melhorar a coordenação de cuidados para milhões de beneficiários do Medicare com condições médicas crônicas. Melhora o acesso aos cuidados, aumenta a satisfação do paciente, diminui as complicações médicas a longo prazo e diminui a necessidade de cuidados médicos de alto custo, como atendimento de emergência e internação hospitalar.
A maioria dos beneficiários elegíveis do Medicare não está inscrito neste programa, seja porque não sabem sobre ele, não desejam os serviços adicionais que ele oferece ou porque seus médicos não participam do programa.
