Fluido ao redor dos pulmões (derrame pleural) causas, sintomas, drenagem

O que é um derrame pleural?

Derrame pleuralé o termo para o acúmulo de líquido no espaço pleural ao redor dos pulmões. É comumente referido como fluido ao redor dos pulmões ou água ao redor dos pulmões. Deve ser diferenciado do edema pulmonar, comumente conhecido como água ou líquido nos pulmões. A cavidade pleural é um espaço potencial entre opleura parietalque reveste o interior da parede torácica e opleura visceralque reveste a parte externa do pulmão.

Há uma pequena quantidade de líquido neste espaço (líquido pleural) que serve como lubrificante. Garante que as duas camadas pleurais não se esfreguem quando o pulmão se expande e se contrai durante a respiração. Normalmente existem cerca de 15 ml de líquido seroso no espaço pleural. Este líquido pleural é claro e semelhante ao líquido intersticial. A pleura não possui células secretoras que produzem e secretam muco como é visto em outras cavidades.

Em vez disso, a pleura são membranas serosas que permitem que pequenas quantidades de líquido intersticial (fluido tecidual) transpassem continuamente para o espaço pleural. A presença de pequenas proteínas teciduais confere ao fluido uma leve textura mucóide. O líquido pleural é constantemente absorvido pelos vasos linfáticos para evitar qualquer acúmulo no espaço pleural.   Isto é mantido pela pressão hidrostática da pleura e dos vasos sanguíneos e pela pressão osmótica dentro do espaço pleural.

Tipos de derrame pleural

O acúmulo de líquido ao redor dos pulmões é semelhante ao edema em qualquer parte do corpo e um derrame pleural é essencialmente edema da cavidade pleural. Isto é explicado mais detalhadamente na fisiopatologia do edema.

Tal como acontece com o edema em outras partes do corpo, um derrame pode ocorrer através de um ou mais dos seguintes mecanismos.

• Aumento da pressão hidrostática nos vasos, o que faz com que o excesso de líquido seja empurrado para o espaço pleural.
• Diminuição da pressão osmótica nos vasos, o que permite que o fluido passe para o espaço pleural.
• Aumento da permeabilidade vascular quando há danos nos vasos sanguíneos, permitindo assim que o fluido vaze para o espaço pleural.
• Aumento da pressão negativa dentro do espaço pleural que atrai fluido para o espaço pleural.
• Drenagem linfática reduzida do líquido pleural, muitas vezes devido a um bloqueio do vaso linfático ou dos gânglios linfáticos circundantes.

O derrame pleural pode ser de dois tipos:

• Transudatoquando o fluido vaza ou é empurrado para o espaço pleural, como é observado no aumento da pressão hidrostática ou na diminuição da pressão osmótica (derrame transudativo).
• Exsudatoquando a permeabilidade vascular está aumentada devido a danos ou a drenagem linfática de fluido está prejudicada (derrame exsudativo).

Causas de derrame pleural

Efusões Transudativas

Transudadossão indicativos de um distúrbio no equilíbrio entre a pressão hidrostática e osmótica e geralmente não há inflamação da pleura ou lesão dos capilares pleurais. É um líquido seroso de composição semelhante ao líquido pleural normal, mas excessivo. Isso pode ser unilateral ou bilateral e é conhecido comohidrotórax.

As causas de exsudatos transudativos incluem:

Efusões Exsudativas

Exsudadospode ser devida à inflamação da pleura ou do tecido circundante e à lesão da microvasculatura e é frequentemente uma característica de condições inflamatórias. O exsudato pode ser seroso, serofibrinoso ou fibrinoso. Um exsudato seroso é semelhante ao líquido pleural normal, com infiltrado inflamatório mínimo, como os linfócitos. O exsudato fibrinoso ocorre quando a permeabilidade microvascular aumenta significativamente e a fibrina entra nos espaços teciduais. Isso pode levar à organização e adesões.

As causas de exsudato, geralmente sem sangue ou pus, incluem:

• Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
• Doença reumatóide
• Tuberculose
• Pancreatite aguda (também pode apresentar manchas de sangue)

Diferentes tipos de exsudatos pleurais

Exsudato puruluentehá pus no exsudato pleural que é conhecido comoempiema. Ocorre com infecções no espaço pleural, mais frequentemente com bactérias, mas também pode ser observada com infecções fúngicas. Os microrganismos patogênicos geralmente se espalham para o espaço pleural a partir de locais adjacentes, particularmente do pulmão ou brônquios, ou podem atingir o espaço pleural através da corrente sanguínea ou do sistema linfático (disseminação). O exsudato purulento é de cor amarela a verde, cremoso em comparação com o fluido seroso fino normal, com várias células inflamatórias – neutrófilos e outros leucócitos.

As causas do exsudato purulento incluem:

• Pleurite infecciosa – bactérias piogénicas, fungos
• Pneumonia
• Abscesso intra-abdominal/subdiafragmático ou, especialmente abscesso hepático

Exsudato hemorrágicoé a presença de sangue no exsudato pleural. Não é um hemotórax verdadeiro, onde apenas o sangue preenche o espaço pleural, como ocorre no trauma torácico. Um exsudato hemorrágico, entretanto, pode ser igualmente grave. Está associado a danos vasculares graves, pois as células sanguíneas são capazes de vazar para o exsudato pleural. Isso pode ser microscópico e não visível a olho nu ou pode manchar o exsudato em tons rosa, vermelhos ou mais escuros com degradação dos glóbulos vermelhos.

As causas do exsudato hemorrágico incluem:

• Infarto pulmonar
• Embolia pulmonar
• Malignidade – cancro da pleura, pulmão, brônquios, parede torácica
• Pancreatite aguda

Quilotóraxé o termo para o acúmulo de quilo, um líquido leitoso rico em gorduras, no espaço pleural. É observada na obstrução linfática, onde a drenagem do líquido pleural através do sistema linfático está comprometida. O quilotórax também pode ocorrer quando há ruptura dos vasos linfáticos.

As causas de um quilotórax incluem:

• Obstrução do ducto torácico
• Malignidade – pleura, carcinomatose mediastinal
• Linfangite

Sintomas de derrame pleural

O acúmulo de líquido no espaço pleural pode restringir a expansão pulmonar. Isso pode se manifestar comofalta de are a gravidade pode variar dependendo da extensão do derrame.Respiração rápida e superficialpodem ser claramente detectáveis.

Outros sinais e sintomas podem estar associados à irritação da pleura e não apenas ao derrame. Isso inclui:

• Dor pleurítica – dor no peito que piora ao respirar profundamente e tossir
• Fricção pleural
• Tosse seca

Outros sintomas, comofebre, pode ser observado em causas infecciosas eperda de peso não intencionaldeve levantar a preocupação sobre condições como tumores pleurais.

Diagnóstico de derrame pleural

Sinais de derrame pleural

Um derrame pleural é detectável clinicamente apenas quando a quantidade de líquido acumulado excede 500 ml. Os seguintes sinais podem ser evidentes:

• O movimento do tórax em relação à respiração é reduzido no lado afetado.
• Os sons respiratórios são reduzidos no lado afetado.
• A percussão sobre a área cheia de líquido produz uma nota maçante (embotamento pedregoso).
• O desvio traqueal pode ser resultado do deslocamento dos pulmões para o lado oposto ao lado afetado, como resultado de um derrame maciço.

Radiografia, ultrassonografia e tomografia computadorizada

A investigação radiológica é o exame mais útil para detectar a presença de derrame pleural. É necessário um mínimo de 300 ml de acúmulo de líquido para produzir um achado radiológico significativo (embotamento do ângulo costofrênico) em uma radiografia de tórax regular (visão posterioanterior). Derrames tão pequenos quanto 150 ml podem ser vistos em uma radiografia de tórax obtida em incidências especiais (vista em decúbito lateral).

Imagem de radiografia de tórax normal(Vista póstero-anterior)

Imagem de radiografia de tórax com derrame pleural(Fonte: Wikimedia Commons)

Uma ultrassonografia e uma tomografia computadorizada podem fornecer informações mais detalhadas e precisas sobre o derrame pleural. Essas investigações também podem destacar outras anormalidades que podem estar presentes nos pulmões e na pleura. As investigações radiológicas também podem diferenciar o pneumotórax (acúmulo de ar na cavidade pleural) e o hidropneumotórax (acúmulo de ar e líquido na cavidade pleural) de um derrame pleural.

Torneira Pleural, Biópsia e Exploração

Certos procedimentos diagnósticos invasivos são geralmente realizados para determinar a causa do derrame pleural. A punção pleural (toracocentese) é o procedimento diagnóstico invasivo mais importante realizado em indivíduos com derrame pleural. Outros procedimentos invasivos incluem biópsia pleural e exploração pleural.

Tratamento de derrame pleural

O manejo de um derrame pleural depende da causa. É possível que um derrame pleural se resolva espontaneamente em alguns pacientes. O excesso de líquido pode ser drenado para melhora sintomática juntamente com as medidas adotadas para o tratamento da causa. Em pacientes com derrames mais leves, uma aspiração prolongada de líquido pleural (toracocentese terapêutica) após a punção pleural diagnóstica geralmente é suficiente. A toracocentese terapêutica envolvendo a remoção de grandes quantidades de líquido pode exigir a inserção de um dreno tubular. Mais de 1 a 1,5 litros de líquido pleural devemnãoser removido de cada vez, pois pode causar edema pulmonar (líquido nos pulmões). Leia mais sobre drenagem do líquido pleural.

Derrames pleurais recorrentes

Os derrames pleurais recorrentes que causam dificuldade respiratória significativa são tratados de forma mais agressiva. A punção pleural repetida pode ser realizada nesses casos. Se o derrame não for controlado satisfatoriamente com punções pleurais, é feita drenagem por tubo ou drenagem toracoscópica. Pode ser combinada com pleurodese química. O derrame é drenado o mais completamente possível. A pleurodese química pode ser feita se o derrame drenado por dia cair para 150 ml.

Pleurodese Química

A pleurodese química envolve cicatrizar as duas camadas opostas da pleura com produtos químicos como talco, doxiciclina ou bleomicina. Os produtos químicos são instilados através do dreno torácico ou após a drenagem toracoscópica. O procedimento resulta na formação de aderências que evitam o acúmulo de fluido entre as duas camadas.

A falha da pleurodese em produzir o resultado desejado pode ser tratada com a colocação de dreno torácico com válvula unidirecional. A drenagem com isso pode ser feita diariamente e pode ser feita em casa. Derrames pleurais altamente refratários podem exigir pleurodese mecânica (cicatrização mecânica da pleura durante a cirurgia) ou pleurectomia.

Tratamento de derrame em diferentes doenças

A maioria dos derrames transudativos melhora com a correção da doença subjacente, como insuficiência cardíaca, síndrome nefrítica e assim por diante.

Efusões resultantes deinfecções pulmonares, como a pneumonia ou um abscesso pulmonar, podem resolver-se espontaneamente com terapia antibiótica ou, às vezes, podem exigir drenagem. Derrames complicados com pus na cavidade pleural (empiema) requerem drenagem imediata e antibioticoterapia empírica agressiva. Geralmente é drenado com um dreno torácico.

Derrames pleurais tuberculosossão geralmente leves e desaparecem poucas semanas após o início do tratamento antitubercular. Um ciclo curto de corticosteróides pode ser necessário em pacientes gravemente enfermos. A drenagem cirúrgica raramente é necessária em derrames tuberculosos.

Efusão resultante deruptura do esôfagoé tratada com fechamento cirúrgico imediato do esôfago. Um fechamento cirúrgico tardio deve ser apoiado com cobertura antibiótica contra bactérias anaeróbicas e drenagem pleural.

Derrame pleural associado adistúrbios imunológicoscomo a artrite reumatóide ou o lúpus podem resolver-se espontaneamente em alguns pacientes. Alguns pacientes necessitam de terapia com esteróides de curta duração para resolução do derrame.

Um derrame pleural resultante demalignidadeé melhor gerenciado com uma abordagem combinada. A abordagem envolve o tratamento da malignidade e o tratamento do derrame. O derrame é tratado com toracocentese, inserção de dreno torácico ou drenagem VATS. Os derrames recorrentes resultantes de malignidade podem ser tratados com cateter de drenagem pleural permanente, pleurodese (química ou mecânica) ou pleurectomia cirúrgica aberta.

Drenagem de derrame pleural

Torneira Pleural

Umtorneira pleuralpode ser realizada para fins diagnósticos ou por razões terapêuticas para drenar ofluido ao redor dos pulmões. Uma agulha ou cânula é inserida no espaço pleural e uma pequena quantidade, cerca de 30 a 50 ml, do líquido é coletada para análise. Em alguns pacientes, com um pequenoderrame pleural, esse procedimento diagnóstico geralmente é combinado com o tratamento. A punção pleural auxilia no diagnóstico da causa do derrame pleural em cerca de 80% dos pacientes. Pode ajudar a excluir certas doenças nos demais indivíduos, mesmo que o procedimento não seja diagnóstico.

O procedimento não é indicado em indivíduos com distúrbios de coagulação (coagulação sanguínea) que não podem ser controlados. Também é feito com muita cautela em pacientes em ventilação mecânica, como naqueles com enfisema, naqueles com apenas um pulmão funcional e em outras condições de alto risco.

Uma punção pleural às vezes pode ser complicada por pneumotórax (acúmulo de ar na cavidade pleural) ou hemorragia. Essas complicações podem ser minimizadas com o uso do ultrassom para guiar a agulha utilizada na punção pleural. Alguns indivíduos podem desenvolver hipotensão súbita durante o procedimento (vasovagal). Outras complicações incluem dor, enfisema cirúrgico (acúmulo de ar na pele e tecido subcutâneo), infecção e perfuração do baço ou do fígado.

Biópsia Pleural Percutânea

Pacientes com derrame exsudativo que permanecem sem diagnóstico após punção pleural podem necessitar de biópsia pleural para avaliação adicional. Pacientes com líquido pleural com predominância linfocítica também podem se beneficiar de uma biópsia pleural. O diagnóstico mais frequente nesses pacientes é câncer ou tuberculose.

Toracoscopia

A toracoscopia pode ser realizada em pacientes com derrame pleural não diagnosticado. A biópsia pleural pode ser realizada sob visualização direta por toracoscopia.

Testes e Resultados

Uma grande variedade de testes é feita com o líquido pleural para encontrar a causa do derrame pleural. O líquido pleural é agrupado em derrame exsudativo e transudativo, com base no conteúdo proteico do líquido pleural e na sua concentração de lactato desidrogenase (LDH).

• Emderrame transudativoa proporção entre proteína total do líquido pleural e proteína total sérica é inferior a 0,5 e a proporção de LDH no líquido pleural para soro é inferior a 0,6. O derrame transudativo é sugestivo de um desequilíbrio no equilíbrio de fluidos no espaço pleural (por exemplo, insuficiência cardíaca ou insuficiência hepática). Geralmente presente em ambos os lados.
• Efusão exsudativaresulta de danos ou perturbações na integridade pleural ou na sua drenagem linfática (por exemplo, infecções pulmonares ou malignidades). Mais frequentemente presente de um lado.

• OpHdo líquido é inferior a 7,2 em condições como empiema (pus ao redor dos pulmões), pleurite reumatóide ou tuberculosa.
• Oglicoseo nível do líquido pleural também é testado e pode ser considerado baixo em pacientes com efusão devido a condições como doença reumatóide ou infecções.
• Líquido pleuralamilaseos níveis são elevados em pacientes nos quais doença pancreática ou ruptura esofágica é a causa do derrame.

Cor da Efusão

• O derrame transudativo geralmente éclaroenquanto o derrame exsudativo énublado.
• Sanguelíquido pleural manchado pode ser observado em malignidades e traumas. A presença de glóbulos vermelhos é um sinal confirmatório de hemorragia. No sangramento franco, o líquido é escuro ou vermelho (hemotórax).
• Pálidoderrame é visto comumente em pacientes com condições edematosas generalizadas, como insuficiência cardíaca.
• Efusão leitosapode ser devido a um quilotórax.

Contagem Celular e Citologia

Umcontagem de célulasecitologiapode ser realizada no líquido pleural. O aumento do número de glóbulos brancos é sugestivo de infecção. Uma amostra com predominância de neutrófilos é sugestiva de infecção bacteriana e aquelas com predominância de linfócitos podem ser de tuberculose ou linfoma.Culturado líquido pleural também é feito para identificar o organismo e encontrar a sensibilidade aos antibióticos.

Citologiaé importante no diagnóstico de condições malignas que podem causar derrame. As células cancerosas podem ser encontradas no líquido pleural no câncer de pulmão, no mesotelioma maligno e em lesões cancerígenas metastáticas de outros locais. A presença de células cancerígenas no líquido pleural é diagnóstica de câncer, mas sua ausência não exclui a possibilidade de câncer.

Gorduras no Fluido

Os níveis de colesterol e triglicerídeos do líquido pleural estão elevados em indivíduos com vazamento de vasos linfáticos para a cavidade pleural (quilotórax). O quilotórax é frequentemente observado em pacientes com ruptura do ducto torácico devido a trauma ou câncer. O líquido pleural nesses pacientes geralmente tem aparência leitosa.

1. Efusão Pleural. Medscape
2. Efusão Pleural. Merck