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Introdução – Por que a inervação é importante além dos diagramas dos livros didáticos
A continência anal depende de dois anéis musculares distintos: o esfíncter anal externo (EAS) sob controle voluntário e o esfíncter anal interno (EAI) governado por reflexos autonômicos. Lesão, aprisionamento ou transecção iatrogênica de seus suprimentos nervosos é uma das principais causas, embora muitas vezes evitáveis, de incontinência fecal. Compreender o curso preciso do nervo pudendo, a entrada simpática versus parassimpática para o esfíncter anal interno e como esses circuitos se integram aos arcos reflexos informa tudo, desde cuidados obstétricos até cirurgia retal robótica.
1. Recapitulação rápida da anatomia
- Esfíncter Anal Externo: Músculo estriado que circunda o canal anal distal, subdividido em partes profunda, superficial e subcutânea.
- Esfíncter Anal Interno: Continuação da camada muscular lisa circular do reto; mantém a pressão de fechamento tônico.
- Rafe Anococcígea e Levantador do Ani: Fornecem suporte adicional semelhante a uma tipoia, mas estão fora do foco deste artigo.
2. Inervação Somática – Nervo Pudendal e Ramo Retal Inferior
2.1 Origem e Curso
O nervo pudendo origina-se dos ramos ventrais S2-S4, sai da pelve através do forame ciático maior, curva-se ao redor do ligamento sacroespinhoso e, em seguida, entra novamente através do forame ciático menor no canal de Alcock. Dentro do canal, ele emite o nervo anal inferior (retal inferior), o principal suprimento motor do esfíncter anal externo.(1)
2.2 Neurotransmissão
As fibras motoras liberam acetilcolina nos receptores nicotínicos nas fibras estriadas do esfíncter anal externo, permitindo uma pressão de compressão rápida e voluntária. As fibras sensoriais devolvem a percepção consciente de gases versus fezes ao córtex cerebral.
2.3 Integração Reflexa
Durante a tosse ou levantamento de peso, os centros corticais desencadeiam uma contração preventiva do esfíncter anal externo através do nervo pudendo, evitando vazamentos de estresse. Este reflexo percorre o núcleo de Onuf no corno anterior de S2-S4.
3. Inervação Autonômica – Controle Duplo do Esfíncter Anal Interno
3.1 Caminho Simpático
As fibras pré-ganglionares surgem de T11-L2, fazem sinapse nos plexos mesentérico inferior e hipogástrico, depois descem como pós-ganglionares que mantêm o esfíncter anal interno tonicamente contraído. O impulso simpático mantém a pressão anal em repouso e compensa a pressão dos gases colônicos.(2)
3.2 Via Parassimpática
As fibras pré-ganglionares de S2 a S4 viajam através dos nervos esplâncnicos pélvicos, fazendo sinapses no plexo pélvico ou no plexo mioentérico do esfíncter anal interno. A descarga parassimpática inibe a musculatura lisa, relaxando o esfíncter anal interno durante a distensão retal (reflexo inibitório reto-anal).(3)
3.3 Cotransmissores Nitrérgicos e Colinérgicos
As fibras de óxido nítrico (nitrérgico) medeiam o rápido relaxamento do esfíncter anal interno.
VIP e ATP atuam como moduladores em amostras humanas. A compreensão desses receptores molda os alvos farmacológicos para a pesquisa sobre incontinência.
4. Integração Funcional – Como funcionam a continência e a defecação
- Estado de repouso: o tônus simpático contrai o esfíncter anal interno; esfíncter anal externo levemente engajado.
- Preenchimento retal: os receptores de estiramento enviam aferentes através dos nervos pélvicos; o reflexo parassimpático relaxa o esfíncter anal interno (RAIR), enquanto o esfíncter anal externo se contrai voluntariamente.
- Decisão de defecação: o córtex sinaliza inibição do nervo pudendo; o esfíncter anal externo relaxa, o assoalho pélvico desce e a pressão intra-abdominal aumenta.
- Pós-Evacuação: O tônus simpático restabelece o fechamento do esfíncter anal interno; os neurônios motores pudendos retomam o disparo basal.
A ruptura de qualquer nódulo – nervo, plexo ou músculo – muda a equação da continência para vazamento.
5. Neuropatia Pudendal e Incontinência Fecal – O que as evidências mostram
O estiramento crônico do nervo pudendo durante o parto, ciclismo, fraturas pélvicas ou aprisionamento no canal de Alcock causa perda axonal e desnervação do esfíncter anal externo, mensurável pela latência motora terminal do nervo pudendo prolongada (PNTML).(4)Até 60% dos pacientes com incontinência fecal idiopática demonstram latência pudenda anormal ou eletromiografia do esfíncter anal externo.
6. Relevância cirúrgica – dicas para poupar nervos e terapias emergentes
6.1 Prolapso retal e cirurgia de câncer
A ressecção anterior baixa ou a dissecção interesfincteriana apresentam risco de lesão do plexo autonômico. Pérolas principais:
- Identifique e preserve as fibras do plexo hipogástrico inferior abraçando a fáscia mesorretal.
- Use dissecção afiada perto da fáscia de Denonvilliers para evitar ramos simpáticos.
6.2 Reparo de Trauma Obstétrico
A esfincteroplastia ponta a ponta restaura a anatomia, mas nem sempre a integridade nervosa. Encaminhamento antecipado (
6.3 Descompressão do Nervo Pudendal
A neurólise laparoscópica ou transglútea libera aprisionamentos no ligamento sacroespinhoso ou no canal de Alcock; as taxas de sucesso na melhoria da continência excedem 60% em coortes selecionadas.(5)
6.4 Neuromodulação e Biofeedback
- Estimulação do nervo sacral (SNS): Tem como alvo as raízes S3, modulando o esfíncter anal externo e as alças reflexas do IAS, alcançando uma melhoria de 50–75% na continência em ECRs.
- Estimulação do nervo tibial posterior: Oferece alternativa percutânea em consultório para casos leves a moderados.
7. Cenários clínicos de alerta
- Incontinência súbita após prostatectomia radical → suspeita de esmagamento pudendo bilateral ou lesão do plexo simpático do IAS.
- Perda de pressão de compressão mais dormência perianal em ciclistas → avaliar o aprisionamento pudendo usando neurografia por ressonância magnética.
- Vazamento passivo crônico com baixa pressão de repouso, mas compressão intacta → pense em neuropatia autonômica (diabetes, lesão medular).
8. Estratégias caseiras para apoiar a saúde do nervo esfincteriano
- O treinamento muscular do assoalho pélvico conduzido por fisioterapeutas melhora a sincronia do disparo pudendo.
- Evite esforço prolongado; o estiramento crônico danifica os aferentes sensoriais.
- Aborde a constipação de forma agressiva; o reto sobrecarregado embota os reflexos e alonga demais o IAS.
9. Perguntas frequentes
Q 1: Qual nervo controla a contração anal voluntária?
O ramo retal inferior do nervo pudendo (S2-S4) fornece fibras motoras ao esfíncter anal externo.(6)
Q 2: O esfíncter anal interno pode ser treinado como o músculo esquelético?
Não. O esfíncter anal interno é um músculo liso governado involuntariamente por nervos simpáticos e parassimpáticos; o biofeedback tem como alvo o esfíncter anal externo e o assoalho pélvico.(7)
Q 3: O corte do nervo pudendo sempre causa incontinência?
A transecção bilateral leva quase inevitavelmente à fuga de urgência ou estresse; a lesão unilateral pode ser compensada por fibras contralaterais e autonômica intacta. Os resultados dependem da qualidade muscular pré-existente.(8)
10. Principais conclusões para médicos e alunos curiosos
- O esfíncter anal externo recebe controle somático e voluntário por meio do nervo pudendo (S2-S4).(9)
- O tônus do esfíncter anal interno é definido pelas fibras simpáticas (T11-L2) e relaxado pelos esplâncnicos pélvicos parassimpáticos (S2-S4).(10)
- Neuropatia pudenda, lesão do plexo pélvico ou denervação do esfíncter anal interno são os principais contribuintes reversíveis para a incontinência fecal.(11)
- As cirurgias modernas – da retopexia à descompressão pudenda – visam poupar ou restaurar esses nervos, enquanto a neuromodulação ajusta as vias residuais.(12)
- A prevenção começa com cuidados obstétricos, ciclismo ergonômico e controle da constipação para proteger esses delicados circuitos neurais.
Conclusão – Do laboratório de anatomia à sala de cirurgia
Os esfíncteres anais podem ficar separados por apenas alguns centímetros, mas seus sistemas de controle são totalmente diferentes: obedecemos a comandos pudendos conscientes; o outro zumbe sob regulação autônoma. O domínio desta inervação diferenciada não é mera trivialidade acadêmica – ele determina o sucesso da cirurgia pélvica, orienta os protocolos de fisioterapia e oferece aos pacientes com incontinência fecal um caminho de volta à confiança. Armados com roteiros neurais atualizados e insights clínicos, tanto os profissionais quanto os entusiastas da anatomia podem transformar esse conhecimento em ações de preservação da continência.
