“Esmagamento duplo” do nervo mediano: radiculopatia cervical mais túnel do carpo – Por que a cirurgia do pulso sozinha pode falhar

O problema sobre o qual ninguém avisa: você pode ter dois problemas nervosos ao mesmo tempo

Os pacientes costumam ouvir: “Você tem síndrome do túnel do carpo. O nervo mediano está preso no pulso. Vamos liberá-lo cirurgicamente e você se sentirá melhor”. Isso às vezes é verdade. A síndrome do túnel do carpo é extremamente comum e ocorre quando o nervo mediano é comprimido ao passar pelo túnel do carpo no punho. As pessoas descrevem dormência, formigamento ou queimação no polegar, dedo indicador, dedo médio e, às vezes, na metade do dedo anular, geralmente pior à noite. Sacudir a mão ajuda por alguns minutos. A aderência fica mais fraca. Deixar cair objetos se torna comum. Esta é a história clássica.[1]

Mas aqui está a armadilha: o mesmo paciente também pode ter um nervo comprimido no pescoço, chamado radiculopatia cervical. A radiculopatia cervical ocorre quando uma raiz nervosa que sai da coluna cervical (por exemplo, em C6 ou C7) é irritada por uma protuberância do disco, colapso do disco, esporão ósseo artrítico ou estreitamento foraminal. Essa irritação no pescoço pode enfraquecer, sensibilizar ou ferir parcialmente as fibras nervosas antes mesmo de descerem pelo braço.[2]

Agora imagine essas mesmas fibras nervosas chegando ao pulso já inflamadas, já doentias, e então encontrando uma segunda compressão dentro do estreito túnel do carpo. O resultado é algo chamado síndrome do duplo esmagamento. A ideia do “duplo esmagamento” é que um nervo comprometido em um local se torna mais vulnerável à compressão em um segundo local ao longo de seu trajeto. Em outras palavras: duas beliscadas menores podem criar grandes sintomas.[3]

Isso é importante porque se você tratar apenas o pulso e ignorar o pescoço, poderá não obter alívio. Muitos pacientes são submetidos à liberação do túnel do carpo e a dormência melhora um pouco ou brevemente – mas a dor profunda, a dor irradiada ou a fraqueza permanecem. Eles nunca foram informados de que poderia haver um segundo ponto de estrangulamento a montante da coluna cervical.[3][4]

O que exatamente é a síndrome do duplo esmagamento do nervo mediano?

A síndrome do duplo esmagamento é a coexistência de dois ou mais locais de compressão nervosa ao longo da mesma via nervosa. Quando falamos de dormência nas mãos na distribuição do nervo mediano, os dois locais de “esmagamento” mais comuns são:

1. Raiz nervosa cervical no pescoço (radiculopatia cervical).

   Por exemplo, compressão ou irritação da raiz nervosa C6 ou C7 na coluna cervical. Isso pode acontecer devido a doença degenerativa do disco, protrusão do disco, osteófitos (esporões ósseos) ou estreitamento do canal de saída (estenose foraminal). Os sintomas podem incluir dor no pescoço, dor que irradia para o ombro ou braço, fraqueza com flexão do cotovelo ou extensão do punho, dependendo do nível, e reflexos alterados.[2]

2. Nervo mediano no punho (síndrome do túnel do carpo).

   Aqui, o nervo mediano é comprimido por estruturas estreitas no túnel do carpo, que é um túnel rígido de osso e ligamento no punho. Isso causa dormência ou formigamento no polegar, no dedo indicador, no dedo médio e, às vezes, na metade radial do dedo anular, geralmente piorando à noite ou com a flexão repetitiva do punho.[1]

O entendimento atual é que a compressão no pescoço pode prejudicar o fluxo axoplasmático dentro do nervo. O fluxo axoplasmático é o sistema de transporte que move nutrientes e moléculas de sinalização para cima e para baixo na fibra nervosa. Quando esse fluxo é retardado ou interrompido na raiz, o nervo que desce pelo braço pode ficar mais sensível a qualquer pinça secundária que encontrar. Este nervo “preparado para falhar” torna-se então sintomático no punho com menos pressão do que normalmente seria necessário.[3][5]

Dito de forma simples: um nervo que já está irritado no pescoço reclamará mais alto no pulso.

Por que a cirurgia do punho por si só pode falhar em uma situação de duplo esmagamento

A liberação do túnel do carpo funciona cortando o ligamento transverso do carpo para dar mais espaço ao nervo mediano. Na síndrome do túnel do carpo simples, sem outros problemas nervosos, isso geralmente alivia sintomas como dormência noturna e queda de objetos. As taxas de sucesso cirúrgico para a síndrome do túnel do carpo isolada são geralmente altas.[1]

Mas na síndrome do duplo esmagamento, a liberação do túnel do carpo aborda apenas o esmagamento inferior, não o esmagamento superior.

Se a raiz nervosa da coluna cervical ainda estiver inflamada ou comprimida, então:

• A condução nervosa para a mão ainda pode ser anormal.
• A fraqueza na preensão ou aperto pode persistir.
• A dor profunda no antebraço ou na parte superior do braço pode não mudar.
• O formigamento pode reaparecer porque o nervo ainda está doente a montante.[3][4]

Estudos e relatórios clínicos observaram que pacientes com radiculopatia cervical combinada e síndrome do túnel do carpo têm maior probabilidade de ter alívio incompleto dos sintomas apenas com a cirurgia do túnel do carpo e às vezes acabam voltando à clínica dizendo: “A cirurgia ajudou um pouco, mas minha mão ainda está dormente e agora também sinto uma dor aguda no antebraço”.[4][5]

Isto não é necessariamente uma “cirurgia fracassada”. Mais frequentemente é um “diagnóstico incompleto”. O pulso foi tratado. O pescoço não era.

Como saber se a dormência é apenas síndrome do túnel do carpo… ou dupla paixão

Há sobreposição, o que torna isso complicado. A síndrome do túnel do carpo e a radiculopatia cervical podem causar dormência ou formigamento nas mãos. Mas existem pistas clínicas que sugerem que você pode estar lidando com ambos.

Pista 1. Você tem dor no pescoço ou nos ombros com sintomas nas mãos

Se você tem aperto crônico no pescoço, dor que se irradia do pescoço até a omoplata ou dor que desce pela parte superior do braço junto com formigamento nas mãos, esse padrão é suspeito de radiculopatia cervical. A compressão do nervo mediano apenas no punho geralmente não causa dor no pescoço.[2]

Pista 2. Você percebe fraqueza que é mais do que apenas fadiga de aderência

A síndrome do túnel do carpo classicamente enfraquece a oposição do polegar (pressionando o polegar contra o mindinho) porque o nervo mediano alimenta alguns dos músculos do polegar. Mas se você também tiver fraqueza na extensão do punho, flexão do cotovelo, abdução do ombro ou força do tríceps, isso sugere um problema de raiz nervosa no pescoço, não apenas um problema local no punho. Diferentes raízes cervicais controlam diferentes grupos musculares.[2][5]

Exemplo:

• A dificuldade de estender o pulso ou os dedos contra a resistência pode apontar para um problema na raiz do nervo cervical, e não para uma imagem pura do túnel do carpo.
• A fraqueza do tríceps, por exemplo, geralmente está associada à raiz C7.

Pista 3. O padrão de dormência não é perfeitamente “nervo mediano”

A dormência clássica do túnel do carpo poupa o dedo mínimo. Se o dedo mínimo e metade do dedo anular também estiverem dormentes, isso pode indicar envolvimento do nervo ulnar ou uma lesão superior no plexo braquial ou nas raízes cervicais, em vez de apenas no nervo mediano no punho. No esmagamento duplo, você pode observar perda sensorial mista ou inconsistente.[1][2]

Pista 4. Os sintomas são desencadeados pela posição do pescoço, não apenas pela posição do pulso

Os sintomas do túnel do carpo geralmente pioram com a flexão do punho (digitando, segurando um telefone, dormindo com os pulsos enrolados) e muitas vezes acordam à noite. A radiculopatia cervical geralmente piora com extensão prolongada do pescoço, inclinação lateral ou olhar para baixo por longos períodos (por exemplo, viagens longas, trabalho na tela, leitura na cama). Se a mudança na postura do pescoço piorar ou aliviar o formigamento nas mãos, é necessário considerar o envolvimento cervical.[2][5]

Pista 5. Você aperta sua mão e isso ajuda apenas parcialmente

No clássico túnel do carpo, as pessoas acordam à noite com os dedos dormentes e “sacudem” a mão para obter alívio. Essa manobra de aperto de mão tende a proporcionar melhorias a curto prazo porque altera a pressão no túnel do carpo. Na dupla paixão, os pacientes às vezes tremem e dizem: “Ajuda um pouco, mas não como antes. E às vezes também sinto uma dor surda que vai até o cotovelo”. Essa resposta parcial sugere que há outro site de compactação upstream.

Como os médicos avaliam a possível síndrome do duplo esmagamento

Uma boa avaliação para dormência nas mãos e suspeita de síndrome do túnel do carpo não deve começar e terminar no punho. Uma investigação adequada para possível esmagamento duplo inclui:

1. História detalhada

O clínico deve perguntar:

• Você tem dor no pescoço, dor nas omoplatas ou dor que irradia para o braço?
• Os sintomas pioram com o movimento do pescoço ou com certas posições de dormir?
• Você deixa cair objetos?
• Os sintomas pioram à noite (túnel do carpo clássico) ou ao dirigir/olhar para baixo (mais cervical)?

Você ficaria surpreso com a frequência com que ninguém faz essas duas primeiras perguntas.

2. Exame físico do punho e do pescoço

Para o pulso:

• Teste de Phalen (flexionar o pulso para reproduzir o formigamento).
• Sinal de Tinel no punho (bater no túnel do carpo para reproduzir formigamento na distribuição do nervo mediano).
• Teste de força de oposição do polegar.

Para o pescoço:

• Manobra de Spurling (estender e girar suavemente o pescoço em direção ao lado sintomático enquanto aplica uma leve pressão para baixo). A reprodução de dor ou formigamento irradiado no braço sugere radiculopatia cervical.[2]
• Teste de força em vários grupos musculares que mapeiam raízes nervosas cervicais específicas, não apenas nos músculos da mão.
• Teste de reflexo (bíceps, braquiorradial, tríceps) para ver se uma raiz específica está deprimida.

Se o teste do pulso for positivo e o do pescoço for positivo, você deve considerar o esmagamento duplo.

3. Estudos de condução nervosa e eletromiografia

Os estudos de condução nervosa medem a rapidez com que os sinais elétricos viajam ao longo de um nervo. Na síndrome do túnel do carpo, a condução através do segmento do punho é retardada para o nervo mediano, o que confirma a compressão no túnel do carpo.[1]

A eletromiografia também pode detectar padrões de desnervação em músculos supridos por raízes nervosas cervicais específicas. Se ambos os testes apresentarem resultados anormais – condução nervosa mediana lenta no punho e evidência de irritação da raiz cervical – isso suporta um padrão de esmagamento duplo.[3][4]

Importante: estudos normais não descartam absolutamente nenhum dos problemas, especialmente em casos precoces ou intermitentes. Mas estudos anormais em ambos os níveis são evidências muito convincentes de que não se trata apenas de um problema no pulso.

4. Imagens da coluna cervical quando indicado

Se houver sinais de alerta (fraqueza significativa, dor irradiada persistente, sinais de envolvimento da medula espinhal, história de trauma ou sintomas progressivos), os médicos podem solicitar ressonância magnética da coluna cervical. A ressonância magnética pode mostrar hérnias de disco, estenose foraminal (estreitamento no local de saída do nervo) e esporões artríticos em contato com a raiz nervosa.[2][5]

Você não imagina todo mundo. Mas se você está prestes a enviar alguém para uma cirurgia no punho e ele claramente apresenta sintomas relacionados ao pescoço, é razoável avaliar primeiro a coluna cervical. Isso é especialmente verdadeiro se a pessoa for mais velha, tiver histórico de degeneração cervical ou apresentar sintomas bilaterais.

Quando você deve se preocupar com algo mais sério no pescoço?

A maioria das compressões da raiz nervosa cervical são dolorosas e irritantes, não imediatamente perigosas. Mas alguns sinais de alerta justificam uma avaliação especializada urgente:

• Dormência nas mãos, além de fraqueza óbvia nos braços ou nas mãos, que está piorando rapidamente.
• Perda de equilíbrio, falta de jeito em ambas as mãos ou problemas com habilidades motoras finas (deixar cair teclas, dificuldade com botões).
• Dormência em ambas as mãos e problemas de marcha.
• Perda do controle intestinal ou da bexiga.

Esses achados podem sugerir compressão da medula espinhal no pescoço (mielopatia cervical), que é diferente de uma única raiz nervosa irritada. A mielopatia cervical não é um problema do túnel do carpo, nem um simples problema de dupla paixão, nem algo para se sentar. Necessita de avaliação neurocirúrgica ou da coluna urgente.[2]

Como a síndrome do duplo esmagamento é gerenciada

A ideia-chave do tratamento é simples: se houver dois pontos de estrangulamento, você não deve tratar apenas um e fingir que resolveu o problema.

Passo 1. Tratamento conservador em ambos os níveis

Para radiculopatia cervical:

• Postura e ergonomia: reduzir a extensão sustentada do pescoço ou a postura anterior da cabeça pode diminuir a irritação da raiz nervosa.
• Fisioterapia direcionada: tração cervical suave, deslizamento dos nervos e fortalecimento dos estabilizadores profundos do pescoço podem reduzir a irritação radicular em muitos pacientes.[2][5]
• Estratégias anti-inflamatórias quando apropriado.

Para túnel do carpo:

• Tala noturna em posição neutra do pulso. Isso evita que o pulso flexione durante a noite, o que reduz a pressão no túnel do carpo.
• Modificação da atividade (evitando flexão prolongada do punho e preensão forçada).
• Exercícios direcionados de deslizamento de tendões e nervos para o nervo mediano para melhorar a mobilidade através do túnel do carpo.[1]

Quando ambos os níveis estão irritados, fazer apenas talas no pulso ou apenas exercícios no pescoço geralmente não é suficiente. Muitas vezes você precisa de ambos.

Passo 2. Injeções quando apropriado

• A injeção de corticosteroide no túnel do carpo pode reduzir o inchaço local e a pressão no nervo mediano, muitas vezes proporcionando alívio significativo a curto prazo na síndrome do túnel do carpo.[1]
• Bloqueios seletivos de raízes nervosas (uma injeção cuidadosamente guiada perto da raiz nervosa cervical irritada) podem reduzir a inflamação e a dor provenientes do pescoço.[2]

Essas injeções direcionadas podem ajudar a confirmar qual local é o gerador de dor dominante. Se um bloqueio da raiz cervical melhorar drasticamente os sintomas das mãos, o principal fator pode estar no pescoço.

Passo 3. Sequenciar a cirurgia de forma inteligente

A cirurgia nem sempre é necessária. Mas quando é, a sequência é importante.

Se a investigação diagnóstica mostrar:

• Compressão grave e comprovada do túnel do carpo com perda de massa muscular no polegar e
• Apenas envolvimento cervical leve e não progressivo,

então a liberação do túnel do carpo ainda pode ser um primeiro passo bastante razoável.

Mas se você tiver:

• Compressão clara da raiz nervosa cervical com fraqueza objetiva em músculos que nem sequer são apenas do nervo mediano, e
• Sintomas difusos no braço que não correspondem ao mapeamento clássico do túnel do carpo,

então tratar primeiro o pescoço (ou pelo menos em discussão paralela) pode ser mais apropriado.[3][4][5]

Existem discussões publicadas na literatura ortopédica e neurocirúrgica apontando que pacientes com radiculopatia cervical combinada e síndrome do túnel do carpo têm maior chance de sintomas persistentes após a liberação isolada do túnel do carpo. Isso não é porque o cirurgião “fez um mau trabalho”. É porque, no double crush, a lesão no punho não era o problema todo.[3][4]

O maior erro é presumir que toda mão dormente precisa de uma liberação do pulso e pular totalmente a avaliação cervical.

O que os pacientes devem perguntar antes de dizer sim à cirurgia do túnel do carpo

Se você está agendado para liberação do túnel do carpo, especialmente se for mais velho, tiver diabetes, tiver artrite cervical conhecida ou tiver sintomas acima do pulso, faça estas perguntas:

1. “Algum dos meus sintomas poderia estar vindo do meu pescoço?”

   Se você tiver dor no pescoço, dor nas omoplatas ou dor irradiada no braço, além de formigamento nas mãos, isso é relevante. Faça-os examinar o pescoço.

2. “Eu fiz estudos de condução nervosa e eles mostraram apenas um problema no pulso ou também algo na raiz?”

   Se ambos os níveis parecerem anormais, você estará no clássico território de dupla queda.

3. “Se eu fizer uma cirurgia no pulso e meus sintomas não desaparecerem completamente, qual é o plano alternativo?”

   Um bom cirurgião falará honestamente sobre a radiculopatia cervical e não prometerá 100% de alívio se você tiver claramente dois pontos de compressão.

4. “Existe algum sinal de alerta sugerindo que eu deva avaliar primeiro a coluna cervical?”

   Fraqueza além dos músculos do polegar, reflexos diminuídos ou dor dramática com a manobra de Spurling são motivos para pensar no pescoço.

Um cirurgião cuidadoso ou um especialista em mãos não se sentirá atacado por essas questões. Eles irão respeitá-lo por compreender que os sintomas nervosos nem sempre são de origem única.

O resultado final

A dormência nas mãos nem sempre é apenas síndrome do túnel do carpo. Às vezes é a síndrome do túnel do carpo mais uma raiz nervosa comprimida no pescoço. Essa combinação é chamada de síndrome do duplo esmagamento.

Aqui estão as conclusões críticas:

• O nervo mediano pode ser comprimido no punho (túnel do carpo), mas as mesmas fibras nervosas também podem ser irritadas ao nível da raiz cervical no pescoço (radiculopatia cervical). Quando ambos acontecem, isso é uma queda dupla.[2][3][5]
• Um nervo parcialmente lesionado ou inflamado no pescoço torna-se mais vulnerável à compressão no punho. Duas compressões moderadas podem produzir sintomas graves.[3][5]
• Se você fixar apenas o pulso com a liberação do túnel do carpo e ignorar o pescoço, os sintomas podem persistir. Essa é uma das razões pelas quais algumas pessoas sentem que a “cirurgia do túnel do carpo falhou”, quando na realidade a radiculopatia cervical não reconhecida nunca foi tratada.[3][4]
• Os sinais de alerta para esmagamento duplo incluem dor no pescoço ou nas omoplatas com formigamento nas mãos, fraqueza além dos músculos do polegar, perda sensorial mista que não segue um mapa perfeito do nervo mediano e sintomas provocados pela postura do pescoço.[2][5]
• Uma boa avaliação analisa ambas as extremidades: testes de punho, testes de pescoço, estudos de condução nervosa e, às vezes, imagens da coluna cervical, se houver sinais de alerta neurológicos.[1][2][4]
• O tratamento pode ser conservador: talas e deslizamentos nervosos para o punho, fisioterapia e correção de postura para o pescoço, injeções direcionadas e só então cirurgia – idealmente sequenciada com base em qual local é verdadeiramente dominante.[1][2][3]

Se você é um paciente, a pergunta que nunca deve ter vergonha de fazer é:

“Temos certeza de que isso é apenas síndrome do túnel do carpo ou posso ter uma queda dupla entre o pescoço e o pulso?”

Essa única pergunta pode salvá-lo de uma cirurgia no pulso que não resolve o problema real.

Referências:

1. Literatura da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos e cirurgia da mão que descreve a síndrome clássica do túnel do carpo: a compressão do nervo mediano no punho causa dormência e formigamento no polegar, dedo indicador e dedo médio, geralmente pior à noite, confirmado por estudos de condução nervosa e comumente tratado com imobilização, injeção de esteroides ou liberação cirúrgica do túnel do carpo quando grave.
2. Literatura de coluna e neurologia sobre radiculopatia cervical: compressão da raiz nervosa na coluna cervical por hérnia de disco, estenose foraminal ou osteófitos pode causar dor cervical com irradiação para o braço, fraqueza em grupos musculares específicos da raiz, alterações sensoriais e manobra de Spurling positiva; exames de imagem e bloqueios seletivos de raízes nervosas são usados ​​em casos persistentes ou progressivos.
3. Upton ARM, McComas AJ. Descrição histórica da “síndrome do duplo esmagamento”, propondo que um nervo comprimido proximalmente torna-se mais suscetível a uma segunda compressão distalmente devido ao fluxo axoplasmático prejudicado; conceito amplamente citado na literatura sobre cirurgia da mão e nervos periféricos para explicar sintomas persistentes após descompressão isolada do nervo distal.
4. Estudos de resultados clínicos em cirurgia da mão relatam que pacientes com radiculopatia cervical e síndrome do túnel do carpo apresentam taxas de alívio completo mais baixas após a liberação isolada do túnel do carpo e frequentemente apresentam parestesia residual ou dor nos membros proximais no pós-operatório, sugerindo um diagnóstico incompleto em vez de uma técnica puramente falhada.
5. Pesquisa de nervos periféricos e eletrodiagnóstico observando que a condução nervosa anormal através do túnel do carpo, além de evidências eletromiográficas de irritação da raiz cervical, sustentam uma lesão de dois níveis. Estas fontes enfatizam que o planejamento do tratamento (cuidados conservadores, injeções, ordem de cirurgias) deve considerar ambos os locais de compressão em vez de assumir um único local.