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Os tumores formadores de cartilagem ocupam uma zona cinzenta de diagnóstico que pode deixar até mesmo os radiologistas experientes prendendo a respiração. De um lado fica o encondroma – uma lesão medular benigna comum que raramente precisa de mais do que vigilância periódica. Por outro lado, espreita o condrossarcoma, uma doença maligna potencialmente agressiva cuja janela curativa depende de uma ressecção completa e precoce. Rotule erroneamente um condrossarcoma como “apenas um encondroma” e você atrasará uma cirurgia que salvará vidas; nomeie uma lesão benigna e submeta o paciente a uma biópsia desnecessária ou a uma excisão ampla que enfraquece tanto os ossos quanto a carteira.
Imagens de alta qualidade são nosso primeiro — e muitas vezes o melhor — filtro. As sete pistas baseadas em evidências abaixo, coletadas de estudos de radiologia MSK revisados por pares e de diretrizes oncológicas modernas, podem levá-lo de uma incerteza incômoda a uma confiança de 80-90% em minutos. Use-os coletivamente, nunca isoladamente, e lembre-se de que os exames de imagem complementam – em vez de substituir – o julgamento clínico e, quando indicado, a histologia.
Por que distinguir essas lesões é tão importante
- Diferentes histórias naturais – Os encondromas estabilizam no crescimento quando a fise se fecha, enquanto os condrossarcomas infiltram a medula, erodem o córtex e, em graus mais elevados, metastatizam para o pulmão.
- As vias de tratamento divergem acentuadamente – Lesões benignas muitas vezes justificam uma “espera vigilante” com exames de imagem de seis a doze meses; tumores malignos da cartilagem necessitam de ressecção em bloco com margens amplas e, às vezes, quimio-radioterapia combinada.
- Preservação funcional – Uma cirurgia excessivamente zelosa em ossos que suportam peso (fêmur, tíbia, pélvis) pode causar fraturas, desigualdade no comprimento dos membros ou artrose articular, portanto a precisão protege a mobilidade e também a sobrevivência.
Cartilha sobre modalidade de imagem
A radiografia simples continua sendo o ponto de entrada, revelando padrões de matriz calcificada e alterações corticais. A tomografia computadorizada (TC) aguça os detalhes da mineralização e a integridade cortical. A ressonância magnética (RM) avalia melhor a extensão intramedular, o edema medular e a ruptura dos tecidos moles. PET-CT e ressonância magnética com contraste dinâmico acrescentam dados funcionais (captação de SUV, curvas de perfusão) quando a dúvida persiste.
As sete pistas de imagem
1. Comprimento da lesão e diâmetro máximo
Os encondromas benignos em ossos longos raramente excedem 5 cm de comprimento ou 3 cm de diâmetro máximo. Lesões maiores que esses limiares levantam suspeita, especialmente no fêmur, na pelve ou no úmero proximal. Em pequenos ossos tubulares da mão e do pé, o tamanho absoluto importa menos; em vez disso, o tamanho medido em relação ao próprio osso – ocupando mais de dois terços do comprimento diafisário deve soar um alarme.
2. Profundidade do Scalloping Endosteal
O recorte endosteal é a erosão do osso cortical interno pela expansão da massa cartilaginosa. Embora o recorte leve (≤50% da espessura cortical) possa ser observado em lesões benignas, o recorte que invade mais de dois terços do córtex ou mostra bordas irregulares e “comidas pelas traças” favorece fortemente a malignidade. Reconstruções sagitais de TC e imagens de RM ponderadas em T1 são ideais para medir isso.
Pérola clínica: A deformação difusa e superficial na doença de Ollier ou na síndrome de Maffucci pode parecer alarmante, mas ainda assim ser benigna se estável ao longo do tempo.
3. Avanço Cortical e Reação Periosteal
Um córtex imaculado é o melhor cartão de visita de um encondroma. Qualquer ruptura cortical franca, reação periosteal interrompida ou padrão espiculado de “explosão solar” inclina a escala para o condrossarcoma. Na TC, procure adelgaçamento cortical que progride para defeitos focais; na ressonância magnética, observe se o tumor hiperintenso escapa para os tecidos moles circundantes nas sequências T2/STIR.
4. Padrão de Mineralização da Matriz
A cartilagem atrai sais de cálcio que criam arcos e anéis reveladores nos raios X. Os tumores benignos geralmente apresentam calcificação condroide uniforme, em anéis e arcos, ocupando
5. Edema de medula óssea intralesional e perilesional
A ressonância magnética ponderada em T2 de rotina de um encondroma assintomático mostra pouco ou nenhum edema perilesional. Em contraste, os condrossarcomas frequentemente provocam edema da medula óssea que se estende além da margem da lesão e pode se espalhar para os tecidos moles adjacentes. Sequências sensíveis a fluidos (STIR, PD de saturação de gordura) exageram essa névoa; emparelhar com T1 para garantir que se trata de edema e não de tumor hipercelular.
6. Presença de uma massa de tecidos moles
Talvez o sinal mais definitivo: a extensão extraóssea dos tecidos moles, mesmo que limitada a 1–2 mm, eleva a suspeita a quase certeza. A ressonância magnética com contraste mostra tecido lobulado e realçado fora do córtex rompido; A TC pode validar nódulos mineralizados no componente de tecidos moles, determinando ainda mais a malignidade.
7. Sinais de alerta para imagens funcionais: PET-CT SUV e ressonância magnética com contraste dinâmico
Onde a morfologia para, o metabolismo fala:
- FDG PET-CT – Valor de absorção padronizado (SUV). Encondromas normalmente registram SUV 3.8. Sempre correlacione com o janelamento da TC para evitar falsos positivos na consolidação da fratura.
- RM dinâmica com contraste (DCE-MRI) – A cartilagem benigna mostra realce gradual e tardio; a cartilagem maligna aumenta rapidamente no primeiro minuto, refletindo neovascularidade. Uma inclinação de wash-in >80% de aumento por minuto ou uma curva de wash-out precoce favorecem a malignidade.
Juntando tudo: um algoritmo prático de imagem
- Comece com radiografias simples para verificar tamanho, padrão de calcificação e integridade cortical.
- Adicione TC se o padrão de calcificação ou o córtex forem duvidosos.
- Prossiga para ressonância magnética para detectar edema medular, disseminação intramedular e envolvimento de tecidos moles.
- Implante PET-CT ou DCE-MRI quando a imagem tradicional ultrapassar a barreira diagnóstica, a lesão for >5 cm ou a dor clínica for desproporcional ao tamanho.
- Biópsia somente quando coexistem ≥3 indícios malignos, a imagem funcional é de alto risco ou os sintomas aumentam rapidamente.
Quando você ainda deve fazer a biópsia de uma lesão de “aparência benigna”?
- Dor noturna persistente e inexplicável
- Crescimento rápido documentado em imagens seriadas
- Nova ruptura cortical em lesão anteriormente estável
- Paciente com mais de 40 anos com lesão central pélvica expansiva ou femoral proximal (probabilidade pré-teste de localização e mudança de idade)
Lembre-se, a biópsia deve atravessar a zona de imagem mais agressiva e ao longo do caminho de ressecção planejado para evitar a semeadura.
Cenários especiais que podem confundir a imagem
Doença de Ollier e Síndrome de Maffucci
Distúrbios múltiplos de encondromatose predispõem à transformação maligna em até 40% dos casos. O mapeamento anual das lesões na ressonância magnética de corpo inteiro ajuda a detectar o nódulo que muda mais rapidamente do que os seus vizinhos.
Alteração cartilaginosa pós-radiação
Um leito de sarcoma tratado pode desenvolver ilhas de cartilagem benignas, simulando recorrência. Correlacionar com a geometria do campo de radiação e anos desde a terapia; A RT anterior ironicamente exige um limiar mais baixo para biópsia devido ao maior risco de sarcoma.
Cura Fratura Patológica
O edema medular ao redor de uma fratura através de um encondroma pode mimetizar o edema maligno. Procure calo, bico cortical e relação temporal com trauma.
Perguntas frequentes (esquema de perguntas frequentes pronto)
Um encondroma é sempre doloroso?
Sim, mas a dor geralmente resulta de uma fratura patológica através da lesão e não da biologia do tumor. Dor profunda persistente sem fratura merece ressonância magnética.
Um encondroma pode se transformar em câncer?
Raramente (
Qual é o papel da cintilografia óssea?
As cintilografias ósseas com tecnécio são inespecíficas – lesões benignas e malignas da cartilagem podem ser quentes. Use-os apenas para rastrear doenças multifocais.
Mensagens para levar para casa para médicos ocupados
- Nenhum sinal é absoluto; empilhe as sete pistas para alcançar a confiança no diagnóstico.
- Tamanho >5 cm, recorte cortical profundo e qualquer massa de tecido mole são a tríade mais preditiva de malignidade.
- Imagens avançadas (PET-CT, DCE-MRI) refinam casos limítrofes e orientam a biópsia.
- A repetição da imagem aos seis e aos doze meses pode confirmar a estabilidade benigna quando dois ou menos indícios malignos estão presentes.
- A revisão multidisciplinar – radiologista, oncologista ortopédico, patologista – continua sendo o padrão-ouro antes de iniciar a curetagem ou ressecção ampla.
