Efeitos colaterais da injeção de esteróides: o que esperar e o surto pós-injeção

Introdução

As injeções de corticosteróides, muitas vezes referidas como “injeções de cortisona”, são uma pedra angular no tratamento não cirúrgico de inúmeras condições músculo-esqueléticas inflamatórias, incluindo artrite, bursite e tendinite.[1, 2]Essas injeções administram medicamentos antiinflamatórios potentes (glicocorticóides) diretamente em uma área localizada, proporcionando alívio direcionado da dor e redução do inchaço.[3]Embora altamente eficazes para o controle dos sintomas a curto prazo, como qualquer intervenção médica, as injeções de esteróides apresentam risco de efeitos colaterais. Estas podem variar desde reações locais leves e comuns até complicações sistêmicas raras e graves, e um aumento distinto e temporário da dor conhecido como reação de “explosão”.[4] Compreender os mecanismos e a gestão destes efeitos é crucial tanto para os profissionais como para os pacientes.

Por que os esteróides funcionam e o que dá errado

Os corticosteróides são versões sintéticas do cortisol, um hormônio produzido naturalmente pelas glândulas supra-renais.[2] A sua principal função é suprimir a resposta inflamatória do sistema imunitário.5

1.1 O efeito antiinflamatório

Uma vez injetadas em uma articulação ou em tecidos moles adjacentes, as moléculas de corticosteróide passam para as células locais, onde se ligam a receptores específicos.[5]Esta ação de ligação interrompe efetivamente a produção de vários produtos químicos inflamatórios importantes, como prostaglandinas e leucotrienos.6O resultado é uma redução profunda do inchaço, calor e dor localizados.[2, 6]

1.2 A compensação da entrega local

Para prolongar o efeito antiinflamatório, a maioria dos esteróides injetáveis ​​(como triancinolona ou metilprednisolona) são preparados como uma suspensão particulada. Isto significa que o medicamento está na forma de microcristais que se dissolvem lentamente ao longo de dias ou semanas, garantindo uma libertação sustentada.[7]Este recurso de liberação lenta, no entanto, está diretamente ligado ao efeito colateral pós-injeção mais comum: o surto de esteróides.

A reação pós-injeção

A “crise de esteroides” ou “crise pós-injeção” é um fenômeno em que a dor piora temporariamente após a injeção, em vez de melhorar.7

2.1 Apresentação Clínica e Incidência

Uma crise é clinicamente definida como uma exacerbação significativa da dor no local da injeção que é notavelmente maior do que a dor inicial do paciente antes da injeção.[8]

• Incidência:Estudos estimam que a reação exacerbada ocorre em aproximadamente 1% a 30% dos pacientes após uma injeção de corticosteróide, embora a taxa seja altamente dependente do tipo de esteróide utilizado e do local da injeção.[4, 9]
• Tempo e duração:A reação quase sempre começa nas primeiras 6 a 48 horas após o procedimento, muitas vezes à medida que o efeito imediato do anestésico local co-injetado desaparece. Crucialmente, a crise é de curta duração, resolvendo-se espontaneamente dentro de 1 a 3 dias.[1, 10]

2.2 O Mecanismo do Flare

A teoria científica mais amplamente aceita para o surto de esteróides está diretamente relacionada à natureza particulada do medicamento.[8, 11]

1. Sinovite induzida por cristais:Quando os microcristais da suspensão de esteróides são depositados no líquido sinovial (o líquido da articulação) ou nos tecidos moles circundantes, podem actuar como corpos estranhos.13
2. Resposta Imune:Esses microcristais são reconhecidos pelas células imunológicas locais do corpo (macrófagos e leucócitos). Isto leva a uma cascata inflamatória localizada e temporária – o oposto do efeito pretendido do esteróide.[11]
3. Sobreposição Clínica:O quadro clínico resultante (dor, calor, inchaço) pode ser muito semelhante a outros distúrbios articulares induzidos por cristais, como a gota aguda, embora seja um evento inflamatório estéril (não infeccioso) [8].

2.3 Gestão do Flare

É vital que tanto os pacientes como os médicos reconheçam que uma crise é uma reação autolimitada e não um sinal de falha do tratamento ou de uma complicação grave como uma infecção.[1]O manejo se concentra no alívio dos sintomas:

• Descansar:Restringir atividades e evitar exercícios extenuantes na área afetada por 24 a 48 horas.[10]
• Crioterapia:Aplicar gelo ou compressa fria no local da injeção para1810 a 15 minutos a cada poucas horas.[1]
• Analgésicos:Medicamentos analgésicos de venda livre, como paracetamol ou antiinflamatórios não esteróides (AINEs, se aprovados por um médico), são frequentemente recomendados para controlar o desconforto.[1, 10]

Alterações na pele e nos tecidos

Além da exacerbação, outros efeitos colaterais podem ocorrer no local da injeção ou próximo a ele, principalmente com injeções mais superficiais [4].2

3.1 Hipopigmentação da Pele

• Descrição:O clareamento ou branqueamento da pele (hipopigmentação) ocorre devido ao efeito local do esteróide nos melanócitos (as células que produzem o pigmento).[4, 12]
• Incidência:Este efeito é mais perceptível em indivíduos com tons de pele mais escuros e é uma preocupação cosmética temporária.[12]Normalmente resolve, embora possa levar de vários meses a um ano.[13]

3.2 Atrofia da Gordura Subcutânea

• Descrição:O esteróide pode causar uma quebra localizada das células de gordura logo abaixo da pele, resultando em ondulações ou depressão (atrofia) no local da injeção.[4]
• Mecanismo:Acredita-se que este efeito seja um efeito catabólico direto (quebra dos tecidos) do corticosteróide nos adipócitos locais.[14]
• Resolução:Assim como a hipopigmentação, isso geralmente é temporário, mas pode ser esteticamente angustiante.[13]

3.3 Danos em Tendões e Ligamentos

Esta é uma complicação crítica, embora rara. A injeção direta de corticosteróides em um tendão de sustentação de peso (por exemplo, tendão de Aquiles ou tendão patelar) está associada a um risco aumentado de enfraquecimento do tendão e subsequente ruptura [15]. Por esse motivo, as injeções são normalmente administradas ao redor de um tendão (peritendinoso) e não diretamente no corpo do tendão, e os pacientes são aconselhados a limitar atividades extenuantes por um período após a injeção [15].

Absorção e impacto hormonal

Embora as injeções locais sejam projetadas para minimizar a exposição sistêmica, o medicamento ainda é absorvido pela corrente sanguínea. Isso pode levar a efeitos sistêmicos leves e temporários e, em alguns casos, desequilíbrios hormonais mais graves [4].

4.1 Hiperglicemia Transitória e Rubor

• Hiperglicemia:Sabe-se que os corticosteróides aumentam a resistência à insulina e estimulam a produção de glicose no fígado.[16]Isto resulta numa elevação temporária dos níveis de glicose no sangue, o que é particularmente importante para pacientes com diabetes.24O açúcar no sangue deve ser monitorado de perto durante vários dias após a injeção.[1]
• Rubor facial:Muitos pacientes relatam uma sensação de calor e vermelhidão, principalmente na face e no peito, que geralmente é inofensiva e desaparece em poucos dias.[1, 4]

4.2 Supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA)

Este é sem dúvida o risco sistémico mais significativo, mesmo proveniente de uma injecção local.[17]

• Mecanismo:O eixo HPA regula a produção natural de cortisol pelo corpo. Quando uma alta concentração de esteróide sintético é absorvida pela corrente sanguínea, cria um poderoso ciclo de feedback negativo no hipotálamo e na glândula pituitária.[17]Isto sinaliza às glândulas supra-renais para parar ou reduzir drasticamente a sua própria produção de cortisol.
• Risco Clínico:Esta supressão adrenal é geralmente de curta duração, mas foi documentado que persiste por 2 a 4 semanas após uma única injeção.[17]Num estado de estresse fisiológico (por exemplo, doença grave, cirurgia de grande porte ou trauma), o corpo pode ser incapaz de produzir o aumento necessário de cortisol natural.29Isto pode levar a uma condição potencialmente fatal chamada crise adrenal, caracterizada por pressão arterial baixa e choque.[17]

4.3 Riscos de injeções repetidas e frequentes

Embora as directrizes variem, o consenso recomenda limitar o número de injecções numa única articulação, muitas vezes a não mais do que três ou quatro por ano.[18]O uso frequente está associado a um risco maior de:

• Deterioração acelerada das articulações:Alguns estudos sugerem que injeções repetidas de corticosteróides nas articulações que suportam peso (como o joelho) podem ter efeitos prejudiciais na saúde da cartilagem e podem potencialmente acelerar a progressão da osteoartrite.[19]O significado clínico exato deste efeito ainda está sob investigação, mas sublinha a necessidade de uma utilização criteriosa.[19]
• Perda de densidade mineral óssea:Embora seja menos preocupante do que com esteróides orais, altas doses cumulativas de injeções repetidas podem contribuir para uma diminuição da densidade mineral óssea (osteoporose).[4]

Conclusão e educação do paciente

As injeções de corticosteroides continuam sendo uma ferramenta altamente eficaz para proporcionar alívio localizado e de curto prazo da dor inflamatória, o que pode ser fundamental para permitir a fisioterapia e a reabilitação.33No entanto, a sua utilização requer uma compreensão profunda dos potenciais efeitos secundários.

A reação mais comum, o surto de esteróides, é um evento transitório e de auto-resolução causado pela estrutura microcristalina do esteróide. Complicações mais graves, embora raras, incluem infecção, ruptura de tendão e supressão do eixo HPA.34A educação do paciente sobre o reconhecimento dos sinais de infecção (dor/inchaço com duração superior a 48 horas, febre) e a importância de respeitar os limites de frequência das injeções são componentes essenciais de um plano de tratamento seguro e bem-sucedido.[20] Os médicos devem pesar o benefício a curto prazo do alívio da dor contra os potenciais riscos a longo prazo, particularmente aqueles relacionados com a degeneração articular devido ao uso repetido.[19]