Dor Neuropática Crônica: Causas, Sintomas, Tratamento – Terapia Focada Manual, Cirurgia

A dor neuropática é o resultado de uma lesão ou mau funcionamento do sistema nervoso periférico ou central. A lesão tecidual inclui comprometimento dos receptores da dor, fibras nervosas que transportam a dor dos receptores periféricos para os nervos espinhais (neurônios). Além disso, a dor neuropática crônica é o resultado final do mau funcionamento dos nervos espinhais que transportam impulsos de dor para o cérebro. A deterioração do sistema de transmissão da dor torna-se disfuncional e envia sinais incorretos para outros centros de dor. As causas e a fisiopatologia da dor neuropática ainda não são compreendidas para prevenção. A “teoria da conclusão” e as alterações do receptor NMDA nos receptores periféricos e na medula espinhal foram investigadas em detalhes. A resposta imune e o complexo imune foram descobertos em estudos com animais nos receptores nervosos periféricos e próximos a eles e lesionam tecidos. Complexos imunes foram observados em tecidos periféricos com dor neuropática. A imunoterapia pode ser uma opção de tratamento futuro se a causa for encontrada.

A dor neuropática é secundária ao câncer ou de etiologia não cancerígena.

Estudos Epidemiológicos:Estudos epidemiológicos revelaram a seguinte incidência e prevalência de dor crônica

• 70 milhões de adultos nos Estados Unidos sofrem com dores crônicas.
• 35% da população sofre de dores crônicas nas costas e na coluna.
• 10% da população nos EUA são diagnosticados com artrite.
• 12% sofrem de síndrome articular crônica, incluindo 10% de artrite.
• 70% dos adultos sofrem de dor lombar pelo menos uma vez ou mais e a faixa etária comum é de 35 a 55 anos.

Classificação e tipos de dor neuropática crônica

Dor neuropática do câncer crônico

1. Síndrome de Dor Regional Complexa I (RSD)
2. Síndrome Complexa Regional Pin II (Causalgia)

Dor neuropática crônica não oncológica

1. Síndrome de Dor Regional Complexa I (RSD)
2. Síndrome Complexa Regional Pin II (Causalgia)

Fisiopatologia da Dor Neuropática Crônica

• Lesão nas fibras nervosas – leva à secreção anormal de neurotransmissores na medula espinhal, onde os sinais são transmitidos aos centros de dor no mesencéfalo, tálamo e córtex. Esses nervos agora falham e causam dor.
• A dor também é sentida nos tecidos normais adjacentes (hiperalgesia).
• A dor neuropática é observada em doenças crônicas não oncológicas e também na dor oncológica.
• A dor neuropática, quando envolve o sistema nervoso autônomo periférico e central, causa dor crônica intratável, também chamada de Síndrome de Dor Regional Complexa (SDRC).
• O sistema simpático é uma das divisões do sistema nervoso autônomo e está predominantemente envolvido na SDRC.
• A dor neuropática simpática pode se manifestar como alodinia, hiperalgesia ou hiperpatia.

Fisiopatologia da dor neuropática crônica secundária ao câncer:

• Infiltração de tecido tumoral nas fibras nervosas: Causa compressão nervosa.
• Pressão nos nervos: Pela massa tumoral pode ser comprimido o nervo de fora. A dor do câncer pode causar pressão nos tecidos moles e nos nervos, aumentando o tamanho do tumor.
• Infiltração do canal espinhal: A metástase óssea da coluna vertebral causou compressão nervosa, infiltração ou deslocamento de pressão da estrutura do canal espinhal, por ex. medula espinhal ou nervos espinhais. As dores secundárias ao câncer, na maioria dos casos, são mistas, inicialmente nociceptivas e posteriormente neuropáticas. Lesões iniciais nos nervos levam à dor nociceptiva e, mais tarde, à medida que a dor continua e se torna central, transforma-se em dor neuropática.

Fisiopatologia da dor neuropática crônica causada por patologia não oncológica:

Após a cicatrização da lesão tecidual resulta na formação de tecido cicatricial. O tecido cicatricial pode prender o nervo ou induzir pressão no nervo continuamente, resultando em um sintoma de dor predominante. A dor pode persistir por meses ou anos além da aparente cicatrização de quaisquer tecidos danificados. Neste cenário, os sinais de dor já não representam um alarme sobre uma lesão em curso ou iminente; em vez disso, o próprio sistema de alarme está com defeito. A síndrome da falha nas costas é uma causa comum de dor crônica que leva à incapacidade e ao desemprego.

Dor neuropática crônica não oncológica:

• Síndrome de Dor Regional Crônica Tipo I (Causalgia): A dor é desencadeada por uma lesão nervosa e pode não estar associada a danos reais nos tecidos moles circundantes.
• Síndrome de Dor Regional Crônica Tipo II (Distrofia Simpática Reflexa): Dor secundária à lesão nervosa associada a danos nos tecidos moles circundantes. A dor é provocada pela pressão ou compressão dos nervos. A dor pode ser induzida por nervo inflamado secundário à infecção.

Causas da dor neuropática crônica

A lista de doenças que causam dor neuropática crônica é a seguinte:

1. Síndrome de falha nas costas: Dor após cirurgia nos tecidos cicatriciais.
2. Neuropatia periférica: É induzida por medicamentos, quimioterapia, tratamentos de radiação e deficiência de vitaminas.
3. Neuropatia Diabética
4. Condições inflamatórias: dor nas articulações, artrite.
5. Nervo comprimido: tecido cicatricial, hérnia de disco, fragmentos de disco, neuropatia por aprisionamento.
6. Síndrome Complexa de Dor Regional – Amputação: Dor Fantasma
7. Neuralgia do Trigêmeo.
8. Esclerose múltipla.
9. Herpes zoster: Neuralgia pós-herpética.

Causas da dor neuropática do câncer

Câncer primário:

1. Órgão Externo: Pele, Músculos, Seios.
2. Órgãos Internos: Esôfago, Estômago, Intestinos, Fígado, Vesícula Biliar, Rim, Útero.
3. Metástase: propagação do câncer para tecidos adjacentes.
4. Local: Perto do câncer primário.
5. Distal: Localização distante do primário, por exemplo. Cérebro, pulmões.

Sintomas e sinais de dor neuropática crônica

Características da dor neuropática não oncológica:

• Dor inicial: qualidades de queimação, lancinação ou choque elétrico.
• Dor posterior: dor aguda associada a formigamento e dormência.
• Mover ou tocar o membro é muitas vezes intolerável
• Sintomas músculo-esqueléticos: Espasmos musculares, rigidez articular, atrofia muscular.
• Contração do tendão flexor
• Edema: inchaço local
• Sudorese: aumento da sudorese anormalmente aumentada,
• Temperatura da pele: geralmente quente, mas às vezes fria
• Cor da pele: vermelho brilhante ou violeta avermelhado
• Vasoespasmo
• Ossos: amolecendo e afinando
• Articulação: movimentos sensíveis, rígidos, restritos ou dolorosos, mobilidade restrita, espessamento da membrana sinovial e da articulação.
• Cabelo: crescimento rápido do cabelo.
• Unha: o crescimento é rápido, as unhas ficam rachadas, quebradiças, estriadas e manchadas.
• A osteoporose torna-se grave e difusa.
• Estresse emocional.

Dor :

1. Alodiniador com toque leve (estímulo não doloroso), resposta amplificada grave a um estímulo, que normalmente é apenas doloroso.
2. Hiperalgesiauma sensação exagerada de dor no local da lesão e no tecido circundante desproporcional ao estímulo provocativo
3. Hiperpatiaum estímulo doloroso induz um nível extremo de dor, ao contrário da alodinia, onde um estímulo não doloroso induz uma dor exagerada.

Tratamento para dor neuropática crônica

1. Medicamentos.
2. Terapia Focada Manual
3. Tratamento intervencionista
4. Cirurgia
5. Psicoterapia
6. Terapia comportamental

1. Medicamentos para dor neuropática crônica

• AINEs: Para dor devido à inflamação dos tecidos, recomende medicamentos antiinflamatórios não esteróides.
• Opioides: Têm efeitos colaterais ou proporcionam pouco alívio com AINEs
• Relaxante muscular: Baclofen, soma, Flexeril.
• Analgésicos adjuvantes: Lyrica, Neurantin, Elavil, Cymbolta

2. Terapia Focada Manual para Dor Neuropática Crônica

• massagem
• tratamento quiroprático
• Manipulação osteopática
• Acupuntura
• Fisioterapia.

3. Rx intervencionista para dor neuropática crônica

• Bloqueios de nervos periféricos com injeções de cortisona
• Injeções epidurais ou caudais de cortisona
• Bloqueios simpáticos
• Ablação de nervos por meio de técnicas de crio ou radiofrequência.
• Estimulador da medula espinhal
• Bomba intratecal para dor

4. Cirurgia para dor neuropática crônica

• Excisão de tecido ou hardware da pele que é o gerador da dor.
• Excisão de tecidos cancerosos
• Tratamento de radiação para diminuir a massa tumoral e liberar a pressão sobre os nervos.

5. Psicoterapia

6. Terapia Comportamental

Medicamentos opioides para dor neuropática crônica

1. Resposta menos robusta ao tratamento com opioides.
2. Pode responder bem a outros medicamentos, como medicamentos anticonvulsivantes e antidepressivos com opioides.
3. Tratamento conservador com medicamentos – A dor neuropática é um sintoma difícil de tratar com tratamento conservador.
4. O tratamento conservador inclui medicação, fisioterapia, massagem e acupuntura.

Medicamentos opioides na dor neuropática – terapia intervencionista da dor

• Terapia regional da dorcomo o bloqueio nervoso com corticosteróide pode aliviar a dor por um curto período de tempo. O alívio da dor pode durar 2 a 4 meses com injeções de cortisona.
• Crio, radiofrequência ou neuroablação química:Pode aliviar a dor por 6 meses a 2 anos ou mais.
• Estimulador da medula espinhal:Maior taxa de sucesso e maior porcentagem de alívio da dor alcançados com o manejo avançado da dor incluem estimulador da coluna dorsal.
• Cateter intratecale bomba eletrônica que administra medicação por via intratecal.

Tratamento Multidisciplinar:

• Farmacêutico: Calcular e ajustar a dosagem de opioides
• Psiquiatra para tratar sintomas nosocomiais associados, por ex. depressão ou ansiedade
• Oncologista para tratar câncer com quimioterapia e opioides.
• Oncologista de radiação para tratar tecido canceroso com radiação.
• Médico de reabilitação de medicina física para tratar com tratamento manual direcionado.
• Anestesista para tratamento intervencionista e Cirurgião.
• No paciente com dor neuropática crônica, “qualquer alívio da dor” é gratificante.

Investigações para dor neuropática crônica

• Raio-X: Verifique a osteoporose, osteoporose irregular.
• Cintilografia óssea: detecta alterações da osteoporose precocemente.
• Densitometria Óssea: Osteoporose detectada após radiografia em até duas semanas.
• Teste do Suor: A sudorese anormal pode ser detectada por vários testes.
• Teste não quantitativo: alterações de cor do agente de teste. Por exemplo pó.

Testes Quantitativos:

• Teste de produção de suor em repouso – mede a quantidade de suor.
• Teste quantitativo do reflexo do axônio sudomotor.

Termografia:

• Mede a temperatura da área sintomática. Confiável na diferenciação entre dor neuropática e dor nociceptiva.
• Mede o fluxo sanguíneo alterado na área da doença não confiável como única investigação – leitura semelhante observada em fumante crônico.
• Loção para a pelese usado, atividade física recente, trauma prévio na região. Instabilidade vasomotora.

Eletrodiagnóstico:

• Eletromiografia.
• Estudo de condução nervosa.
• Bloqueios Simpáticos Diagnósticos.