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Se você tem seguro saúde e precisou de cuidados médicos significativos – ou às vezes, até mesmo de cuidados menores – você pode ter passado por uma situação em que a empresa não paga. Eles podem negar o valor total de uma reclamação ou a maior parte dela.
Este artigo explicará por que os planos de saúde negam sinistros, como você pode reduzir suas chances de negação de sinistro e o que fazer se seu plano de saúde negar um sinistro por um serviço médico que você recebeu.
Leia sua política com atenção para determinar se a reivindicação foi legitimamente negada
Sua seguradora de saúde pode ter interpretado uma cláusula de sua apólice de maneira diferente da maneira como você a entende. Respeite o seu senso de justiça e o que você espera que a apólice cubra. Se a decisão não parecer justa, há uma chance de que não seja. No mínimo, se um sinistro for negado, você deverá entrar em contato com a seguradora para solicitar uma explicação completa da negação.
No entanto, é importante compreender as regras do seu plano de saúde para coisas como autorização prévia, utilização de prestadores de serviços médicos na rede e terapia escalonada.
Por exemplo, uma reclamação pode ser negada porque a autorização prévia não foi obtida, mesmo que a reclamação tivesse sido coberta se os procedimentos corretos tivessem sido seguidos antecipadamente.
Peça ajuda ao seu agente de seguros ou ao departamento de RH
O agente/corretor de seguros que o ajudou a adquirir seu seguro, ou o gerente de benefícios de saúde em seu trabalho (no departamento de RH), tem o dever de garantir que a cobertura proteja seus interesses. Contacte-os para obter apoio na contestação de quaisquer recusas de pedidos de assistência médica.
Dependendo da situação, eles poderão ajudá-lo a entender o processo de reclamação e apelação, entender sua explicação sobre os benefícios e entrar em contato com a seguradora ou administrador do plano em seu nome.
Se você conseguir o apoio do seu médico para sua reclamação, terá mais chances de contestar com sucesso a negação de uma reclamação. Seu médico provavelmente estará ansioso para ajudar com isso, pois é do seu interesse que o sinistro seja aceito pela seguradora e pago o mais rápido possível.
Entre em contato diretamente com a seguradora
Se o seu agente de seguros ou departamento de RH não puder ajudar a resolver o seu problema, ligue você mesmo para o plano de saúde. Seja educado, mas persistente, e continue subindo na hierarquia corporativa. Certifique-se de fazer um registro detalhado de todas as chamadas telefônicas, incluindo os nomes e cargos de todas as pessoas com quem você fala, bem como a referência da chamada ou número do ticket associado à chamada.
Acompanhe cada ligação com uma breve carta declarando sua compreensão da conversa e solicite uma resposta por escrito em até 30 dias.
Comece com a pessoa que negou sua reclamação e depois escreva para o supervisor da pessoa. Inclua o número da sua apólice, cópias de todos os formulários, faturas e documentos de apoio relevantes e uma descrição clara e concisa do problema.
Você deve solicitar que o plano de saúde responda às suas dúvidas por escrito. Guarde cópias de toda a correspondência. Certifique-se de enviar cartas por correio registrado e guarde cópias dos recibos. Explique quais os efeitos negativos que a negação da sua reivindicação está tendo. Use um tom cortês e sem emoção e evite declarações rudes ou de culpa.
Seu direito de apelar da negação da reivindicação está protegido
Contanto que o seu plano de saúde não seja adquirido, o Affordable Care Act (ACA) garante o seu direito de apelar de negações de pedidos.“Grandfathered” significa que a política já estava em vigor quando a ACA foi sancionada em março de 2010; a maioria dos planos de saúde atuais não tem direitos adquiridos.
Você tem direito a um recurso interno conduzido pela sua seguradora. Mas se eles ainda negarem a sua reclamação, você também tem direito a um recurso/revisão externa independente. O processo de revisão externa é conduzido pelo departamento de seguros do estado na maioria dos estados, mas em alguns estados é administrado pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA ou por um terceiro independente.
O direito a um recurso interno e a uma revisão externa aplica-se tanto às recusas pré-serviço como pós-serviço. Portanto, se você estiver tentando obter uma pré-autorização para cuidados que ainda não recebeu e sua seguradora rejeitar sua solicitação, seu direito de apelar estará protegido.
Avaliações externas podem ser uma ferramenta poderosa. Por exemplo, o Departamento de Cuidados de Saúde Gerenciados da Califórnia, que realiza análises externas independentes, anula mais de sete em cada dez negações de planos de saúde que analisa.Não há mal nenhum em solicitar um recurso interno e depois encaminhá-lo para uma revisão externa, e isso pode acabar a seu favor.
Mesmo antes de os direitos de recurso alargados da ACA entrarem em vigor, um estudo do Government Accountability Office concluiu que uma parte significativa dos pedidos de recurso acabou por ser decidida a favor do tomador do seguro. A análise abrangeu vários estados e os recursos resultaram em decisões revertidas pelas seguradoras em 39% a 59% dos casos.
Infelizmente, os consumidores raramente recorrem quando as suas reivindicações são negadas, o que indica que muitos consumidores podem não estar cientes do direito de recorrer ou de como recorrer. De acordo com uma análise da KFF, os consumidores com cobertura obtida através do HealthCare.gov recorrerammenos de 1%de negações de sinistros em 2023.
Se sua reivindicação foi negada e você não tem certeza de como proceder, é sempre do seu interesse entrar em contato com alguém que possa ajudar. Você pode descobrir que a negação da reivindicação era legítima e não há nada que possa ser feito. Mas há pessoas que podem ajudá-lo a entender os detalhes e se você pode ter um caso de recurso bem-sucedido. Eles incluem:
- O seu médico (ou outro profissional médico que prestou ou irá prestar os cuidados de que necessita)
- O corretor ou agente que ajudou você a se inscrever em sua cobertura
- O departamento de RH do seu empregador
- Departamento de seguros do seu estado
Seu Departamento de Seguros do Estado pode ajudá-lo
Cada estado tem um comissário de seguros responsável por supervisionar os produtos de seguros dentro do estado. Você pode encontrar o Comissário de Seguros e o Departamento de Seguros do seu estado visitando o site da Associação Nacional de Comissários de Seguros.
Ajudar os consumidores com questões de seguros é uma grande parte do trabalho do departamento de seguros, por isso não tenha vergonha de pedir ajuda. Depois de explicar sua situação ao representante de atendimento ao consumidor, ele informará quais devem ser seus próximos passos.
Esteja ciente, no entanto, de que os departamentos de seguros estaduais não regulamentam os planos de seguro saúde em grupo autossegurados, e os planos autossegurados cobrem quase dois terços dos trabalhadores com cobertura patrocinada pelo empregador nos EUA.
Em vez disso, os planos autossegurados são regulamentados pela Lei de Segurança de Renda de Aposentadoria dos Funcionários de 1974, que é uma lei federal.Portanto, se você tiver cobertura de um plano autossegurado patrocinado pelo empregador, o departamento de seguros do seu estado poderá indicar a direção certa, mas geralmente não poderá se envolver diretamente em seu nome. Em vez disso, você precisará trabalhar com o Departamento do Trabalho dos EUA, que lida com reclamações relacionadas aos planos regulamentados pela ERISA.
No entanto, a disposição da ACA para recursos internos e externos se aplica a planos autossegurados, desde que não sejam adquiridos.
Certifique-se de que a reivindicação foi devidamente codificada e enviada
Na maioria dos casos, os segurados não registram reclamações junto às suas seguradoras. Em vez disso, os prestadores de cuidados de saúde e os hospitais apresentam as reclamações em nome dos seus pacientes. Contanto que você permaneça na rede de provedores do seu plano de seguro, o processo de apresentação de sinistros e, na maioria dos casos, o processo de pré-certificação/autorização prévia – crucial para evitar negações de sinistros – será tratado pelo seu prestador de cuidados de saúde, clínica de saúde ou hospital.
Mas às vezes ocorrem erros. Os códigos de cobrança podem estar incorretos ou pode haver inconsistências na reclamação. Se você receber uma explicação dos benefícios indicando que o pedido foi negado e que você mesmo deve pagar a conta, certifique-se de entender completamente o motivo antes de abrir seu talão de cheques.
Ligue para o plano de saúde e para o consultório médico – se você puder fazer uma teleconferência, melhor ainda. Certifique-se de que não haja erros na reivindicação e que o motivo da negação seja explicado a você.
Nesse ponto, a negação da reivindicação ainda pode ser errônea e você ainda tem o direito de recorrer. Mas pelo menos você garantiu que não é algo tão simples como um código de cobrança incorreto que está causando a negação da reivindicação.
Por exemplo, talvez você tenha feito uma colonoscopia de triagem de rotina, mas o procedimento foi erroneamente codificado como diagnóstico (versus triagem) porque um pólipo foi encontrado, removido e enviado para patologia.
As regras federais são claras: os planos de saúde ainda devem pagar o custo total de todos os aspectos de uma colonoscopia de rastreio, incluindo a remoção e a patologia de quaisquer pólipos encontrados.No entanto, não é incomum que ocorram erros de codificação e cobrança nessa situação, e os pacientes devem estar atentos às faturas enviadas a eles por engano.
Mas note que as regras são diferentes para o Medicare, que tem partilha de custos para a remoção de pólipos durante colonoscopias preventivas, embora isto esteja a ser eliminado gradualmente até 2030.
Se você encontrar um provedor fora da rede, provavelmente terá que registrar a reclamação sozinho. O prestador de cuidados de saúde ou hospital pode exigir que você pague adiantado e depois solicite o reembolso da sua seguradora.
O valor que você pode esperar receber depende do tipo de cobertura que você tem, se você já cumpriu sua franquia fora da rede e dos detalhes específicos de seus benefícios (alguns planos não cobrem cuidados fora da rede, a menos que seja uma emergência, enquanto outros pagarão uma parte das despesas).
Certifique-se de compreender os requisitos do seu plano para registrar reivindicações fora da rede, pois normalmente elas devem ser enviadas dentro de um prazo especificado (um ou dois anos é comum). Se você não tiver certeza de como enviar a reclamação, ligue para sua seguradora e peça ajuda. Se você tiver uma reclamação negada, ligue para eles e peça que expliquem o motivo, pois é possível que seja apenas um erro na forma como a reclamação foi registrada.
Se o seu tratamento foi fora da rede, não há tarifa negociada pela rede que se aplique aos serviços médicos que você recebeu. Em geral, mesmo que o seu plano de saúde cubra cuidados fora da rede, ele vai querer pagar consideravelmente menos do que o cobrado pelo prestador de cuidados de saúde, e o prestador de cuidados de saúde não é obrigado a aceitar o valor da seguradora como pagamento integral.
É aqui que entra em jogo o faturamento do saldo. Mas note que as novas protecções federais (a Lei Sem Surpresas) entraram em vigor em 2022, impedindo a facturação do saldo em certas situações – especificamente, emergências e situações em que o paciente foi para uma instalação dentro da rede, mas foi tratado por um fornecedor fora da rede enquanto estava na instalação.
Mas se a sua seguradora pagar menos do que o esperado pelos cuidados prestados, verifique qual é a taxa normal e habitual para esse serviço na sua área e saiba que pode desafiar a sua seguradora se parecer que o valor normal e habitual que eles permitem está bem abaixo da média.
Novamente, isso pressupõe que o seu plano de saúde inclua cobertura para cuidados fora da rede. Se você tiver um EPO ou HMO, provavelmente não terá cobertura alguma para cuidados não emergenciais recebidos fora da rede de provedores do seu plano, a menos que seja uma situação protegida pela Lei Sem Surpresas (o que significa que você foi a uma instalação da rede, mas sem saber recebeu atendimento de um provedor fora da rede enquanto estava lá).
Entenda seus requisitos diretos
Às vezes, as pessoas pensam que seu pedido foi negado quando, na verdade, estão apenas tendo que pagar os custos diretos associados à sua cobertura. É importante ler a explicação dos benefícios que sua seguradora lhe envia, pois ela esclarecerá por que você está sendo solicitado a pagar parte ou a totalidade do sinistro.
Por exemplo, digamos que você tenha um plano com franquia de $ 5.000 e ainda não recebeu nenhum plano de saúde este ano. Então você tem uma ressonância magnética que custa US$ 2.000.
Supondo que o centro de imagens esteja na rede do seu plano de saúde, sua seguradora provavelmente terá um desconto negociado na rede com o centro de imagens – digamos que seja US$ 1.300.
A seguradora comunicará a você e ao centro de imagem que eles não estão pagando nenhuma conta porque você ainda não cumpriu sua franquia. O valor total de US$ 1.300 contará para sua franquia de US$ 5.000, e o centro de imagem enviará a você uma fatura de US$ 1.300.
Mas isso não significa que sua reivindicação foi negada. Ainda estava “coberto”, mas os serviços cobertos contam para sua franquia até que você pague o valor total da franquia.
Somente depois de cumprir sua franquia é que ela será paga, total ou parcialmente, pelo seu seguro. As reivindicações de alguns serviços, como visitas ao consultório ou receitas médicas, podem ser pagas pelo seu plano de seguro – integralmente ou sendo você responsável apenas por um copagamento – mesmo antes de cumprir sua franquia; este cenário com a ressonância magnética se aplica a serviços para os quais a franquia é utilizada.
Então, digamos que a ressonância magnética mostrou danos no joelho que requerem cirurgia e sua seguradora concorda que é clinicamente necessário. Se a cirurgia acabar custando $ 30.000, seu seguro pagará quase toda a conta, já que você só precisará pagar mais $ 3.700 antes que sua franquia seja cumprida.
Depois disso, você pode ou não ter um cosseguro para pagar antes de atingir o valor máximo do seu plano. Todos os serviços, incluindo a ressonância magnética, ainda são considerados serviços cobertos e a reclamação não foi negada, mesmo que você tenha que pagar o custo total (negociado pela rede) da ressonância magnética.
Supondo que um plano de saúde não seja anterior à ACA, o governo federal estabelece limites ajustados anualmente sobre o quão altos podem ser os custos diretos na rede. Os planos de saúde podem ter limites de desembolso bem abaixo do limite federal, mas não acima dele.
Em 2025, o limite máximo do desembolso é de US$ 9.200 para um único indivíduo,embora isso cresça para US$ 10.600 em 2026.
Se tudo mais falhar, entre em contato com a mídia – ou com um advogado
Se você tiver certeza de que sua reivindicação deveria ter sido coberta e ainda assim for negada, entrar em contato com a mídia às vezes funciona. Houve casos nos últimos anos de negações de reivindicações que foram revertidas quando os repórteres se envolveram.
Você também pode entrar em contato com um advogado, embora os honorários advocatícios possam tornar esse custo ineficaz para ações menores.
Recursos Adicionais
Existem outros recursos que podem ajudá-lo com informações e apoio para obter a cobertura de saúde e os reembolsos que você merece. Você pode entrar em contato com estes grupos para obter mais assistência:
- Consumidores para cuidados de qualidade
- Os Programas Estaduais de Assistência ao Seguro de Saúde (SHIP) do Medicare estão disponíveis em todos os estados e podem ser um excelente recurso para beneficiários do Medicare que tenham dúvidas ou problemas com sua cobertura ou que tenham um pedido negado.
Resumo
As seguradoras de saúde negam sinistros por uma ampla gama de razões. Em alguns casos, o serviço simplesmente não é coberto pelo plano. Noutros casos, a autorização prévia necessária não foi obtida, o prestador não estava na rede ou a reclamação foi codificada incorretamente.
Se um plano de saúde negar uma reclamação, o paciente pode trabalhar com seu médico (médico, hospital, etc.) para resolver o problema e ver se ele pode ser resolvido. A maioria dos consumidores tem acesso a um processo de recurso interno e externo se uma reclamação for negada.
É importante entender que ter que pagar a repartição de custos exigida, como uma franquia, não significa que o sinistro foi negado, mesmo que o paciente acabe tendo que pagar a conta inteira.
É mais fácil evitar negações de sinistros do que lidar com elas após o fato. Portanto, é particularmente importante entender o que o seu plano de saúde cobre e o que não cobre, quais médicos, hospitais, laboratórios, farmácias, etc. estão na rede do seu plano e se um serviço requer autorização prévia. Você também vai querer entender quais são seus requisitos de divisão de custos para não ficar surpreso com o valor que terá que pagar.
