Deveres e tipos de gerentes de caso

A sua seguradora de saúde designou para você um gerente de caso? Você está sendo atendido por um gerente de caso em um hospital ou empresa de saúde domiciliar? Você é uma enfermeira que deseja se tornar um gerente de caso?

Se você não tem certeza do que um gerente de caso faz, por que precisa de um ou se gostaria de se tornar um, veja como os gerentes de caso trabalham em diferentes ambientes.

Responsabilidades

Primeiro, você deve saber que o que um gerente de caso faz depende do ambiente em que trabalha. Por exemplo, um gestor de caso que trabalha para uma empresa de cuidados de saúde ao domicílio prestará serviços muito diferentes dos de um gestor de caso numa companhia de seguros de saúde, numa companhia de seguros de acidentes de trabalho ou num hospital.

No entanto, há certas coisas que são consistentes em todas as funções de gestão de casos.

A gestão de casos envolve a avaliação das necessidades de um cliente e a ligação desse cliente aos serviços e recursos disponíveis. Como tal, o gestor de caso funciona mais como facilitador do que como fornecedor de serviços ao cliente.

Particularmente para condições médicas crónicas, a gestão de casos pode resultar em melhores resultados para os pacientes, melhor adesão aos conselhos médicos e melhor autogestão dos pacientes, embora haja limites para os impactos que a gestão de casos pode ter. Aqui estão alguns exemplos do que um gerente de caso faz em diferentes ambientes.

Gerente de Caso Hospitalar

Um gerente de caso hospitalar geralmente é uma enfermeira que faz a revisão da utilização e o planejamento da alta. A revisão da utilização envolve garantir que o paciente esteja recebendo os cuidados clinicamente necessários e no ambiente correto.

O planejamento de alta é o processo de prever as necessidades médicas contínuas do paciente após ele deixar o hospital e estabelecer um plano para atender a essas necessidades. Os gerentes de casos hospitalares são mestres na organização de necessidades complexas de cuidados ao longo do tempo e dos prestadores.

Uma das principais funções de um gerente de casos hospitalares é avaliar o plano de seguro saúde do paciente e trabalhar com a seguradora e vários prestadores de serviços médicos para garantir que o melhor atendimento seja prestado com o mínimo de encargos financeiros.

Por exemplo, é o gestor de casos hospitalares que garante que a companhia de seguros de saúde do paciente compreende o que está a acontecer durante a hospitalização do paciente.

O gestor do caso também garantiria que a seguradora tivesse todas as informações necessárias para aprovar o pagamento da hospitalização, incluindo quaisquer autorizações prévias necessárias, e trabalharia para evitar recusas de sinistros de seguros. O gerente de casos do hospital normalmente se comunica com o gerente de casos da seguradora de saúde todos os dias ou em intervalos de alguns dias.

O gerente de caso do hospital também é aquele que organiza para que um paciente receba visitas domiciliares de uma enfermeira visitante após receber alta do hospital ou para obter reabilitação intensiva de AVC ou cuidados de enfermagem qualificados em um centro de reabilitação para pacientes internados. O gerente de caso ajudará o paciente a escolher uma empresa de saúde domiciliar ou um centro de reabilitação de enfermagem qualificado que esteja conectado ao seu plano de saúde e que o aceite como paciente.

Além disso, um gerente de casos hospitalares pode negociar benefícios de cobertura entre uma seguradora de saúde, um provedor e um paciente.

Se um paciente tiver o Original Medicare e estiver recebendo cuidados de internação, o gerente de caso do hospital prestará atenção em onde o paciente está no período de benefício e se ele se qualificará para a cobertura do Medicare de cuidados de enfermagem qualificados (se necessário) após receber alta. Eles também determinarão se um paciente precisou aproveitar seus dias de reserva vitalícios devido a uma longa internação hospitalar ou a múltiplas internações hospitalares em um período de benefício.

Os gerentes de casos hospitalares são às vezes chamados de coordenadores de cuidados ou defensores dos pacientes, dependendo de sua função específica. Em qualquer caso, podem servir como um recurso valioso para o paciente, para o hospital e para o plano de saúde do paciente.

Gerente de casos de saúde domiciliar

Um gerente de casos de saúde domiciliar difere de um gerente de casos hospitalares porque o gerente geralmente fornece atendimento prático. Além disso, o gerente de caso coordena os serviços de outros membros da equipe de saúde e cuidadores, comunica-se com a seguradora de saúde, comunica-se com o médico do paciente e supervisiona enfermeiras visitantes e outros auxiliares de saúde domiciliar que prestam apoio.

Com a contribuição do paciente e da família, o gerente de caso de cuidados de saúde domiciliar desenvolve o plano de cuidados do paciente e o apresenta ao médico e ao plano de saúde do paciente para aprovação final. O gerente de caso também coordenará a implementação do plano com o cliente e o prestador de serviços e fará ajustes no plano quando necessário.

Embora os gestores de casos de saúde ao domicílio sejam geralmente enfermeiros, alguns não o são. É importante, portanto, saber se a empresa de saúde domiciliar que você está contratando presta assistência de enfermagem ou apenas assistência domiciliar básica.

Gerente de casos de seguro saúde

O gestor de casos da companhia de seguros de saúde recebe informações de gestores de casos hospitalares, empresas de cuidados de saúde ao domicílio, consultórios médicos, assistentes sociais e outros prestadores de cuidados de saúde. Dependendo da seguradora e da localização, o gestor do caso pode até visitar um paciente no hospital.

O objetivo do gerenciamento de casos de seguro saúde é garantir que o paciente receba os cuidados médicos necessários, cuidados de qualidade e que os cuidados sejam prestados da maneira mais eficiente e econômica possível. O gestor do caso também antecipa as futuras necessidades de cuidados de saúde do paciente e tenta implementar mecanismos para satisfazer essas necessidades da forma mais eficiente possível.

Em algumas seguradoras de saúde, o trabalho pode estar focado em uma doença crônica específica. Por exemplo, se trabalhar com pessoas com VIH, o gestor do caso garantirá que os medicamentos mensais são recebidos adequadamente, que a adesão ideal é alcançada, que são agendadas análises sanguíneas de rotina e que quaisquer efeitos secundários ou complicações são registados para que os prestadores possam ser coordenados.

Neste contexto, quaisquer deficiências na gestão de casos podem ter consequências diretas e potencialmente terríveis para o paciente.

Os Planos de Necessidades Especiais (SNPs) Medicare Advantage são planos Medicare Advantage especialmente concebidos para pessoas com certas condições crónicas (por exemplo, com diabetes, o que significa que todos os inscritos no plano têm diabetes) ou que são duplamente elegíveis para Medicare e Medicaid.Uma vez que estas são populações particularmente vulneráveis, um SNP precisa de incluir coordenação e gestão de cuidados para garantir que o plano satisfaz as necessidades dos seus inscritos.

Tornando-se um gerente de caso

A gestão de casos normalmente é feita por enfermeiros, mas nem sempre. Dependendo do ambiente, outro tipo de profissional pode fornecer serviços de gerenciamento de casos. Por exemplo, a pessoa que presta serviços de gerenciamento de casos em uma clínica de reabilitação para abuso de substâncias pode ter experiência em aconselhamento sobre abuso de substâncias. Não é incomum que o gerenciamento de casos seja feito por assistentes sociais médicos.

Os gerentes de casos hospitalares devem possuir uma licença ou certificado em uma disciplina de saúde ou serviços humanos (como enfermagem ou serviço social) e ter experiência de campo de 12 a 24 meses antes que a certificação oficial possa ser obtida.

Se quiser se tornar um gerente de caso, você precisará compreender os requisitos de educação, licenciamento e certificação em seu estado e para a organização específica onde pretende trabalhar (ou seja, uma seguradora, um hospital, uma empresa de saúde domiciliar, etc.). Na maioria dos casos, você precisará de experiência em uma área como enfermagem ou serviço social, mas as especificações variam dependendo do emprego que você está procurando.

Essas profissões subjacentes têm seus próprios requisitos de licenciamento, supervisionados por conselhos médicos estaduais e departamentos reguladores. Como o licenciamento médico é feito estado por estado, isso pode ficar complicado se a organização que emprega o gerente de caso tiver clientes em vários estados.

Por exemplo, os gestores de casos de enfermagem devem manter a sua licença de enfermagem em qualquer estado onde prestam serviços. Dependendo do âmbito da organização que emprega o gestor de casos de enfermagem, isto pode envolver a obtenção de múltiplas licenças estatais, ou a participação num pacto multiestadual em que os estados reconhecem as licenças de enfermagem fornecidas por outros estados.

Além da educação subjacente e do licenciamento profissional, a maioria dos estados e empregadores exigirá certificação em gestão de casos. Por exemplo, você pode precisar obter uma certificação CCM (Certified Case Manager) da Commission for Case Manager Certification ou uma certificação ACM (Accredited Case Manager) da American Case Management Association.

Se você for um assistente social, sua certificação pode ser como Gerente de Casos de Serviço Social Certificado (C-SWCM) ou Gerente de Casos de Serviço Social Avançado Certificado (C-ASWCM), que pode ser obtido na Associação Nacional de Assistentes Sociais. (Observe que a Comissão de Certificação de Gestores de Caso e a Associação Nacional de Assistentes Sociais têm um acordo de colaboração que permite que os assistentes sociais façam o exame de certificação CCMC sem taxa adicional).

É importante compreender claramente os requisitos de educação, experiência, licenciamento e certificação para o emprego que você está procurando, pois eles variam de um estado para outro e de um emprego para outro.

De acordo com PayScale, o gerente médio de casos de enfermagem nos Estados Unidos ganha US$ 80.302/ano em 2024.Mas para os gestores de casos que não são enfermeiros, os salários médios tendem a ser mais baixos, com o rendimento médio global de um gestor de casos médicos a ser um pouco inferior a 56.000 dólares em 2024.