Desafios de fertilidade e gravidez com doenças da tireoide

Ter doenças da tireoide pode afetar sua fertilidade, bem como seu plano de tratamento depois de engravidar. A tireoide é crucial durante a gravidez porque regula a produção dos hormônios tireoidianos triiodotironina (T3) e tiroxina (T4), que desempenham um papel vital no desenvolvimento do cérebro e do sistema nervoso do bebê.

Quando você foi diagnosticado com doença da tireoide, deve ser monitorado regularmente durante toda a gravidez. Se você tiver sintomas de um problema de tireoide, mas não tiver sido diagnosticado, é importante informar um médico para que você possa ser monitorado e tratado adequadamente para manter você e seu bebê saudáveis.

Potenciais desafios de fertilidade

O bom funcionamento da tireoide é essencial para um sistema reprodutivo saudável, bem como para sua capacidade de conceber com sucesso, prosperar durante a gravidez e dar à luz um bebê saudável. A American Thyroid Association (ATA) recomenda que todas as mulheres que procuram tratamento para infertilidade tenham seus níveis de hormônio estimulador da tireoide (TSH) verificados para descartar ou diagnosticar doenças da tireoide, uma vez que podem contribuir para dificuldades de fertilidade.TSH é o hormônio produzido pela glândula pituitária que desencadeia a produção de T3 e T4.

Aqui estão alguns desafios comuns que você pode enfrentar quando sua doença da tireoide não é diagnosticada, não é tratada ou é tratada de forma insuficiente.

Uma forma de identificar ciclos anovulatórios é através de um kit preditor de ovulação, que mede o aumento de hormônios específicos que ocorre próximo à ovulação. Você também pode usar um método de monitoramento de fertilidade manual ou eletrônico, incluindo gráficos de temperatura, para identificar sinais que podem indicar ovulação.

Felizmente, o diagnóstico e o tratamento adequados da condição da tireoide podem reduzir o risco de ciclos anovulatórios.Tenha em mente que se você ainda estiver tendo ciclos anovulatórios quando a função da tireoide estiver estável, existem outras causas potenciais que você deve explorar com um médico, como amamentação, alterações na perimenopausa, disfunção adrenal, anorexia, problemas ovarianos e síndrome dos ovários policísticos (SOP), entre outros.

Uma fase lútea curta muitas vezes pode ser identificada traçando sua temperatura corporal basal (TCB). Em alguns casos, um médico pode testar também os níveis de hormônio folículo estimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH) e progesterona.

Apontar defeitos da fase lútea como causa de infertilidade e aborto espontâneo é um tanto controverso, pois é difícil diagnosticá-los. Por causa disso, não foram encontradas evidências suficientes para afirmar definitivamente que os defeitos da fase lútea causam problemas de fertilidade, embora a pesquisa até agora mostre que é altamente provável que eles desempenhem um papel.

O diagnóstico e o tratamento adequados da tireoide podem resolver os defeitos da fase lútea em alguns, mas em outros, a progesterona insuficiente – necessária para produzir um revestimento uterino saudável – pode ser a culpada. Nestes casos, a suplementação de progesterona ajudou alguns a ter uma gravidez e um bebé saudáveis.

O hipotálamo produz o hormônio liberador de tireotropina (TRH), que por sua vez faz com que a glândula pituitária produza TSH, estimulando a glândula tireoide a produzir mais hormônio tireoidiano. Quando a tireoide não está funcionando adequadamente, podem ser produzidos altos níveis de TRH, o que pode fazer com que a glândula pituitária também libere mais prolactina.

Em indivíduos que amamentam ou amamentam, os níveis mais elevados de prolactina gerados para estimular a produção de leite muitas vezes também ajudam a prevenir a gravidez, ilustrando por que podem ocorrer problemas de fertilidade quando seus níveis de prolactina estão muito altos e você está tentando engravidar.

Registrar seu ciclo menstrual e sinais de fertilidade, juntamente com um exame de sangue que mede seu nível de prolactina, pode ajudar um profissional de saúde a diagnosticar hiperprolactinemia. Se o diagnóstico e tratamento adequados da tireoide não resolverem o problema da prolactina, vários medicamentos como bromocriptina ou cabergolina podem ser prescritos, o que pode ajudar a diminuir os níveis de prolactina e restaurar os ciclos e a ovulação ao normal.

A perimenopausa, o período anterior à menopausa, quando seus níveis hormonais diminuem, pode durar até 10 anos. E nos Estados Unidos, a idade média da menopausa, quando você para de menstruar completamente, é de 51 anos.Isso significa que quando você tem uma doença da tireoide, é plausível que você comece a ter sintomas por volta dos 30 anos.

Se você estiver passando por alterações na perimenopausa, uma avaliação completa da fertilidade, incluindo avaliação da reserva ovariana, FSH, LH e outros hormônios, pode ser realizada por um médico para avaliar seu estado de fertilidade. Com base nas descobertas, um profissional de saúde pode fazer recomendações sobre se você é candidato à concepção natural ou se precisa de reprodução assistida.

Assuma o controle de seus cuidados
Não presuma que um especialista em fertilidade cuidará de seus problemas de tireoide. Surpreendentemente, algumas clínicas de fertilidade e os seus prestadores de cuidados de saúde não prestam muita atenção aos testes da tiróide ou ao tratamento de doenças da tiróide durante a pré-concepção, a reprodução assistida (TARV) ou o início da gravidez. Escolha um profissional que conheça bem a tireoide e desenvolva um plano para garantir que sua doença da tireoide não interfira em uma gravidez saudável.

Triagem na gravidez

Em geral, o rastreio universal da tiróide durante a gravidez não é considerado justificável, de acordo com as directrizes da ATA. No entanto, a ATA recomenda que as mulheres grávidas tenham o seu nível de TSH verificado quando apresentam algum dos seguintes fatores de risco:

• Uma história pessoal de disfunção tireoidiana
• Sinais ou sintomas atuais de doença da tireoide
• História familiar de doença da tireoide
• Bócio (inchaço na glândula tireóide)
• Um teste positivo para anticorpos tireoidianos elevados
• Uma história de cirurgia da tireoide ou radiação no pescoço ou na cabeça
• Diabetes tipo 1
• Uma história de infertilidade, aborto espontâneo ou parto prematuro
• Outras doenças autoimunes que estão frequentemente associadas a doenças autoimunes da tireoide, como vitiligo, insuficiência adrenal, hipoparatireoidismo, gastrite atrófica, anemia perniciosa, esclerose sistêmica, lúpus eritematoso sistêmico e doença de Sjögren
• Idade acima de 30 anos
• Uma história de tratamento com Pacerone (amiodarona) para irregularidades do ritmo cardíaco
• Uma história de tratamento com lítio
• Exposição recente ao iodo como agente de contraste em um exame médico
• Morar em uma área considerada insuficiente em iodo

A obesidade, definida como um índice de massa corporal (IMC) superior a 40, é um fator de risco comum.

O IMC é uma medida desatualizada e falha. Não leva em consideração fatores como composição corporal, etnia, sexo, raça e idade. Embora seja uma medida tendenciosa, o IMC ainda é amplamente utilizado na comunidade médica porque é uma forma barata e rápida de analisar o potencial estado de saúde e os resultados de uma pessoa.

Alterações no hormônio tireoidiano

Os hormônios da tireoide são cruciais para o desenvolvimento neurológico e cerebral do bebê. Mesmo naquelas que não têm doenças da tireoide, a gravidez exerce pressão sobre a tireoide, aumentando a produção dos hormônios tireoidianos T3 e T4 em quase 50%. A razão para isso é que durante o primeiro trimestre, seu bebê ainda está desenvolvendo uma glândula tireoide que é capaz de produzir seus próprios hormônios, de modo que eles dependem totalmente do seu suprimento, que é entregue através da placenta.

Após cerca de 12 a 13 semanas, a glândula tireoide do seu bebê está desenvolvida e ele produzirá algum hormônio tireoidiano, além de continuar recebendo hormônio tireoidiano de você através da placenta. Quando você está grávida, o aumento da demanda por hormônios da tireoide continua até o nascimento do bebê.

A produção adicional de hormônio tireoidiano geralmente faz com que a glândula tireoide cresça cerca de 10%, embora isso geralmente não seja perceptível. No entanto, em alguns casos, um médico pode ver ou sentir esse inchaço na tireoide (bócio).

Como a função normal da tireoide é diferente durante a gravidez, seus níveis de TSH provavelmente mudarão à medida que você avança do primeiro para o terceiro trimestre, que um profissional de saúde monitora com exames de sangue. O principal deles é o teste de TSH, que mede o nível do hormônio estimulador da tireoide no sangue.

Idealmente, as doenças da tireoide devem ser diagnosticadas e tratadas adequadamente antes da concepção. E se você está sendo tratado para hipotireoidismo e planeja engravidar, antes de engravidar, você e um médico devem ter um plano para confirmar sua gravidez o mais cedo possível e aumentar a dosagem de reposição hormonal da tireoide assim que sua gravidez for confirmada.

Problemas durante a gravidez

Diferentes tipos de doenças da tireoide apresentam problemas diferentes quando se trata de tratá-las durante a gravidez.

Hipotireoidismo

Quando sua tireoide não consegue acompanhar durante a gravidez, seu nível de TSH aumenta em condições de tireoide hipoativa, indicando um estado de hipotireoidismo (hipoatividade). Se não for tratado ou tratado de forma insuficiente, o hipotireoidismo pode causar aborto espontâneo, natimorto, trabalho de parto prematuro e problemas de desenvolvimento e motores em seu filho. A recomendação da ATA é que, antes de engravidar, um profissional de saúde ajuste a dosagem do medicamento de reposição do hormônio tireoidiano para que o TSH fique abaixo de 2,5 mUI/L para diminuir o risco de TSH elevado no primeiro trimestre.

Na verdade, você pode precisar aumentar a dosagem do medicamento para tireoide em 40% a 50% durante a gravidez. Na verdade, a ATA diz que 50% a 85% das pessoas com hipotireoidismo precisarão aumentar a dose durante a gravidez, e isso é mais provável se você tiver feito tratamento com iodo radioativo ou cirurgia de tireoide.

Usar Synthroid (levotiroxina) durante a gravidez é seguro para o seu bebê, pois o medicamento imita o hormônio tiroxina (T4) natural da tireoide.

De acordo com as diretrizes da ATA, os aumentos de reposição hormonal da tireoide devem começar em casa assim que você pensar que está grávida (peça instruções ao seu médico sobre isso) e continuar até cerca de 16 a 20 semanas, após as quais seus níveis de hormônio tireoidiano normalmente estabilizarão até o parto.

Você precisará de exames de tireoide a cada quatro semanas durante a primeira metade da gravidez e novamente entre as semanas 26 e 32 para garantir que seu TSH esteja em um bom nível. Após o parto, as doses de seus medicamentos precisarão ser reduzidas aos níveis anteriores à gravidez, com monitoramento de acompanhamento seis semanas após a data do parto.

Doença de Hashimoto

A doença de Hashimoto, também conhecida como tireoidite de Hashimoto, é uma doença autoimune que ataca e destrói gradualmente a tireoide. O hipotireoidismo é um resultado comum da doença de Hashimoto, portanto, se você estiver com hipotireoidismo, precisará do mesmo plano de tratamento mencionado acima.

Dito isto, atenção adicional deve ser dada para manter o seu nível de TSH abaixo de 2,5 mlU/L, especialmente se você tiver anticorpos da tireoide, que estão frequentemente presentes na doença de Hashimoto. Quanto maior for o seu nível de TSH, maior será o risco de aborto espontâneo. Quando você também tem anticorpos da tireoide, uma pesquisa publicada em 2014 mostra que o risco de aborto espontâneo aumenta ainda mais significativamente se o seu nível de TSH ficar acima de 2,5 mUI/L.

Hipertireoidismo

Se você tiver níveis de TSH abaixo do normal durante a gravidez, isso mostra que sua tireoide está hiperativa, portanto, um médico deve fazer exames para determinar a causa do seu hipertireoidismo. Pode ser um caso temporário associado à hiperêmese gravídica (uma condição da gravidez que causa enjôos matinais graves), doença de Graves (um distúrbio autoimune da tireoide que é a causa mais comum de hipertireoidismo) ou um nódulo na tireoide.

Durante a gravidez, o hipertireoidismo é mais frequentemente causado pela doença de Graves ou pelo hipertireoidismo gestacional temporário, portanto, um profissional de saúde precisará diferenciar entre os dois.Isso pode ser um pouco complicado, pois você não pode fazer um exame de captação de iodo radioativo na tireoide durante a gravidez, devido ao risco que isso representa para o bebê. O médico precisará confiar em seu histórico médico, exame físico, sinais e sintomas clínicos e exames de sangue para determinar a causa do hipertireoidismo.

Se você está vomitando, não tem histórico prévio de doença da tireoide, seus sintomas de hipertireoidismo são geralmente leves e não há evidência de inchaço na tireoide ou olhos esbugalhados que podem acompanhar a doença de Graves, um médico provavelmente atribuirá seu hipertireoidismo a hipertireoidismo gestacional temporário. Um exame de sangue para verificar níveis elevados do hormônio da gravidez gonadotrofina coriônica humana (hCG) também pode confirmar esse diagnóstico, uma vez que níveis extremamente altos de hCG são frequentemente encontrados na hiperêmese gravídica e podem causar hipertireoidismo temporário.

Em casos que não são tão claros, seus níveis de tiroxina total (TT4), tiroxina livre (FT4), triiodotironina total (TT3) e/ou anticorpo receptor de TSH (TRAb) podem ser verificados, dependendo do que seu médico está procurando. Esses exames de sangue geralmente podem identificar a causa do hipertireoidismo para que um médico possa tratá-lo adequadamente.

A importância do tratamento
Você deve começar o tratamento imediatamente quando estiver grávida e ficar com hipertireoidismo devido à doença de Graves ou nódulos na tireoide. Deixar o hipertireoidismo sem tratamento pode resultar em hipertensão, tempestade tireoidiana, insuficiência cardíaca congestiva, aborto espontâneo, parto prematuro, baixo peso ao nascer ou até mesmo natimorto. Para pessoas grávidas e não grávidas, o tratamento geralmente começa com o uso de medicamentos antitireoidianos.

Nos casos em que você já está sendo tratado com uma dose baixa de medicação antitireoidiana e sua função tireoidiana está normal, seu médico pode interromper a medicação, pelo menos durante o primeiro trimestre, quando seu bebê está mais suscetível. Você precisará ser monitorado de perto, verificando seu TSH e FT4 ou TT4 a cada uma ou duas semanas durante o primeiro trimestre e a cada duas a quatro semanas durante o segundo e terceiro trimestres, desde que a função da tireoide permaneça normal.

Caso contrário, se você foi diagnosticado recentemente, não toma medicamentos antitireoidianos há muito tempo ou corre um alto risco de desenvolvertireotoxicose(uma condição que ocorre devido ao excesso de hormônio tireoidiano no sistema), sua dosagem provavelmente será ajustada para que você tome a dose mais baixa possível de medicação antitireoidiana, mantendo o T4 livre no limite superior da faixa normal ou logo acima dele. Isso protege seu bebê da superexposição, uma vez que esses medicamentos são mais potentes para o bebê do que para você.

O medicamento antitireoidiano de escolha durante as primeiras 16 semanas de gravidez é o propiltiouracil (PTU) porque o metimazol (MMI) apresenta um risco maior (embora pequeno) de causar defeitos congênitos no bebê.

Se você estiver atualmente no MMI, um profissional de saúde provavelmente irá transferi-lo para o PTU. Não está claro qual é o melhor após 16 semanas, então seu médico provavelmente fará um julgamento se você ainda precisar de medicação antitireoidiana neste momento.

Nos casos em que você tiver uma reação alérgica ou grave a ambos os tipos de medicamentos antitireoidianos, precisar de doses muito altas para controlar o hipertireoidismo ou se o hipertireoidismo não estiver controlado apesar do tratamento, uma tireoidectomia (cirurgia da tireoide) pode ser recomendada. O melhor momento para uma tireoidectomia é durante o segundo trimestre, quando há menos probabilidade de colocar seu bebê em perigo.

Você nunca deve fazer tratamento com iodo radioativo (RAI) se estiver ou puder estar grávida devido aos riscos para o seu bebê. E se você teve RAI, deve adiar a gravidez por no mínimo seis meses após o tratamento.

Doença de Graves

Quer você tenha doença de Graves ativa ou já a tenha tido no passado, seu bebê tem um risco maior de desenvolver hipertireoidismo ou hipotireoidismo, seja no útero (fetal) ou após o nascimento (neonatal).Os fatores que podem afetar esses riscos incluem:

• Hipertireoidismo mal controlado durante a gravidez, que pode causar hipotireoidismo central transitório em seu bebê
• Estar em altas doses de medicamentos antitireoidianos, o que pode levar ao hipotireoidismo fetal e neonatal
• Ter níveis elevados de anticorpos contra receptores de TSH (TRAb) na segunda metade da gravidez, o que pode causar hipertireoidismo fetal ou neonatal

A ATA recomenda testar os níveis de TRAb em gestantes nestes cenários:

• Você fez tratamento com iodo radioativo ou cirurgia para doença de Graves
• Você estava tomando medicação antitireoidiana quando descobriu que estava grávida
• Você precisa tomar medicamentos antitireoidianos durante a gravidez; nesse caso, seu nível de TRAb precisará ser verificado periodicamente

Quando você tem TRAb presente, como acontece em 95% das pessoas com diagnóstico de hipertireoidismo ativo de Graves, esses anticorpos podem atravessar a placenta e afetar a tireoide do seu bebê se seus níveis ficarem muito altos. Um valor de TRAb mais de três vezes acima do limite superior do normal é considerado um marcador para acompanhamento do seu bebê, de preferência envolvendo um médico especializado em medicina materno-fetal.

Durante o primeiro trimestre, se os seus níveis de TRAb estiverem elevados, um profissional de saúde precisará ficar de olho neles durante a gravidez para que o seu tratamento possa ser adaptado para minimizar melhor o risco para você e para o seu bebê.

Nos casos em que seu nível de TRAb permanece elevado e/ou seu hipertireoidismo não está bem controlado, você pode realizar vários ultrassons. Eles devem procurar evidências de disfunção tireoidiana em seu bebê em desenvolvimento, como crescimento lento, frequência cardíaca acelerada, sintomas de insuficiência cardíaca congestiva e tireoide aumentada.

Se você der à luz como alguém com doença de Graves, seu recém-nascido deverá ser avaliado quanto a hipertireoidismo e hipotireoidismo neonatal/congênito, o que tem sérias implicações para os recém-nascidos. Na verdade, a ATA recomenda que todos os recém-nascidos sejam examinados quanto à disfunção tiroideia dois a cinco dias após o nascimento.

Nódulos da Tireoide

Felizmente, a grande maioria dos nódulos da tireoide não são cancerígenos. A ATA aconselha gestantes com nódulos de tireoide a medir o nível de TSH e fazer um ultrassom para determinar as características do nódulo e monitorar qualquer crescimento.

Se você tem histórico familiar de carcinoma medular da tireoide ou neoplasia endócrina múltipla (NEM) 2, um médico também pode avaliar seu nível de calcitonina, embora o júri ainda não tenha decidido até que ponto essa medição realmente é útil.

Você também pode fazer uma biópsia aspirativa com agulha fina (PAAF) do(s) nódulo(s), especialmente se o seu nível de TSH não estiver abaixo do normal. Nos casos em que você tem um nódulo e seu TSH está abaixo do normal, seu médico pode adiar a PAAF até depois do parto, mas como é considerado seguro durante a gravidez, você pode fazer uma PAAF a qualquer momento.

Quando o (s) seu (s) nódulo (s) da tireoide estão causando hipertireoidismo, você pode precisar de tratamento com medicamentos antitireoidianos. Isso seguirá as mesmas linhas de qualquer outra pessoa com hipertireoidismo: um médico irá prescrever a dose mais baixa possível para manter seu FT4 ou TT4 no limite superior, um pouco acima da faixa normal, para minimizar os riscos para o seu bebê.

Câncer de Tireóide

Quando nódulos cancerígenos da tireoide são descobertos durante o primeiro ou segundo trimestre – especialmente se relacionados ao câncer papilar da tireoide, o tipo mais comum – seu médico desejará monitorar o câncer de perto usando ultrassom para ver como e se ele cresce. Se houver um bom crescimento antes da 24ª a 26ª semana de gravidez, pode ser necessário fazer uma cirurgia para removê-lo.

Se o câncer permanecer estável ou for descoberto durante a segunda metade da gravidez, seu médico provavelmente recomendará esperar até o nascimento do bebê para fazer a cirurgia.

No caso de câncer anaplásico ou medular da tireoide, a ATA recomenda que a cirurgia imediata seja seriamente considerada.

Com qualquer tipo de câncer de tireoide, seu médico irá prescrever medicação de reposição hormonal da tireoide, se você ainda não a estiver tomando, e monitorá-la de perto para manter seu TSH dentro da mesma faixa de meta de antes de engravidar.

A necessidade de iodo

O iodo na dieta é o alicerce chave para a produção do hormônio tireoidiano pelo corpo. Conforme discutido anteriormente, quando você está grávida, sua tireoide aumenta de tamanho e começa a produzir mais hormônios tireoidianos para atender às necessidades dos pais e do bebê. Uma pesquisa de 2009 mostra que você também precisa de 50% mais iodo diariamente durante a gravidez para poder aumentar a produção do hormônio tireoidiano.

Grávidas devem ingerir cerca de 250 mcg de iodo todos os dias. Embora a maioria das pessoas com capacidade para engravidar nos Estados Unidos não tenha deficiência de iodo, este também é o grupo com maior probabilidade de ter deficiência de iodo leve a moderada.

Como é difícil identificar quem pode estar em risco de deficiência de iodo, a ATA, a Endocrine Society, a Teratology Society e a American Academy of Pediatrics recomendam que gestantes tomem 150 mcg de suplementos de iodeto de potássio diariamente.Idealmente, isso deve começar três meses antes da concepção e durar até a amamentação.

A exceção: se você estiver tomando levotiroxina para hipotireoidismo, não precisará de suplementos de iodo.

Inexplicavelmente, um grande número de vitaminas pré-natais prescritas e vendidas sem receita não contém iodo, portanto, verifique os rótulos com atenção. Naqueles que o fazem, o iodo geralmente vem de algas ou de iodeto de potássio. Como a quantidade de iodo nas algas pode variar muito, escolha suplementos feitos com iodeto de potássio.