Cuidando de pacientes com trauma

Houve uma grande melhoria nos últimos 20 anos emtraumacuidados, especialmente a partir de melhorias nos sistemas de trauma, avaliação, triagem, reanimação e oferta de cuidados de emergência.

O atendimento ao trauma envolve a prestação de atendimento adequado em qualquer estabelecimento médico às vítimas de acidentes de trânsito ou de qualquer tipo de acidente que apresentem ferimentos graves e leves. Um sistema de atendimento ao trauma deve ser um esforço organizado e coordenado dentro de uma área geográfica demarcada para fornecer todo o espectro de atendimento a qualquer paciente ferido. Começa desde o momento da lesão, passando pelo transporte, até a chegada a qualquer unidade de cuidados intensivos e transferência para cuidados de reabilitação, se necessário.1

Estabelecimento de um bom sistema de tratamento de traumas

Um sistema de atendimento a traumas normalmente consiste em três provedores principais, que são:

• Pré-hospitalar
• Cuidados com traumas agudos
• Reabilitação

Quando todos estes três prestadores estão estreitamente integrados, garante-se que existe uma continuidade de cuidados.

Lesões leves às vezes são tratadas pelos próprios pacientes, por um clínico geral ou pelo pronto-socorro. O tratamento correto de lesões como traumatismos no pescoço e na cabeça, combinado com cuidados de acompanhamento adequados, é importante para limitar a dor e também prevenir quaisquer consequências adversas.

No caso de lesões graves, um sistema de atendimento a traumas deve ser implementado em todos os hospitais que recebem pacientes com traumas graves.

Em qualquer sistema de trauma, a integração de prestadores de serviços pré-hospitalares, de cuidados intensivos e de reabilitação é geralmente administrada por uma agência pública que fornece liderança, prestação coordenada de serviços, estabelece padrões mínimos de cuidados, designa os centros de trauma e também garante a avaliação e o refinamento do sistema de tempos em tempos. Os sistemas de atendimento ao trauma precisam ser dotados dos seguintes componentes clínicos ou operacionais:2

• Direção médica
• Prevenção
• Comunicação
• Treinamento
• Triagem
• Atendimento pré-hospitalar
• Transporte
• Cuidados hospitalares
• Reabilitação
• Avaliação médica

Prevalência de Trauma

O trauma é uma das principais causas de mortalidade no mundo.3 Globalmente, as lesões causadas pelo trânsito são a principal causa de morte em pessoas com idade entre 18 e 29 anos. Nos Estados Unidos, o trauma é a principal causa de morte em adultos jovens e é responsável por quase dez por cento de todas as mortes em homens e mulheres.4

Mais de 45 milhões de pessoas em todo o mundo sofrem algum tipo de deficiência moderada a grave todos os anos devido a trauma. Na verdade, só nos EUA, mais de 50 milhões de pacientes recebem algum tipo de cuidados médicos relacionados com traumas todos os anos, e o trauma é responsável por quase 30% de todas as admissões em unidades de cuidados intensivos (UCI).5

Tipos de lesões traumáticas

Das milhões de maneiras pelas quais as pessoas se machucam devido a traumas, a maioria das lesões é categorizada como penetrante ou contundente. Lesão contundente envolve sofrer um impacto forte, por exemplo, um golpe, chute, colisão de veículo motorizado, explosão ou ser atingido por um objeto. Lesões penetrantes em trauma geralmente envolvem uma ruptura da pele por um objeto, como um vidro quebrado ou uma faca, ou por um projétil, como estilhaços de uma explosão ou bala.

Outros tipos de lesões traumáticas podem incluir queimaduras químicas e térmicas, inalações tóxicas, lesões por radiação ou ingestões.

Todos os tipos de lesões podem causar danos diretos aos tecidos. A natureza exata das lesões e a extensão dependem da localização da lesão, do mecanismo e da intensidade do trauma. Danos diretos graves, danos teciduais a quaisquer órgãos críticos, incluindo o coração, o cérebro ou a medula espinhal, são responsáveis ​​pela maioria das mortes por trauma imediato.

Além disso, os pacientes que sobrevivem ao trauma inicial podem acabar desenvolvendo outros efeitos indiretos da lesão. Isso pode incluir a ruptura dos vasos sanguíneos que pode causar sangramento, que pode ser interno ou externo. O sangramento pode estar confinado dentro de um órgão, como um hematoma ou uma contusão, ou pode ser uma hemorragia livre em qualquer cavidade do corpo, como o tórax ou a cavidade peritoneal.6,7

Pequenas quantidades de perda de sangue são normalmente bem toleradas pela maioria dos pacientes, mas uma quantidade maior de perda de sangue pode causar um declínio progressivo da pressão arterial e levar ao choque, falência de órgãos e até morte.Hemorrágicolesões cerebrais e choque são responsáveis ​​pela maioria das mortes a curto prazo, e falências de múltiplos órgãos devido a choque prolongado são geralmente responsáveis ​​por muitas mortes a curto prazo. Às vezes, as mortes a curto prazo também podem ser resultado de infecção após a lesão.8

Importância da triagem para pacientes com trauma

Os pacientes mais gravemente feridos após o trauma devem ser identificados no próprio campo e depois transportados com segurança para o centro de trauma designado, onde os cuidados apropriados serão disponibilizados imediatamente.

A triagem de trauma é usada para priorizar os pacientes para tratamento e transporte de acordo com a gravidade da lesão. A triagem primária é realizada no local do acidente, enquanto a triagem secundária é realizada assim que o paciente chega ao hospital.

O A, B, C, D, E da triagem de trauma é discutido nas seções a seguir.

Durante a realização da triagem, é dada prioridade aos pacientes com maior probabilidade de deterioração clínica quando chegam ao hospital. No entanto, a triagem é um processo dinâmico e concentra-se na avaliação frequente dos pacientes.

O que o tratamento do trauma deve envolver?

O atendimento ao trauma ocorre principalmente no pronto-socorro, juntamente com algum tipo de atendimento de emergência prestado no local do acidente. A avaliação e o tratamento em casos de trauma devem ser feitos simultaneamente, começando pelas lesões que representam a ameaça mais imediata à vida. Cuidar das lesões menos mortais antes de passar para as lesões com risco imediato de vida pode ser um erro fatal em casos de trauma.9

O mnemônico mais comumente usado na triagem de atendimento ao trauma é A, B, C, D, E, que significa:

• Via aérea
• Respirando
• Circulação
• Inabilidade
• Exposição ou Controle Ambiental

Os sistemas do corpo devem ser examinados rapidamente em busca de qualquer forma de anormalidade grave (conhecida como pesquisa primária), e um exame mais detalhado (conhecido como pesquisa secundária) é realizado posteriormente, quando o paciente estiver estável.10

Aqui está uma visão geral de como as equipes de emergência e os médicos cuidam de pacientes traumatizados.

1. Via aérea

A abertura das vias aéreas após o trauma é ameaçada por corpos estranhos, coágulos sanguíneos ou dentes na orofaringe; frouxidão dos tecidos moles e retração posterior da língua causada por traumatismo cranioencefálico, choque ou intoxicação. Hematoma ou edema devido a trauma direto no pescoço também pode comprometer as vias aéreas. Essas obstruções geralmente são visíveis na primeira inspeção direta do pescoço ou da boca. Fazer com que o paciente fale também pode confirmar rapidamente se há algum perigo imediato para as vias aéreas ou não.11

Materiais estranhos e sangue das vias aéreas podem ser removidos manualmente ou por sucção. Pacientes obtusos cuja ventilação, patência das vias aéreas e oxigenação estão em dúvida, e pacientes com lesão orofaríngea grave precisam ser tratados com intubação endotraqueal. Para conseguir isso, geralmente são administrados medicamentos para induzir paralisia ou inconsciência antes da intubação.12

Existem várias ferramentas que ajudam os médicos a cuidar de problemas de vias aéreas em pacientes com trauma, incluindo bougie de vias aéreas, videolaringoscopia e dispositivos extraglóticos. A capnografia também pode ajudar a confirmar o posicionamento adequado do tubo endotraqueal.13

2. Respiração

Garantir ventilação adequada a um paciente após um trauma é um passo importante. A ventilação pode ser ameaçada por uma diminuição do impulso respiratório central devido a intoxicação, traumatismo cranioencefálico ou choque fatal, ou mesmo por lesão torácica como pneumotórax ou hemotórax, múltiplas fraturas de costelas ou contusão pulmonar.14

Ao cuidar de um paciente traumatizado, é necessário ter a parede torácica totalmente exposta para procurar sinais externos de trauma, movimento paradoxal da parede e expansão da parede torácica. Tudo isso pode ser indicativo de um tórax instável. A parede torácica precisa ser palpada para verificar se há fraturas de costelas e para verificar a presença de ar subcutâneo.15

Normalmente, se o paciente está recebendo ar suficiente ou não, fica aparente assim que o paciente é examinado. Condições como tensãopneumotórax, hemotórax ou um simples pneumotórax podem ser responsáveis ​​pela diminuição dos sons respiratórios no lado impactado. Se você determinar que o paciente tem pneumotórax, uma ultrassonografia ou radiografia de tórax à beira do leito deve ser realizada antes de prosseguir.16

3. Circulação

Sangramento externo significativo pode ocorrer em qualquer vaso sanguíneo importante, mas geralmente é sempre aparente. No entanto, o sangramento interno pode ser fatal se não for detectado. No entanto, uma grande quantidade de hemorragia interna geralmente ocorre apenas em algumas cavidades do corpo, incluindo tórax, abdômen, tecidos moles da coxa ou pelve e/ou retroperitônio.

A pressão arterial e o pulso devem ser avaliados e quaisquer sinais de choque são observados. Estes incluem:

• Diaforese
• Taquipneia
• Cor escura
• Estado mental alterado
• Fraca recarga capilar

Em casos de hemorragia interna, há também aumento e sensibilidade abdominal, deformidade da coxa e instabilidade da pelve.17

O sangramento externo é controlado aplicando-se pressão direta na área.

Ao longo dos anos, vários protocolos foram desenvolvidos para pacientes que necessitam de grandes volumes de hemoderivados.18

4. Incapacidade ou disfunção neurológica

O funcionamento neurológico em pacientes com trauma deve ser avaliado quanto a quaisquer déficits graves que possam envolver a medula espinhal e o cérebro. Nesses casos, a Escala de Coma de Glasgow e a resposta pupilar à luz são os protocolos primários usados ​​para avaliar o nível de gravidade da lesão intracraniana e da consciência.19,20

A sensação nas extremidades e os movimentos motores grossos são examinados para determinar qualquer lesão grave na medula espinhal. A coluna cervical será palpada para verificar qualquer deformidade e sensibilidade e depois estabilizada com um colar rígido até que qualquer lesão possa ser descartada.

Na maioria dos países, os pacientes traumatizados que chegam de ambulância já estão imobilizados numa prancha longa e rígida que os mantém tão estáveis ​​quanto possível antes de serem examinados.

5. Exposição ou controle ambiental

Para garantir que nenhuma lesão passe despercebida, os pacientes com trauma são completamente despidos (as roupas geralmente são cortadas) e toda a superfície do corpo é verificada em busca de sinais de trauma. O paciente recebe cobertores aquecidos e fluidos intravenosos aquecidos para mantê-los aquecidos e prevenir a hipotermia.

Quão eficazes são os sistemas de tratamento de traumas?

Em cada país, existem diferentes protocolos em vigor para a gestão de sistemas de cuidados de trauma e para cuidar de pacientes traumatizados. A evidência da eficácia dos serviços de trauma é realizada periodicamente a partir de vários painéis de análise de mortes evitáveis, estudos de registo de trauma hospitalar e outros estudos de base populacional realizados pelos governos.

Estudos realizados nos Estados Unidos descobriram que o efeito dos sistemas de atendimento ao trauma é que houve um risco significativamente menor de morte quando o atendimento ao paciente é prestado em um centro de trauma em vez de em um centro não traumático. Houve uma redução de 8% na mortalidade geral por trauma, incluindo mortes no local, devido às melhorias do sistema. Os estudos de registo de trauma demonstraram, de facto, uma redução de 15 a 20 por cento na mortalidade como resultado das melhorias introduzidas no sistema de cuidados de trauma nos EUA.21,22,23,24,25

Conclusão

O resultado dos pacientes após traumas graves melhorou em todo o mundo após a implementação de vários sistemas abrangentes de atendimento ao trauma. Os componentes críticos de um sistema de trauma devem incluir uma abordagem coordenada tanto para o atendimento pré-hospitalar como para o atendimento hospitalar e fornecer treinamento adequado aos médicos em ambas as áreas.

Os paramédicos e a equipe médica são igualmente responsáveis ​​por cuidar dos pacientes após um trauma, e devem receber uma estrutura clara e objetiva para avaliar os pacientes, estabelecer e adotar o protocolo de tratamento necessário, seguir as diretrizes de triagem, envolver-se em protocolos de transporte e comunicação e também implementar programas contínuos de melhoria de desempenho.

Referências:

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