Corte vs. Drenagem de Setons no Tratamento Complexo de Fístulas Anal: Uma Visão Geral Abrangente

Introdução

As fístulas anais são conexões anormais entre a superfície epitelizada do canal anal e (frequentemente) a pele perianal. Eles normalmente se desenvolvem após um abscesso ou infecção nas glândulas anais, mas também podem resultar de condições inflamatórias, como a doença de Crohn, ou complicações de cirurgia ou trauma. Embora algumas fístulas anais possam ser simples e fáceis de tratar, outras caem na categoria “complexa”, apresentando aos cirurgiões desafios únicos em termos de preservação da função do esfíncter anal e prevenção de doenças recorrentes.

Entre as múltiplas estratégias para o tratamento de fístulas anais complexas, a terapia com seton continua sendo um pilar. Em termos gerais, setons são fios ou suturas – às vezes feitos de silicone, seda ou materiais semelhantes a elásticos – colocados através do trato da fístula para auxiliar na sua drenagem ou, em alguns casos, para auxiliar no corte gradual do músculo esfincteriano e do trato. Dois tipos principais de setons são comumente discutidos:

• Corte de conjuntos
• Drenando Setons

Ambas as abordagens têm seu lugar no tratamento da fístula, mas apresentam vantagens, desvantagens e considerações distintas em relação à seleção dos pacientes. Abaixo está uma comparação detalhada dessas duas terapias seton, abordando diferenças de procedimento, taxas de sucesso, riscos potenciais e fatores essenciais do paciente a serem considerados.

Compreendendo as fístulas anais complexas

Uma fístula anal complexa é geralmente caracterizada por:

• Maior envolvimento do esfíncter anal (incluindo tratos transesfincterianos altos, supraesfincterianos ou extraesfincterianos).
• Presença de múltiplos tratos fistulosos interconectados.
• Associação com condições específicas, como doença de Crohn ou radioterapia.
• Envolvimento de fístulas anteriores em mulheres, onde a fístula corre perto da vagina.
• Fístulas recorrentes ou que falharam em intervenções cirúrgicas anteriores.

Os principais objetivos no tratamento dessas fístulas incluem:

• Erradicar o(s) trajeto(s) da fístula.
• Preservar a integridade do esfíncter anal para manter a continência.
• Minimizando as taxas de recorrência e complicações como infecções ou formação de abscessos.

A terapia com Seton é frequentemente utilizada porque pode permitir a drenagem contínua (reduzindo o risco de abscesso) ou uma divisão controlada do trato da fístula com risco mínimo para as estruturas musculares circundantes – dependendo se o seton é do tipo drenante ou cortante.

A diferença entre cortar e drenar setons

Corte de conjuntos

Mecanismo de Ação:

Um seton cortante aplica pressão gradual às fibras musculares do esfíncter dentro do trato da fístula. Com o tempo, com ou sem aperto repetido, ele “corta” lentamente o tecido, permitindo a divisão controlada da fístula e a formação de cicatrizes atrás da alça de avanço do seton. Isso ajuda a pista a se curar de dentro para fora.

Detalhes do procedimento:

• O trato da fístula é identificado e sondado.
• Um seton (que pode ser uma alça de silástico, uma sutura trançada ou similar) é passado através do trato.
• O seton é então apertado periodicamente em ambiente ambulatorial, facilitando o efeito de corte progressivo.

Benefícios:

• Potencial para resolução completa da fístula sem necessidade de grande cirurgia excisional.
• Tempos de cicatrização mais curtos em comparação com a drenagem simples repetida para alguns pacientes.
• Pode ser eficaz em cenários onde uma fistulotomia “aberta” representaria um alto risco para a função do esfíncter, mas o corte controlado é mais viável.

Desvantagens/Riscos:

• Dor e desconforto especialmente após cada sessão de aperto.
• Risco de incontinência, que pode variar desde sujidades leves até formas mais graves de incontinência fecal, dependendo da proximidade da fístula ao complexo esfincteriano.
• Fechamento incompleto do trato se a tensão não for mantida adequadamente ou se a resposta tecidual do paciente for subótima.
• Requer acompanhamento cuidadoso e sessões repetidas para aperto.

Perfis de pacientes ideais para corte de setons:

• Pacientes sem disfunção esfincteriana basal significativa.
• Indivíduos que possam cumprir com acompanhamento pós-operatório regular.
• Aqueles que poderiam beneficiar de uma abordagem mais “activa” para eliminar a fístula mais rapidamente do que a mera drenagem.

Drenando Setons

Mecanismo de Ação:

Um seton drenante é colocado para manter o trato da fístula patente para drenagem contínua de quaisquer detritos infecciosos ou inflamatórios. Isso ajuda a prevenir a formação de abscessos e permite que o tecido circundante cicatrize com o tempo, reduzindo a probabilidade de novas infecções.

Detalhes do procedimento:

• O cirurgião localiza o trato da fístula e coloca o seton através dele, normalmente sem aplicar tensão.
• O seton permanece relativamente solto, agindo como um “pavio” ou stent, evitando que as bordas se selem prematuramente e causando acúmulo de fluido.
• Com o tempo, o seton drenante pode permanecer indefinidamente ou até que uma nova intervenção cirúrgica possa ser realizada com segurança.

Benefícios:

• Baixo risco de incontinência devido à ausência de forças cortantes nos músculos do esfíncter.
• Risco reduzido de formação de abscesso, mantendo o trato aberto e drenado.
• Maior conforto para a maioria dos pacientes em comparação com o corte de setons, embora ainda exista algum desconforto.
• Útil como medida provisória em pacientes com inflamação não controlada (por exemplo, doença de Crohn) antes do reparo cirúrgico final.

Desvantagens/Riscos:

• Tempos de tratamento mais longos, pois a drenagem isolada dos setons pode não resolver definitivamente a fístula sem procedimentos subsequentes.
• Potencial para drenagem persistente, causando sujeira ou desconforto.
• Pode não eliminar totalmente a fístula se nenhuma intervenção cirúrgica definitiva seguir a fase de drenagem.

Perfis de pacientes ideais para drenagem de setons:

• Pacientes com infecção ou inflamação ativa, especialmente aqueles com doença de Crohn, que podem precisar primeiro de otimização médica.
• Aqueles com envolvimento esfincteriano significativo, onde o reparo cirúrgico imediato representa um alto risco de incontinência.
• Indivíduos que preferem uma abordagem mais conservadora ou apresentam comorbidades que tornam a cirurgia repetida de alto risco.

Taxas de sucesso: o que a literatura sugere

Ao escolher entre setons cortantes e drenantes, os resultados muitas vezes dependem de uma interação de fatores: a complexidade anatômica da fístula, as comorbidades do paciente, o envolvimento do esfíncter e a consistência do acompanhamento. Alguns estudos indicam:

• O corte de setons pode ter taxas de sucesso (definidas como fechamento de fístula) de 70–90% em casos selecionados. No entanto, as taxas de incontinência podem variar de 10 a 30% dependendo da técnica cirúrgica, do protocolo de aperto e do envolvimento anatômico.
• A drenagem de setons por si só normalmente não é curativa no sentido clássico, portanto, comparações diretas com o corte de setons podem ser distorcidas. No entanto, a drenagem de setons usada como ponte para a cirurgia definitiva pode reduzir a infecção e a carga inflamatória, melhorando potencialmente as taxas de sucesso cirúrgico.

Devido à variabilidade no desenho do estudo, nas populações de pacientes e nas definições de sucesso, é fundamental adaptar a terapia às necessidades individuais dos pacientes, em vez de confiar apenas em estatísticas amplas.

Critérios de seleção de pacientes

Determinar qual técnica seton é mais adequada geralmente envolve uma avaliação abrangente de:

Função do esfíncter anal:

• Pacientes com continência basal normal ou quase normal podem lidar melhor com um seton cortante.
• Aqueles com fraqueza esfincteriana pré-existente ou fatores de risco para incontinência (por exemplo, trauma obstétrico) podem ser mais adequados para uma abordagem drenante de seton.

Etiologia da doença:

• Doença inflamatória intestinal (DII), como a doença de Crohn: Os setons de drenagem são frequentemente preferidos inicialmente, com otimização da terapia médica (por exemplo, produtos biológicos) antes de qualquer tentativa de fechamento da fístula.
• Fístulas não-DII: Muitas vezes passíveis de intervenção cirúrgica direta, com setons cortantes usados, se apropriado.

Comorbidades e preferências do paciente:

• Pacientes com comorbidades significativas que são maus candidatos cirúrgicos podem tolerar um seton drenante de maneira mais conservadora.
• O estilo de vida do paciente e os níveis de adesão podem influenciar fortemente a viabilidade dos procedimentos repetidos de aperto para um conjunto de corte.

Anatomia da Fístula:

• Fístulas transesfincterianas altas ou aquelas que atravessam uma porção significativa do músculo esfincteriano são mais arriscadas para uma abordagem de seton cortante. Uma abordagem gradual com drenagem de setons pode ser considerada.
• Fístulas baixas podem se beneficiar da resolução mais rápida frequentemente observada com setons cortantes.

Considerações sobre procedimentos e cuidados posteriores

Cortando o gerenciamento de Seton

Colocação:

Sob anestesia, o trato é identificado e o seton é passado.

Sessões de aperto:

• Feito a cada poucas semanas ou meses (a preferência do cirurgião pode variar).
• Os pacientes geralmente apresentam picos temporários de dor após cada aperto; o manejo da dor é essencial.

Cuidados com feridas:

• O uso de banhos de assento, analgésicos e higiene diligente ajuda a mitigar o desconforto e reduzir o risco de infecção.
• A educação do paciente sobre os sinais de infecção (aumento da vermelhidão, febre, corrimento fétido) é crucial.

Seguir:

• Visitas regulares de proctologia garantem que o seton corte gradualmente o trato, ao mesmo tempo que promove o fechamento fibrótico atrás dele.
• Uma vez que o seton atravessa completamente o esfíncter, ele pode cair ou ser removido em um consultório se o trato estiver fechado.

Drenagem de gerenciamento de Seton

Colocação:

Semelhante ao seton de corte, mas o seton fica solto.

Duração:

• Pode permanecer no local por várias semanas a meses ou até mais, dependendo do controle da infecção, da tolerância do paciente e do plano geral de tratamento (por exemplo, próxima cirurgia definitiva).

Cuidados com feridas e pele:

• Limpeza frequente da área, uso de cremes barreira para evitar irritações na pele por drenagem prolongada.
• Monitoramento da diminuição da drenagem ao longo do tempo, o que pode indicar fechamento parcial ou obstrução adicional.

Seguir:

• Consultas de proctologia agendadas para rastrear a drenagem e procurar sinais de cura ou complicações.
• Em muitos casos, uma vez que a inflamação esteja controlada ou o trajeto da fístula esteja “maduro”, outra intervenção cirúrgica – como uma fistulotomia ou retalho de avanço – pode ser planejada.

Pesando riscos e benefícios

Tanto os setons de corte quanto os de drenagem têm um lugar no algoritmo de manejo para fístulas anais complexas:

Corte de conjuntos

• Prós: Potencialmente definitivo; fechamento mais rápido; adequado para pacientes selecionados.
• Contras: Maior risco de incontinência; requer aperto repetido.

Drenando Setons

• Prós: Menor risco de incontinência; ajuda a controlar infecções e inflamações; menos intervenções imediatas necessárias.
• Contras: Geralmente não é definitivo como terapia autônoma; pode estar associada à drenagem persistente e ao desconforto do paciente ao longo do tempo.

Uma conversa aprofundada com o paciente sobre esses fatores é essencial. As decisões raramente são claras e o estilo de vida do paciente, a situação de trabalho, a tolerância a visitas repetidas ao consultório e as comorbidades desempenham um papel importante.

Cuidados pós-operatórios e ajustes no estilo de vida

Independentemente do tipo de seton, os cuidados pós-operatórios e contínuos podem impactar significativamente a satisfação e o resultado do paciente:

Gerenciamento da dor:

• Analgésicos de venda livre (por exemplo, AINEs) ou medicamentos prescritos, se necessário.
• Os banhos de assento (imersões em água morna) podem reduzir o desconforto local e promover a limpeza.

Considerações dietéticas:

• Uma dieta balanceada e rica em fibras pode ajudar a manter os movimentos intestinais regulares sem esforço, reduzindo o desconforto durante a defecação.
• A hidratação adequada apoia o funcionamento saudável do intestino.

Nível de atividade:

• A maioria dos pacientes pode retomar as atividades normais em poucos dias, mas tenha cuidado com exercícios extenuantes ou levantamento de peso até que a cura esteja bem encaminhada.
• Alguns preferem usar protetores ou curativos para lidar com qualquer drenagem e manter a higiene.

Monitoramento de complicações:

• Sinais de infecção como vermelhidão, inchaço, dor intensa, mau cheiro ou febre justificam atenção médica imediata.
• A persistência ou piora da drenagem pode indicar que o seton se deslocou ou que um ramo adicional da fístula não foi drenado.

Visitas de acompanhamento:

• Essencial para ajustar a tensão nos setons de corte.
• Permite ao cirurgião monitorar a trajetória de cicatrização na drenagem de setons.
• Apoia a tomada de decisões sobre intervenções adicionais, como retalhos de avanço, fistulotomias ou a potencial remoção do seton.

Preocupações relacionadas à gravidez:

• Mulheres grávidas com fístulas complexas podem necessitar de uma abordagem mais conservadora até depois do parto, a menos que haja um problema urgente.
• A drenagem de setons pode ajudar a controlar os sintomas e o risco de infecção durante a gravidez com intervenção mínima.

Tomando a decisão final

Escolher entre um seton cortante ou drenante para uma fístula anal complexa raramente é uma escolha simples. A decisão deve refletir:

• Complexidade anatômica (extensão do envolvimento esfincteriano, número de tratos).
• Continência basal do paciente e tolerância ao risco.
• Presença ou ausência de infecção ativa ou doença inflamatória (por exemplo, doença de Crohn).
• Disponibilidade de acompanhamento rigoroso e capacidade do paciente de aderir a consultas clínicas repetidas se estiver usando um seton cortante.

Em alguns casos, uma abordagem em duas etapas é empregada:

• Colocação inicial de drenagem de Seton – Controle a infecção e a inflamação enquanto preserva o esfíncter.
• Procedimento Definitivo – Uma vez estabilizada a área, os cirurgiões podem converter para um seton cortante ou prosseguir com outros métodos cirúrgicos definitivos (fistulotomia, retalho de avanço endorretal ou tampões).

Conclusão

Fístulas anais complexas requerem uma abordagem diferenciada e centrada no paciente. Embora o corte dos setons possa oferecer uma solução mais definitiva, eles representam um risco maior de incontinência e exigem um acompanhamento frequente e cuidadoso. A drenagem dos setons, por outro lado, proporciona uma drenagem eficaz, reduz o risco de infecção e muitas vezes serve como uma ponte crucial para um tratamento mais definitivo – particularmente no contexto de doença inflamatória intestinal ou quando a reparação cirúrgica imediata é contra-indicada.

Em última análise, não existe uma resposta única e o tratamento individualizado é fundamental. Com uma avaliação diligente da função esfincteriana, da anatomia da fístula, das preferências do paciente e das comorbidades, os cirurgiões podem otimizar as estratégias de tratamento, melhorando assim as taxas de cura e preservando a qualidade de vida. Ao compreender as principais distinções entre cortar e drenar setons, tanto os pacientes como os profissionais podem tomar decisões informadas que atingem o equilíbrio certo entre eficácia e segurança no tratamento de fístulas anais complexas.