Compreendendo seu seguro saúde e contas médicas

Compreender os princípios básicos dos termos da sua apólice de seguro saúde não apenas o ajudará a encontrar um seguro saúde acessível, mas também a entender suas contas médicas e seu extrato de cobrança do seguro saúde depois de registrar sua solicitação de seguro saúde.

Notavelmente, 38% dos americanos tiveram problemas com contas médicas ou dívidas em 2021, de acordo com o Commonwealth Fund.Abaixo estão algumas dicas e recursos para ajudá-lo a entender sua conta de seguro saúde, erros de cobrança e como verificar ou negociar sua conta médica quando suas contas de seguro saúde são confusas.

Compreendendo a explicação dos benefícios (EOB)

Uma explicação dos benefícios é um resumo dos custos que seu médico cobrou de sua seguradora e o que eles fizeram com o sinistro. O EOB não é um projeto de lei; explica como os custos dos seus cuidados médicos (a conta médica) serão divididos entre você e sua seguradora.

Perguntas a serem feitas

• Peça ao seu provedor de serviços uma lista detalhada dos serviços ou procedimentos fornecidos a você. Use-o para comparar com seu EOB.
• Peça ao seu prestador de serviços para confirmar quanto dos serviços foram cobertos pelo seu seguro de saúde; compare isso com o seu EOB.

Compreender sua conta de seguro saúde pode ajudar a economizar dinheiro e detectar erros

Compreender suas contas de seguro saúde pode ajudá-lo a administrar dívidas de saúde. Podem surgir consequências financeiras para aqueles que têm dívidas pendentes de contas médicas ou odontológicas. No entanto, 43% dos adultos com dívidas de saúde relataram ter recebido uma fatura que acreditavam conter um erro.

Mais de 60% destes adultos afirmaram que os erros ocorreram em serviços que deveriam ter sido cobertos pelo seguro, enquanto alguns erros ocorreram em serviços que já foram pagos ou nunca recebidos. Como resultado, é essencial compreender os códigos e termos que as seguradoras e prestadores de cuidados de saúde utilizam para determinar se uma fatura contém um erro.

Erros de codificação em sua fatura de seguro saúde

Quando você visita um médico ou recebe atendimento médico, é aplicado um código – para fins de cobrança – que identifica o serviço específico que você recebeu, como um diagnóstico ou tratamento. Às vezes, é aplicado um código de cobrança incorreto, o que pode levar à negação da cobertura do seguro.

Por exemplo, se um serviço for coberto pelo seu seguro de saúde, mas for codificado erroneamente como um serviço que não está coberto, isso pode levar à recusa da cobertura do seguro. Se o paciente prosseguisse com o tratamento, receberia uma conta pelo serviço médico, mesmo que este devesse estar coberto pelo seguro. Alternativamente, o paciente pode não prosseguir com o tratamento para evitar custos e também pode evitar futuras consultas médicas, o que pode levar a sérios problemas de saúde.

Abaixo estão exemplos de erros que podem ocorrer com a codificação de sua conta médica:

Erros de agrupamento

Freqüentemente, existem códigos para um grupo de serviços ou suprimentos agrupados. Se o código errado for usado ou se um código for usado fora do código do pacote, o código individual poderá ser negado.

Erros de atualização

É quando o código errado é usado para um serviço ou procedimento. Um exemplo seria um código usado para um medicamento de marca, quando o código correto deveria ser o código do medicamento genérico. Outro exemplo é quando uma pessoa é cobrada por uma versão mais grave de sua lesão, como a codificação de um braço quebrado quando foi uma torção.

Erros de descodificação

Quando você é cobrado pelo tratamento errado, sua cobertura pode ser negada. Usando o mesmo exemplo acima, pode ser que eles tenham digitado o código de uma torção, mas você quebrou o tornozelo. Isso é downcoding e faturamento incorreto.

Como saber se você está sendo cobrado a mais em contas médicas

Se você estiver sendo cobrado a mais em uma conta médica, pode ser difícil saber por conta própria, mas você sempre pode comparar os custos que o Medicare cobraria verificando sua lista de custos ou honorários médicos em seu site. Depois de saber o que deve ser cobrado, você poderá estar em melhor posição para negociar um preço melhor ou uma redução.

Saldo de faturamento

Os prestadores de serviços médicos que estão na rede são um conjunto pré-aprovado de prestadores aceitos pelo seu seguro. Esses provedores aceitam o pagamento da sua seguradora pelos serviços cobertos, mas o valor pago pela sua seguradora geralmente é menor que o valor cobrado pelo provedor. O provedor da rede não tem permissão para cobrar essa diferença do paciente – uma prática chamada cobrança de saldo.

No entanto, se você for a um provedor fora da rede, o faturamento do saldo poderá ser permitido, o que significa que um provedor médico poderá cobrar a diferença entre o valor cobrado e o valor pago pela sua seguradora. Por exemplo, se um provedor fora da rede cobrar US$ 300 e seu seguro pagar apenas US$ 200, você poderá receber uma fatura de Saúde Teu devida, ou US$ 100, do provedor.

Faturamento de saldo surpresa

Em alguns casos, você pode procurar atendimento de um provedor da rede, mas não tem escolha sobre quem o tratou, como uma visita ao pronto-socorro. Enquanto estava na sala de emergência, você também pode ter sido tratado por um provedor fora da rede. Se o seu seguro não cobrir os cuidados fora da rede, o provedor poderá enviar-lhe uma fatura – uma situação chamada “faturamento de saldo surpresa”.

Os consumidores têm proteção para muitas das práticas de cobrança surpresa como resultado da legislação federal chamada Lei Sem Surpresas. Para ajudar a proteger-se, solicite informações com antecedência, se possível, sobre como os serviços serão cobertos e quem os fornecerá, e se o fornecedor está na rede.

Se você acredita que foi vítima de cobrança surpresa de saldo, entre em contato com sua seguradora e o provedor para contestar a fatura. Se eles não resolverem o problema, você pode registrar uma reclamação online no seu estado ou federal. Você também pode entrar em contato com o Help Desk No Surprises pelo telefone 1-800-985-3059, das 8h às 20h. EST, sete dias por semana.

Termos de seguro saúde para ajudá-lo a entender sua conta médica

A cobertura do seu seguro saúde descreverá certos tipos de custos diretos que são de sua responsabilidade. Dependendo do tipo de seguro saúde, você também pode ter restrições de cobertura (dentro da rede ou fora da rede). Alguns dos termos e condições a serem entendidos incluem:

• Cosseguro
• A franquia do seu seguro saúde
• Sua lista de provedores na rede e procedimentos e testes cobertos
• O que significam os códigos na sua conta médica

Compreendendo os códigos de faturamento médico e como verificá-los

Um dos motivos dos erros de faturamento médico pode estar relacionado à quantidade de códigos utilizados. Existem mais de 10.000 códigos usados ​​na área médica.

Passos para reduzir suas contas médicas

1. Verifique você mesmo suas contas médicas usando as ferramentas fornecidas acima.
2. Comece tentando verificar os códigos de cobrança e as taxas cobradas.
3. Ligue para sua seguradora de saúde e peça que explique o EOB.
4. Você também pode ligar para o prestador de serviços médicos. Mais hospitais e consultórios médicos estão trabalhando duro para ajudar seus pacientes a entender suas cobranças médicas e, dependendo da unidade de atendimento, eles podem ter pessoas nos departamentos de contabilidade e finanças dispostas a ajudá-lo.
5. Se você não encontrar nenhum erro de faturamento, ainda poderá tentar negociar para ver se algum dos custos pode ser dispensado ou reduzido.
6. Depois de concordar com o valor que deve ser pago, tente chegar a um acordo de pagamento para evitar que sua conta entre em cobrança.

Muitas organizações e hospitais têm defensores dos pacientes ou defensores do faturamento médico que podem ajudá-lo no processo de revisão de suas contas médicas, portanto, não tenha medo de pedir esclarecimentos.

Perguntas frequentes (FAQ)