Compreendendo os aspectos psiquiátricos da doença hepática

Quando ouvimos a palavra “hepatite”, tendemos a associá-la à cirrose e a outras doenças que afetam o fígado. Mas nem sempre é o caso. Tal como acontece com outras infecções crônicas e persistentes, a hepatite pode afetar diretamente um sistema orgânico (neste caso, o fígado), ao mesmo tempo que afeta indiretamente também outros sistemas orgânicos.

Um sistema afetado indiretamente pela doença hepática é o sistema nervoso central e, mais especificamente, o cérebro. Durante uma infecção por hepatite aguda ou crónica, as substâncias tóxicas do fígado podem acumular-se na corrente sanguínea e espalhar-se (ou disseminar-se) por todo o corpo.Quando essas substâncias entram no cérebro, podem causar uma condição neurológica chamada encefalopatia hepática.

A encefalopatia hepática geralmente se apresenta com confusão, letargia e, às vezes, mudanças dramáticas no comportamento e nas habilidades motoras.Se não for tratada, a doença pode progredir gradualmente para o coma (coma hepático) ou mesmo para a morte.

Ao todo, entre 30 e 45 por cento das pessoas com cirrose desenvolverão alguns sinais de encefalopatia hepática, sejam formas leves de esquecimento ou crises mais graves de amnésia ou convulsões.

Causas da encefalopatia hepática

Embora a encefalopatia hepática esteja associada à insuficiência hepática aguda, geralmente existem outros fatores contribuintes em jogo. Muitos desses fatores não têm nada a ver nem com o fígado nem com o cérebro; eles simplesmente parecem desencadear um ataque ou agravar ainda mais um episódio existente.

Entre os potenciais cofatores em pessoas com insuficiência hepática aguda:

• Uso excessivo de álcool
• Insuficiência renal
• Constipação, que aumenta a produção intestinal de amônia
• Pneumonia
• Sangramento gastrointestinal, que ocorre frequentemente na doença hepática em estágio avançado
• Peritonite bacteriana espontânea, geralmente resultado de cirrose hepática
• Infecção do trato urinário
• Níveis baixos de potássio e/ou sódio, frequentemente causados ​​por diuréticos usados ​​para tratar ascite em estágio avançado da doença
• Benzodiazepínicos, um sedativo frequentemente prescrito para tratar a abstinência de álcool
• Narcóticos e antipsicóticos
• O uso de shunts (conhecidos como shunt portossistêmico intra-hepático transjugular, ou TIPS), usados ​​para corrigir o fluxo sanguíneo no fígado

Ao identificar as causas subjacentes da encefalopatia hepática, os médicos conseguem tratar a doença de forma mais eficaz, minimizando os fatores que podem ter precipitado ou agravado um ataque.

Como a insuficiência hepática afeta o cérebro

A encefalopatia hepática normalmente ocorre quando o fígado não é mais capaz de desempenhar suas funções metabólicas habituais.

Em pessoas com função hepática normal, os compostos contendo nitrogênio dos intestinos são transportados para o fígado, onde são processados ​​e excretados do corpo. Quando a função hepática está prejudicada, os compostos contendo nitrogênio começam a se acumular gradualmente, o que causa um aumento nos níveis de amônia.

Essas partículas de amônia se espalham pela corrente sanguínea e passam através da membrana semipermeável que envolve o cérebro. Lá, eles causam o inchaço das células cerebrais chamadas astrócitos, o que eventualmente retarda a produção de neurotransmissores vitais para o pensamento cognitivo.

Sinais e Sintomas de Encefalopatia Hepática

A encefalopatia hepática costuma ser difícil de diagnosticar nos estágios iniciais da doença. Esquecimento, irritabilidade, ansiedade e confusão são frequentemente os primeiros sinais, muitos dos quais facilmente ignorados mesmo em pessoas com doença hepática conhecida.

Talvez o primeiro sintoma óbvio seja algo chamado padrão de sono-vigília invertido, no qual uma pessoa literalmente dorme durante o dia e permanece acordada à noite.Isso geralmente é seguido por uma série de sintomas em estágio posterior, que podem incluir:

• Letargia
• Mudança acentuada de personalidade
• Confusão crescente
• Problemas com escrita e movimentos finos das mãos
• Mãos trêmulas ou “bater” involuntário das mãos
• Empurrões involuntários dos membros
• Comportamento desinibido
• Amnésia

Os casos graves podem levar a um agravamento do estado de consciência, muitas vezes evoluindo para convulsões violentas e coma.A morte geralmente é causada por um grave inchaço do cérebro (chamado edema cerebral).

Os estágios da encefalopatia hepática

Os estágios da encefalopatia hepática são classificados em uma escala chamada Critérios de West Haven, que classifica a gravidade dos sintomas com base no nível de comprometimento neurológico:

• Mínimo: alterações na velocidade motora sem sinais de alterações mentais
• Grau 1: falta trivial de consciência, euforia ou ansiedade, diminuição da atenção, alteração do ritmo do sono
• Grau 2: letargia ou apatia, desorientação, mudança óbvia de personalidade, comportamento inadequado, problemas de habilidades motoras, tremores com “bater” de mãos
• Grau 3: estado de semi-estupor, confusão, desorientação grave, comportamento bizarro
• Grau 4: coma

O diagnóstico clínico também é feito classificando a causa subjacente, seja uma insuficiência hepática aguda (Tipo A), um shunt portossistêmico que contorna o fígado (procedimento TIPS) (Tipo B) ou cirrose (Tipo C).Cada uma dessas classificações auxilia na determinação do curso de ação apropriado no tratamento da doença.

Diagnóstico

O diagnóstico de encefalopatia hepática só pode ser feito na presença de doença hepática confirmada ou em pessoas submetidas ao procedimento TIPS. O diagnóstico é feito excluindo todas as outras possíveis causas de comprometimento neurológico.

É necessária experiência clínica para fazer um diagnóstico diferencial; não existe um teste que possa confirmar ou excluir totalmente a condição. Se houver suspeita de encefalopatia hepática, os médicos normalmente solicitarão uma bateria de exames, que pode incluir:

• Avaliação das habilidades visuais, motoras e verbais
• Tomografias computadorizadas para excluir ou confirmar hemorragia cerebral
• Eletroencefalogramas (EEG) se forem observadas convulsões
• Exames de sangue para verificar os níveis séricos de amônia
• Amostras de fluido da cavidade peritoneal (que separa a cavidade abdominal da parede abdominal) para excluir ou confirmar uma infecção bacteriana
• Outros exames, incluindo radiografia de tórax e exame de urina, para excluir outras possíveis causas

Tratamento

A encefalopatia hepática é tratável.O tratamento normalmente se concentra na resolução de qualquer condição subjacente que possa ter desencadeado ou exacerbado um ataque. Em alguns casos (como em pessoas que foram submetidas a um procedimento TIPS), a condição pode resolver-se espontaneamente e não necessitar de intervenção adicional.Outras vezes, a interrupção de um determinado medicamento ou o tratamento da constipação pode melhorar significativamente os sintomas neurológicos.

Nos casos em que uma infecção ativa foi diagnosticada, os antibióticos serão normalmente prescritos na forma de rifaximina.Além disso, a lactulose é comumente prescrita como terapia de primeira linha para reduzir a produção de amônia no intestino.

O prognóstico para uma pessoa com encefalopatia hepática pode variar significativamente. O diagnóstico de encefalopatia, juntamente com uma bateria de testes hepáticos, normalmente será usado para determinar se um indivíduo precisará de um transplante de fígado. Em pessoas com doença hepática avançada, como cirrose descompensada ou câncer de fígado, o transplante de fígado é mais frequentemente indicado.