Compreendendo o inchaço do joelho: explicação do derrame suprapatelar

A articulação do joelho, articulação complexa essencial à mobilidade, é suscetível a diversas patologias, sendo uma das mais comuns o derrame articular. Especificamente, umderrame articular suprapatelarrefere-se ao acúmulo de excesso de líquido na bursa suprapatelar, um saco sinovial localizado superior à patela. Esta condição, coloquialmente conhecida como“água no joelho”,é um sinal clínico de um problema subjacente, e não um diagnóstico primário. Compreender seu contexto anatômico, etiologia e as abordagens baseadas em evidências para seu manejo é crucial para o tratamento eficaz e a recuperação do paciente.

Base Anatômica e Fisiológica

O joelho é uma articulação sinovial, o que significa que está envolto em uma cápsula que contém líquido sinovial. Este fluido viscoso desempenha uma função crítica, proporcionando lubrificação à cartilagem articular, reduzindo o atrito durante o movimento e fornecendo nutrientes à cartilagem avascular. A cápsula sinovial não é um compartimento simples e único; inclui vários recessos e extensões. A bursa (ou bolsa) suprapatelar é uma extensão crucial localizada anteriormente, entre o tendão distal do quadríceps e a superfície anterior do fêmur distal.

Na maioria dos indivíduos, a bursa suprapatelar comunica-se livremente com a cavidade principal da articulação do joelho, permitindo que o fluido se mova entre esses espaços.[2]Esta comunicação é vital para a distribuição do líquido sinovial durante a flexão e extensão do joelho. Um derrame, portanto, não se limita à bursa suprapatelar, mas representa um aumento no volume total de líquido intra-articular. Este fluido é um ultrafiltrado plasmático que contém ácido hialurônico, glicoproteínas e outras substâncias que mantêm a saúde das articulações. Em condições patológicas, a sinóvia fica inflamada, levando ao aumento da permeabilidade vascular e à superprodução de líquido sinovial, processo que pode causar distensão significativa da bursa suprapatelar.

Etiologia e Fisiopatologia

As causas de um derrame articular suprapatelar são multifatoriais e podem ser amplamente categorizadas emtraumático,inflamatório,degenerativo, einfecciosocondições.

Causas traumáticas:

O trauma agudo é uma causa frequente, muitas vezes levando a um rápido acúmulo de líquido, que pode conter sangue (hemartrose). Lesões traumáticas comuns incluem:

• Lágrimas Ligamentares:A ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) é a principal causa de hemartrose devido à rica vascularização do ligamento.[4]
• Lágrimas Meniscais:Os meniscos, almofadas fibrocartilaginosas em forma de C, podem romper devido a lesões por torção, causando irritação nas articulações e subsequente derrame.
• Fraturas:Fraturas intra-articulares, como as do planalto tibial ou dos côndilos femorais, podem causar derrame e hemartrose devido à hemorragia da medula óssea no espaço articular.

Causas Inflamatórias e Degenerativas:

Essas condições normalmente resultam em um início mais gradual de inchaço. O derrame nesses casos é principalmente um líquido inflamatório, rico em glóbulos brancos e proteínas.

• Osteoartrite (OA):Uma doença articular degenerativa, a OA é caracterizada pela degradação da cartilagem articular. A resposta inflamatória do corpo aos detritos cartilaginosos e ao estreitamento do espaço articular leva à inflamação sinovial crônica e ao derrame.
• Artrite Reumatóide (AR):Esta é uma doença autoimune sistêmica em que o sistema imunológico do corpo ataca erroneamente a membrana sinovial, causando inflamação crônica, dor e derrame persistente.
• Artropatias Cristalinas:Condições como gota e pseudogota são causadas pela deposição de cristais (ácido úrico na gota, pirofosfato de cálcio di-hidratado na pseudogota) na articulação, desencadeando uma intensa reação inflamatória e um derrame doloroso.

Causas infecciosas:

Artrite séptica, ou uma infecção articular, é uma emergência médica. Bactérias, vírus ou fungos podem entrar no espaço articular, levando a uma resposta inflamatória grave e rápido acúmulo de líquido. O fluido de efusão, neste caso, é purulento (semelhante a pus) e requer atenção médica imediata para evitar danos irreversíveis nas articulações.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

A apresentação clínica de derrame articular suprapatelar inclui inchaço visível do joelho, perda dos contornos normais do joelho e protuberância líquida palpável acima da rótula. Os pacientes geralmente relatam uma sensação de aperto ou pressão e uma amplitude de movimento reduzida. A presença de dor e calor sugere ainda um processo inflamatório ou infeccioso.

O diagnóstico depende de uma combinação de um exame clínico completo e diagnóstico por imagem.

Exame físico:

Um médico realizará testes específicos para confirmar a presença de derrame. OTeste de toque patelar(ou “ballottement”) envolve a aplicação de pressão para baixo na bolsa suprapatelar e, em seguida, bater na patela. Se houver derrame, sentirá a patela “saltando” ou “batendo” contra o fêmur. OSinal de protuberância(ou “teste de varredura”) é usado para derrames menores e envolve a ordenha do fluido de um lado a outro da articulação, criando uma protuberância palpável ou visível.[9]

Estudos de imagem:

• Raios X:são usados ​​​​principalmente para avaliar anormalidades ósseas, como fraturas, osteófitos (esporões ósseos) ou sinais de artrite. Um derrame pode ser visível como uma densidade de tecidos moles e deslocamento da camada de gordura suprapatelar em vista lateral.
• Ultrassom:é uma excelente ferramenta para visualizar e quantificar um derrame em tempo real. Pode identificar a presença de líquido, orientar procedimentos de aspiração e diferenciar entre um derrame simples e uma coleção de líquidos mais complexa.
• Imagem por ressonância magnética (MRI):fornece uma visão detalhada dos tecidos moles, incluindo ligamentos, meniscos e cartilagem. É o padrão ouro para identificar a causa subjacente de um derrame, como ruptura de ligamento ou lesão meniscal.

Artrocentese (aspiração articular):

Este procedimento envolve a inserção de uma agulha no espaço articular para retirar fluido. O fluido aspirado pode ser analisado quanto a vários parâmetros, incluindo contagem de células, níveis de proteínas e presença de cristais ou bactérias. Isto é particularmente crítico nos casos em que há suspeita de artrite séptica.

Estratégias de Tratamento e Gestão

O tratamento de um derrame articular suprapatelar concentra-se no tratamento da causa subjacente e, ao mesmo tempo, no alívio dos sintomas. Uma abordagem escalonada, progredindo de métodos conservadores para métodos mais invasivos, é normalmente empregada.

1. Gestão Conservadora:

• Protocolo ARROZ:Esta é uma pedra angular do tratamento inicial de causas traumáticas.Rest ajuda a prevenir mais lesões,EUa aplicação ce reduz a inflamação e a dor,Ca compressão com uma bandagem elástica pode ajudar a controlar o inchaço eEa elevação do membro acima do coração facilita a drenagem de fluidos por meio da gravidade.[13]
• Medicamentos:Os antiinflamatórios não esteróides (AINEs), como o ibuprofeno ou o naproxeno, são eficazes na redução da dor e da inflamação associadas a derrames não infecciosos.
• Modificação de atividade:Evitar atividades e movimentos de alto impacto que agravam os sintomas é crucial durante a fase aguda da recuperação.

2. Fisioterapia:

Uma vez que o inchaço agudo tenha diminuído, a fisioterapia é essencial para restaurar a função articular e prevenir a atrofia muscular. Um programa abrangente pode incluir:

• Exercícios de amplitude de movimento:Exercícios suaves de flexão e extensão ajudam a manter a mobilidade articular.
• Exercícios de fortalecimento:O fortalecimento dos músculos quadríceps, isquiotibiais e glúteos proporciona melhor suporte e estabilidade para a articulação do joelho, o que pode reduzir o risco de derrames futuros.
• Treinamento de equilíbrio e propriocepção:Esses exercícios ajudam a treinar novamente o senso de posição articular do corpo, que geralmente fica prejudicado após uma lesão ou inchaço no joelho.[14]

3. Procedimentos Intervencionistas:

• Artrocentese:Embora seja uma ferramenta de diagnóstico, é também um procedimento terapêutico. A aspiração de um derrame grande e tenso pode proporcionar alívio imediato da dor e da pressão.
• Injeções de corticosteróides:Após a aspiração, um corticosteróide pode ser injetado na articulação para reduzir a inflamação local. Isto é particularmente eficaz para doenças inflamatórias como osteoartrite ou AR e pode proporcionar alívio duradouro, embora não seja uma cura.[15]Estas injeções não são recomendadas para derrames infecciosos.

4. Intervenção Cirúrgica:

O tratamento cirúrgico é reservado aos casos em que os métodos conservadores e intervencionistas são insuficientes ou quando a causa subjacente requer reparação.

• Artroscopia:Um procedimento minimamente invasivo em que o cirurgião usa uma pequena câmera e instrumentos para visualizar e tratar a articulação. A artroscopia pode ser usada para reparar um menisco rompido, reconstruir um ligamento rompido ou desbridar o tecido sinovial inflamado (sinovectomia).[16]
• Artroplastia total do joelho (ATJ):Em casos graves de artrite em estágio terminal, onde a articulação está completamente degenerada, uma substituição do joelho pode ser o tratamento definitivo para eliminar a fonte do derrame crônico e restaurar a função.