Compreendendo as exclusões de seguro saúde e cobertura credível

Muitos americanos têm problemas relacionados à saúde que as seguradoras podem definir comocondições pré-existentes. Uma condição pré-existente é um problema de saúde que existeantesvocê solicita uma apólice de seguro saúde ou se inscreve em um novo plano de saúde.

No final das contas, as seguradoras privadas e os planos de saúde são empresas focadas em seus resultados financeiros. É do seu interesse, portanto, excluir pessoas com doenças pré-existentes (ou tornar a cobertura pouco atraente para elas), impor um período de espera antes do início da cobertura ou cobrar prêmios mais altos e despesas diretas para cobrir pessoas com doenças pré-existentes, uma vez que essas pessoas provavelmente custarão mais à seguradora em despesas com sinistros.

(Como discutiremos daqui a pouco, o Affordable Care Act inclui um protocolo de ajuste de risco que exige que os planos de saúde individuais/familiares com inscritos mais saudáveis ​​paguem uma quantia em dinheiro e depois os pagamentos sejam feitos aos planos de saúde com membros mais doentes. Isto ajuda a mitigar ou eliminar a preferência das seguradoras por inscritos mais saudáveis.)

Mas tais disposições são impopulares e dificultam a obtenção de cobertura de saúde pelas pessoas, razão pela qual vários regulamentos estaduais e federais regulamentaram esta questão na maioria dos mercados de seguros.

Uma condição pré-existente pode ser algo tão comum como pressão alta ou alergias, ou tão grave como câncer, diabetes tipo 2 ou asma — problemas de saúde crônicos que afetam uma grande parte da população.

Antes de 2014, na maioria dos estados, um plano de saúde de mercado individual (do tipo que você mesmo compra, em vez de obter de um empregador) poderia negar cobertura para qualquer coisa relacionada à sua condição pré-existente, cobrar prêmios mais elevados com base em seu histórico médico ou até mesmo rejeitar completamente sua inscrição.

Se você estivesse se inscrevendo no plano de um empregador, enfrentaria possíveis períodos de espera para cobertura de doenças pré-existentes se não tivesse mantido a cobertura contínua antes de se inscrever no novo plano.

A Lei de Cuidados Acessíveis e Condições Pré-Existentes

Uma das marcas da Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis, sancionada em março de 2010, foi a eliminação de requisitos de condições pré-existentes impostos pelos planos de saúde. Isso foi implementado primeiro para crianças e depois para adultos.

A partir de Setembro de 2010, as doenças pré-existentes não poderiam ser excluídas da cobertura para crianças com menos de 19 anos.

A partir de janeiro de 2014, todos os novos planos de saúde médicos importantes (incluindo os vendidos na bolsa, bem como os planos vendidos fora da bolsa) foram obrigados a ter emissão garantida, o que significa que as condições pré-existentes não podem mais ser levadas em consideração quando um requerente se inscreve.

Os prêmios para planos de saúde individuais/familiares e planos para pequenos grupos só podem variar com base na idade, CEP, uso de tabaco e tamanho da família; a subscrição médica não é mais permitida. Assim, uma pessoa em tratamento contra o câncer pagará o mesmo prêmio que seu vizinho da mesma idade, perfeitamente saudável, e o tratamento do câncer será coberto pelo novo plano de saúde.

Posteriormente neste artigo, veremos como funcionam as regras para planos que não são regulamentados pela ACA, como seguro saúde de curto prazo. Mas primeiro, vamos dar uma olhada em como as condições pré-existentes foram tratadas antes da entrada em vigor das reformas da ACA:

A exclusão da condição pré-existente pré-ACA

Pré-ACA, uma condição pré-existente pode afetar a cobertura do seu seguro saúde.Se você estivesse solicitando um seguro no mercado individual/familiar, algumas seguradoras de saúde o aceitariam condicionalmente, fornecendo um período de exclusão de condição pré-existente ou uma exclusão total da condição pré-existente.

Embora o plano de saúde o tivesse aceitado e você estivesse pagando seus prêmios mensais, você não teria cobertura para quaisquer cuidados ou serviços relacionados à sua condição pré-existente.

Dependendo da apólice e dos regulamentos de seguro do seu estado, este período de exclusão pode variar de seis meses até uma exclusão permanente.

Planos de mercado individuais

Por exemplo, Lori era uma escritora freelancer de 48 anos que obtinha cobertura de saúde no mercado individual pré-ACA. Ela tem pressão alta que foi bem controlada com dois medicamentos. Ela decidiu adquirir seu próprio seguro saúde que incluía cobertura de medicamentos.

O único plano de saúde acessível que ela conseguiu encontrar tinha um período de exclusão de 12 meses para a hipertensão. Durante os primeiros 12 meses de sua apólice, todas as suas reivindicações (incluindo consultas médicas e medicamentos) relacionadas à sua pressão alta foram negadas. No entanto, nesse primeiro ano de cobertura, ela também pegou gripe e uma infecção do trato urinário, ambas totalmente cobertas porque não eram doenças pré-existentes. 

Embora tenham sido utilizados períodos temporários de exclusão de condições pré-existentes, também era comum ver exclusões permanentes de condições pré-existentes no mercado de seguro saúde individual. Sob essas exclusões, a condição pré-existente nunca seria coberta pelo plano.

Uma pessoa que quebrou um braço em um acidente de snowboard na adolescência e acabou com uma haste de titânio no braço poderia ter recebido um plano no mercado individual mais tarde, mas com exclusão permanente de qualquer coisa relacionada à “fixação interna” (ou seja, a haste e qualquer hardware adicional) em seu braço.

Na altura em que a ACA foi promulgada, as exclusões de condições pré-existentes estavam a tornar-se menos comuns e os aumentos das taxas de subscrição estavam a ocorrer com mais frequência.Assim, no exemplo de Lori, acima, uma companhia de seguros de saúde poderia ter concordado em cobrir Lori na totalidade (incluindo a sua hipertensão), mas com um prémio que fosse 25% ou 50% (ou mais) superior à taxa normal para alguém da sua idade.

É importante compreender que os planos de mercado individuais que são adquiridos ou adquiridos podem continuar a excluir condições pré-existentes ou cobrar prémios mais elevados com base nos históricos médicos dos inscritos.

Os planos adquiridos e adquiridos não estão disponíveis para compra desde 2010 ou 2013, respectivamente. Mas alguns ainda estão em vigor e não são obrigados a cobrir doenças pré-existentes que foram originalmente excluídas do plano. Se inicialmente incluíram um prêmio mais alto devido ao histórico médico do inscrito, o prêmio dessa pessoa pode continuar a ser mais alto do que as taxas padrão.

Desde que a ACA foi implementada, as condições pré-existentes já não são um factor de preço ou elegibilidade, e os pedidos de seguro já não perguntam sobre o historial médico quando as pessoas se inscrevem.

A ACA inclui um importante programa de ajuste de risco para o mercado de seguros de saúde individuais/familiares. No âmbito deste programa, o dinheiro é essencialmente transferido dos planos de saúde com inscritos mais saudáveis ​​para planos de saúde com inscritos mais doentes. Assim, embora um plano de saúde com inscritos mais saudáveis ​​poupe dinheiro em despesas com sinistros, estes terão de pagar o programa de ajuste de risco, que se destina a compensar o benefício que, de outra forma, obteriam por ter inscritos mais saudáveis.

O programa de ajustamento ao risco não é perfeito e o governo continua a ajustá-lo para que funcione melhor. Mas, em geral, ajuda a evitar cenários em que as seguradoras possam conceber os seus planos para atrair inscritos saudáveis ​​e não para pessoas com problemas de saúde.

Planos patrocinados pelo empregador

Se você estava obtendo seguro no seu trabalho antes de se inscrever no plano de saúde (essas proteções aprimoradas nos planos de saúde patrocinados pelo empregador eram devidas à HIPAA, discutida abaixo).

Por exemplo, Mike, de 34 anos, conseguiu um novo emprego depois de ficar desempregado e sem seguro por quase um ano. Sua nova empresa permitiu que os funcionários participassem do plano de saúde ao final do primeiro período de pagamento. Mike tinha asma leve e sofreu uma lesão no joelho jogando basquete quando tinha 20 anos.

Nos seis meses anteriores ao momento em que se inscreveu no plano de saúde do seu empregador, ele não foi ao médico e não tomou nenhum medicamento. Ele não estava sujeito, portanto, a nenhum período de exclusão por suas condições pré-existentes.

Pouco depois de começar a trabalhar, a sua asma piorou, mas ele estava totalmente coberto para todos os cuidados relacionados com a asma porque não era considerada uma condição pré-existente, uma vez que não tinha recebido tratamento nos seis meses anteriores à inscrição no plano do seu empregador.

Agora que a ACA foi implementada, já não importa se Mike tinha cobertura antes de aderir ao plano do seu novo empregador, ou se procurou tratamento para quaisquer condições médicas nos meses anteriores à adesão ao plano – as suas condições pré-existentes estão cobertas de qualquer forma.

HIPAA e cobertura credível

Em 1996, o Congresso aprovou a Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde (HIPAA). Embora as regras da HIPAA tenham sido melhoradas e expandidas pela ACA, a HIPAA foi concebida para fornecer protecções significativas para pessoas com doenças pré-existentes, especialmente quando se inscreviam num plano oferecido por um empregador. Essas proteções incluem:

• Limites ao uso de exclusões de condições pré-existentes em planos de saúde patrocinados pelo empregador.
• Impede que planos de saúde patrocinados pelo empregador discriminem você, negando-lhe cobertura ou cobrando mais pela cobertura com base nos seus problemas de saúde ou de um membro da família.
• Normalmente garante que, se você adquirir um seguro saúde, poderá renovar sua cobertura independentemente de quaisquer problemas de saúde de sua família.

Embora a HIPAA não se aplique a todas as situações, a lei tornou mais fácil para as pessoas mudarem de um plano de saúde patrocinado pelo empregador para outro, independentemente das condições pré-existentes.

E embora as proteções da HIPAA não se estendessem à cobertura do mercado individual privado, alguns estados adotaram regulamentos que permitiam que indivíduos elegíveis para a HIPAA adquirissem cobertura de emissão garantida no mercado individual.

(Elegível para HIPAA significa que a pessoa tinha pelo menos 18 meses de cobertura creditável sem um intervalo de mais de 63 dias, e a cobertura creditável mais recente estava sob um plano patrocinado pelo empregador, um plano governamental ou um plano da igreja; além disso, o indivíduo deve ter esgotado o COBRA, se estivesse disponível, e não pode ter sido elegível para Medicare ou Medicaid).

Mas na maioria dos estados, antes de 2014, se os indivíduos elegíveis para a HIPAA precisassem de comprar o seu próprio seguro de saúde e tivessem condições pré-existentes, a sua única opção de emissão garantida era o agrupamento de alto risco gerido pelo estado. A cobertura de pool de alto risco não estava universalmente disponível, tendia a ser cara e tinha limites de benefícios que um inscrito poderia esgotar.

Cobertura Creditável

Uma característica importante da HIPAA é conhecida comocobertura credível. Cobertura creditável é a cobertura de seguro saúde que você tinha antes de se inscrever em seu novo plano de saúde, desde que não tenha sido interrompida por um período de 63 dias ou mais.

A quantidade de tempo que você teve cobertura de seguro saúde “creditável” poderia ser usada para compensar um período de exclusão de condição pré-existente em seu novo plano de saúde patrocinado pelo empregador antes que a ACA eliminasse os períodos de exclusão de condição pré-existente.

O resultado final:Se você tivesse pelo menos 18 meses de cobertura de saúde em seu emprego anterior e se inscreveu em seu novo plano de saúde patrocinado pelo empregador sem intervalo de 63 dias ou mais, seu novo plano de saúde não poderia sujeitá-lo a uma exclusão de condição pré-existente.

Esta protecção do consumidor já existia antes da ACA, e os esforços para revogar e substituir a ACA – ou para a anular nos tribunais – não teriam impacto nesta disposição, uma vez que faz parte da HIPAA e não da ACA (os esforços para anular a ACA legislativamente falharam até agora, e o Supremo Tribunal confirmou a lei três vezes, em 2012, 2015 e 2021).

Por exemplo, Greg decidiu mudar de emprego em busca de melhores oportunidades de promoção. Ele trabalhou com um recrutador e encontrou um novo emprego, que começou duas semanas depois de renunciar ao cargo anterior. Seu novo emprego oferecia seguro saúde semelhante, disponível após o primeiro mês de trabalho, e ele se inscreveu em um plano familiar. Embora Greg estivesse com boa saúde, sua esposa tinha diabetes tipo 2 e um de seus filhos tinha asma.

Greg trabalhou para sua empresa anterior por 2 anos, período durante o qual sua família estava coberta pelo plano daquele empregador. Ele não teve cobertura durante as duas semanas em que esteve entre empregos e durante o primeiro mês de seu novo emprego, mas sua duração sem seguro foi inferior a 63 dias. Portanto, apesar das condições de saúde pré-existentes na sua família, o plano de saúde de Greg não foi capaz de impor um período de exclusão de doenças pré-existentes. 

Agora que a ACA foi implementada, o empregador de Greg não pode impor períodos de carência de condições pré-existentes a quaisquer novos inscritos, independentemente do seu histórico médico ou histórico de seguro de saúde. Mas mesmo sem a ACA, a família de Greg teria sido protegida de exclusões de doenças pré-existentes e períodos de carência, graças à HIPAA.

É importante compreender, no entanto, que os planos para grandes grupos e os planos autossegurados não precisam incluir cobertura para todos os benefícios de saúde essenciais da ACA. E também podem basear os prêmios totais no histórico médico do grupo, o que não é permitido nos mercados individual/familiar ou de pequenos grupos.

Planos de saúde de curto prazo não cobrem condições pré-existentes

A regulamentação federal para planos de saúde de curto prazo, que entrou em vigor em outubro de 2018, permitiu que as seguradoras oferecessem planos de “curto prazo” com prazos iniciais de até 364 dias e duração total, incluindo renovações, de até três anos.O seguro saúde de curto prazo não é uma cobertura mínima essencial e geralmente não oferece cobertura para doenças pré-existentes

A administração Biden instituiu uma mudança de regra em 28 de março de 2024, quelimitou drasticamente a duração permitidade planos de curto prazo.O prazo inicial do contrato não pode ser superior a três meses, e o período máximo de cobertura não pode ser superior a quatro meses (o que leva em conta renovações ou prorrogações).

A regra de 2024 também visava reduzir o “empilhamento”, no qual as seguradoras de saúde emitiam apólices sequenciais de curto prazo a um indivíduo para fugir aos limites de duração.

Os planos de curto prazo podem ser potencialmente vistos como uma alternativa aos principais seguros de saúde – embora uma alternativa que ofereça uma cobertura muito menos robusta, mas a um preço mais baixo para pessoas que não se qualificam para subsídios no mercado.

É importante notar, no entanto, que a maioria das pessoas são elegíveis para subsídios, e os subsídios muitas vezes resultarão numa cobertura do Marketplace que tem prémios líquidos mais baixos do que os planos de curto prazo.

Isto é especialmente verdadeiro com os aumentos de subsídios criados pelo Plano de Resgate Americano. Essas disposições foram prorrogadas até 2025 pela Lei de Redução da Inflação, o que significa que a cobertura compatível com a ACA no mercado tende a ser muito acessível para a maioria das pessoas que têm de adquirir o seu próprio seguro de saúde.

Isto é importante porque os planos de curto prazo sempre estiveram isentos das regras da ACA.Eles podem e baseiam a elegibilidade no histórico médico e tendem a ter exclusões gerais para qualquer coisa relacionada a uma condição pré-existente.

Outros planos que não cobrem condições pré-existentes

Além dos planos de saúde de curto prazo, existem outros tipos de cobertura que não tendem a cobrir condições pré-existentes. Isso inclui coisas como planos ministeriais de compartilhamento de cuidados de saúde, planos de indenização fixa e seguro médico de viagem.

Em geral, qualquer plano que não esteja sujeito aos regulamentos da ACA provavelmente usará subscrição médica (ou seja, elegibilidade e/ou prêmios baseados no histórico médico) e excluirá a cobertura para condições médicas pré-existentes.

Medigap e condições pré-existentes

Os planos Medigap são usados ​​para complementar o Medicare Original, cobrindo algumas ou todas as franquias e cosseguros do próprio bolso que uma pessoa teria apenas com o Medicare.

As regras HIPAA e ACA relativas a condições pré-existentes não se aplicam aos planos Medigap. As seguradoras Medigap podem impor um período de carência de até seis meses para condições pré-existentes. Mas esse período é reduzido pelo número de meses (antes de se inscrever no Medigap) que a pessoa teve outra cobertura credível.

Também é importante observar que a maioria dos beneficiários do Medicare tem apenas uma janela única de inscrição de seis meses para os planos Medigap. Após o término dessa janela, as seguradoras Medigap geralmente podem usar a subscrição médica para determinar a elegibilidade e os preços para novos inscritos (a menos que uma pessoa tenha um dos direitos de emissão garantidos limitados ou viva em um estado que ofereça oportunidades de inscrição anual para planos Medigap).