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A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) tornou-se a doença hepática crônica mais comum nos países desenvolvidos, refletindo o aumento global da obesidade, diabetes tipo 2 e síndrome metabólica. No entanto, o termo “doença hepática gordurosa” abrange um espectro de condições com prognósticos muito diferentes. Compreender onde um paciente se enquadra neste espectro, se ele tem Fígado Gordo Simples (NAFL) ou a forma inflamatória mais avançada, Esteatohepatite Não Alcoólica (NASH), é fundamental. Embora ambas as condições sejam caracterizadas por um acúmulo excessivo de gordura nas células do fígado (esteatose) não causado pelo uso excessivo de álcool, a NASH introduz um elemento perigoso: inflamação e danos aos hepatócitos (células do fígado). Esta distinção não é meramente académica; é a diferença fundamental entre uma condição geralmente benigna e reversível e uma doença progressiva que pode causar cicatrizes irreversíveis no fígado, insuficiência hepática e até câncer.
O espectro da doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA)
NAFLD é agora comumente referida como doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD), e a NASH é cada vez mais chamada de esteatohepatite associada à disfunção metabólica (MASH). Independentemente das siglas, a doença existe ao longo de um continuum, com simples acúmulo de gordura em uma extremidade e cirrose com risco de vida na outra.
1. Fígado Gorduroso Simples (NAFL / Esteatose Simples)
Este é o estágio mais precoce e mais comum.
- O que é:A presença de gordura excessiva (especificamente triglicerídeos) acumulada nas células do fígado. Isto é definido patologicamente como gordura em mais de 5% das células do fígado.
- Recurso principal:O acúmulo de gordura é em grande parte benigno. Criticamente, há mínima ou nenhuma inflamação ou dano às células do fígado (lesão dos hepatócitos).
- Prognóstico:NAFL é geralmente considerado não progressivo e reversível com mudanças bem-sucedidas no estilo de vida. Normalmente não leva a complicações graves como cirrose.
2. Esteatohepatite Não Alcoólica (NASH / Esteatohepatite)
Esta é a forma grave e progressiva da doença.
- O que é:A presença de acúmulo excessivo de gordura, além de inflamação e evidência de dano às células do fígado (conhecida como degeneração em balão).
- Recurso principal:A inflamação é o perigoso “segundo golpe” que impulsiona a progressão. Causa lesão crônica ao tecido hepático, desencadeando uma resposta de cicatrização de feridas que deposita tecido cicatricial.
- Prognóstico:NASH é uma condição maligna que pode evoluir para fibrose (cicatrizes), cirrose (cicatrizes avançadas e irreversíveis) e carcinoma hepatocelular (câncer de fígado). A NASH é agora uma das principais causas de transplante de fígado.
A principal diferença é simples: Simple Fatty Liver é apenas gordo; NASH é gordura + inflamação + dano.
Por que a diferenciação é crucial
Tanto a NAFL como a NASH são frequentemente referidas como “doenças silenciosas” porque, nas suas fases iniciais, apresentam poucos ou nenhuns sintomas perceptíveis. Quando os sintomas ocorrem, eles são inespecíficos, como fadiga persistente, mal-estar ou desconforto leve e incômodo na parte superior direita. A inflamação na NASH desencadeia uma cascata destrutiva. Esta resposta imunitária crónica danifica continuamente as células do fígado, provocando a activação de células especializadas chamadas células estreladas. Essas células começam a depositar colágeno, que é o tecido cicatricial conhecido como fibrose. À medida que a fibrose substitui o tecido hepático saudável e funcional, a doença progride para cirrose, altura em que o dano é em grande parte irreversível, levando à hipertensão portal e à insuficiência hepática.
O padrão ouro e as ferramentas de diagnóstico modernas
Como o NAFL e o NASH são clinicamente indistinguíveis com base apenas nos sintomas ou no trabalho laboratorial básico, uma abordagem diagnóstica sistemática é essencial, concentrando-se na presença e extensão da inflamação e cicatrizes.
1. Triagem inicial e exames de sangue
Muitos casos de doença hepática gordurosa são descobertos acidentalmente durante exames de saúde de rotina.
- Enzimas hepáticas (ALT/AST):Enzimas hepáticas elevadas (Alanina Aminotransferase e Aspartato Aminotransferase) são frequentemente o primeiro sinal de lesão hepática. Embora níveis mais elevados sugiram inflamação, não são definitivos para NASH. Crucialmente, um número significativo de pacientes com EHNA comprovada ou mesmo com cicatrizes avançadas pode ter níveis de enzimas hepáticas completamente normais.
- Pontuações de fibrose:Os médicos usam pontuações baseadas em cálculos que combinam resultados básicos de exames de sangue (como contagem de plaquetas, ALT e AST) para estimar a probabilidade de fibrose avançada (cicatrizes). Os exemplos incluem as pontuações FIB-4 e APRI. Esses escores não proprietários são valiosos para identificar pacientes que necessitam de um acompanhamento mais agressivo.
2. Imagens não invasivas para rigidez e gordura
Técnicas de imagem convencionais, como ultrassom padrão, tomografia computadorizada e ressonância magnética, podem detectar facilmente a presença de esteatose (gordura) no fígado. No entanto, eles não podem mostrar de forma confiável inflamação ou fibrose, que é o que distingue a EHNA. Os métodos não invasivos modernos concentram-se na medição da rigidez do fígado, um indicador direto da quantidade de tecido cicatricial.
- Elastografia Transitória (por exemplo, FibroScan):Esta técnica especializada de ultrassom mede a velocidade de uma onda sonora enquanto ela viaja pelo fígado. Quanto mais rígido o tecido hepático, mais rápido a onda se propaga, indicando maior fibrose. É uma maneira rápida e não invasiva de rastrear a gravidade das cicatrizes hepáticas.
- Elastografia por Ressonância Magnética (MRE):Esta técnica avançada combina o poder da ressonância magnética com ondas sonoras para criar um mapa visual da rigidez dos tecidos em todo o fígado. A ERM é frequentemente considerada mais confiável do que a elastografia transitória, especialmente em pacientes gravemente obesos.
3. O diagnóstico definitivo: biópsia hepática
Apesar dos avanços nas ferramentas não invasivas, a biópsia hepática continua sendo o padrão ouro para o diagnóstico definitivo.
- Procedimento:Uma pequena amostra de tecido hepático é removida com uma agulha e examinada ao microscópio por um patologista.
- Diferenciação Histológica:A biópsia é o único exame que pode fornecer o quadro completo necessário para distinguir as condições:
- Se a amostra mostrar apenas acúmulo de gordura, o diagnóstico é NAFL (Esteatose Simples).
- Se a amostra mostrar hepatócitos gordurosos, inflamados e inchados (danificados), o diagnóstico é EHNA.
A biópsia também permite o estadiamento preciso da fibrose (estágio 0 ao estágio 4, onde o estágio 4 é cirrose), o que é essencial para o prognóstico e planejamento do tratamento.
Tratamento e Prevenção Personalizados
O diagnóstico diferencial informa diretamente a estratégia de tratamento, que está centrada na modificação do estilo de vida, uma vez que nenhum medicamento recebeu ainda aprovação regulamentar padrão para o tratamento da EHNA em si.
- Para fígado gorduroso simples (NAFL):O objetivo é simples: eliminar o excesso de gordura. Muitas vezes, isto pode ser conseguido com uma redução relativamente modesta de 3% a 5% no peso corporal, associada à actividade física regular e a uma dieta equilibrada (como a dieta mediterrânica). Isso geralmente leva a uma reversão completa da condição.
- Para esteatohepatite não alcoólica (NASH):A urgência é maior e a intervenção necessária no estilo de vida é mais intensa. Para reduzir significativamente a inflamação e, principalmente, reverter ou interromper a progressão da fibrose, os pacientes são normalmente aconselhados a atingir 7% a 10% ou mais de redução sustentada do peso corporal. Além disso, o manejo geralmente envolve medicamentos para controlar agressivamente os fatores metabólicos associados, como pressão arterial, colesterol e açúcar no sangue (diabetes).
A epidemia global de doença hepática gordurosa sublinha a necessidade de identificação precoce. Embora o fígado gorduroso simples seja um sinal de alerta reversível, a esteatohepatite não alcoólica é uma doença grave e progressiva que exige intervenção imediata e substancial. Ao utilizar o rastreio não invasivo para identificar aqueles com alto risco e empregar a biópsia hepática quando necessário, os médicos podem traçar um curso preciso para o tratamento, dando aos pacientes a melhor oportunidade de proteger a saúde do fígado e prevenir a progressão para a doença em fase terminal.
