Compreendendo a lacuna de cobertura do Medicare Parte D

O buraco do donut, ou lacuna de cobertura, tem sido uma das partes mais controversas do benefício de medicamentos prescritos do Medicare Parte D. Afeta quanto você pagará pelos seus medicamentos ao longo do ano.

A boa notícia é que o Affordable Care Act (ACA) fechou o buraco do donut a partir de 2020, depois de vários anos diminuindo-o lentamente. O buraco do donut foi fechado em 2019 para medicamentos de marca (um ano antes, graças à Lei Orçamentária Bipartidária de 2018) e em 2020 para medicamentos genéricos.

No entanto, devido à forma como os planos do Medicare Parte D são concebidos, o conceito de buraco de rosca ainda desempenha um papel importante no valor que as pessoas têm de pagar pelos seus medicamentos. Este artigo explicará como tudo isso funciona e o que você precisa saber sobre a cobertura de medicamentos do Medicare depois que os custos dos medicamentos atingirem vários níveis.

Se você estiver inscrito em um plano Medicare Parte D, agora pagará no máximo 25% do custo de seus medicamentos assim que atingir a franquia do seu plano (se tiver uma).

Alguns planos são concebidos com co-pagamentos que equivalem a menos de 25% do custo do medicamento, mas depois de cumprida a franquia, os planos da Parte D não podem impor uma partilha de custos que exceda 25% do custo do medicamento.

Como funcionava o Donut Hole antes de 2020

Antes de a ACA fechar o buraco do donut, fez com que alguns beneficiários do Medicare pagassem custos significativamente mais elevados pelos seus medicamentos depois de terem atingido um certo nível de gastos com medicamentos durante o ano. Esses custos mais elevados continuariam até que a pessoa atingisse outro limite, após o qual os custos diminuiriam novamente.

Quando os planos da Parte D foram disponibilizados pela primeira vez em 2006, os beneficiários pagaram 100% dos seus custos com medicamentos enquanto estavam nesta janela de despesas (conhecida como lacuna de cobertura, ou mais comummente, como “buraco de rosca”).

Por outras palavras, pagariam uma franquia e, em seguida, o plano da Parte D pagaria uma quantia significativa dos seus custos com medicamentos – mas apenas até que os seus gastos se tornassem suficientemente elevados para entrarem no buraco do donut.

Nessa altura, o inscrito começaria a pagar 100% dos custos dos medicamentos e teria de continuar a fazê-lo até atingir o que é conhecido como nível de cobertura catastrófico. Os custos do inscrito cairiam nesse ponto, embora nunca caíssem para US$ 0, uma vez que o Medicare Parte D não tem um limite máximo para os custos diretos totais. (Isso mudará em 2024, devido à Lei de Redução da Inflação, que impõe um limite há muito aguardado aos custos dos medicamentos para os beneficiários do Medicare.)

A Secção 3301 da Lei de Cuidados Acessíveis, que foi promulgada em 2010, começou a reduzir gradualmente a percentagem dos custos dos medicamentos que os inscritos na Parte D tinham de pagar enquanto estavam no buraco do donut.

Em 2020, caiu para 25%, o mesmo que um plano “padrão” da Parte D cobre os custos de medicamentos durante a janela de cobertura inicial (após a franquia, mas antes do início do buraco do donut). Portanto, em um plano padrão, o inscrito agora paga a franquia e depois paga 25% do custo dos medicamentos até o limite de cobertura catastrófico, sem alteração durante o buraco do donut.

O Donut Hole ainda é relevante, embora esteja “fechado”

Mas a maioria dos planos da Parte D não usa o design de plano padrão. Eles tendem a utilizar co-pagamentos durante o período de cobertura inicial, em vez de fazer com que os inscritos paguem 25% do custo de seus medicamentos. Estes co-pagamentos equivalem frequentemente a menos de 25% do custo de um medicamento, o que significa que os custos de medicamentos de uma pessoa ainda podem aumentar quando atingirem o limiar de despesa onde termina o nível de cobertura inicial e começa o buraco do donut.

Assim, embora o buraco do donut esteja agora “fechado”, os beneficiários ainda têm de pagar uma parte dos seus custos com medicamentos enquanto estão no buraco do donut, e pode ser uma parte maior do que a que pagavam durante o período de cobertura inicial (ou seja, após a franquia e antes do buraco do donut).

Como funciona o Donut Hole em 2024

A cada ano, o governo federal estabelece uma franquia máxima para os planos da Parte D e estabelece os valores em dólares para os limites onde o buraco do donut começa e termina. Veja como esses números funcionam em 2023 (observe que todos esses valores são indexados a cada ano, portanto tendem a aumentar com o tempo):

• Franquia: Se você estiver inscrito em um plano de medicamentos prescritos do Medicare, poderá ter que pagar até os primeiros US$ 545 dos custos dos medicamentos, dependendo do seu plano.Isso é conhecido como franquia. Alguns planos não têm franquia ou têm uma franquia menor, mas nenhum plano da Parte D pode ter franquia superior a esse valor.
• Nível de cobertura inicial: Durante a fase inicial de cobertura (após o cumprimento da franquia, assumindo que o plano tenha uma franquia), você paga um copagamento ou cosseguro, e seu plano de medicamentos da Parte D paga sua parcela para cada medicamento coberto até que seu valor combinado (incluindo sua franquia) atinja US$ 5.030 em 2024.O custo total de varejo dos medicamentos, e não apenas o que você ou seu plano Parte D paga, conta para o valor de US$ 5.030.
• Entrando no buraco do donut: Depois que você e seu plano de medicamentos da Parte D gastarem US$ 5.030 em medicamentos cobertos em 2024, você estará no buraco do donut. Antes de 2011, você teria que pagar o custo total dos seus medicamentos prescritos neste momento. Mas agora que a ACA fechou o buraco do donut, você pagará 25% do custo dos seus medicamentos enquanto estiver no buraco do donut. Novamente, o buraco do donut está “fechado” porque 25% do custo é o mesmo que você pagaria no nível de cobertura inicial com um design de plano padrão. Mas como a maioria dos planos não tem designs padrão, é muito provável que 25% do custo de seus medicamentos (enquanto você está no buraco do donut) seja mais do que você pagava antes de entrar no buraco do donut.
• Saindo do buraco do donut: O buraco do donut continua até que seu custo direto total atinja US$ 8.000 em 2024.Este valor anual de despesas diretas inclui os valores anuais de franquia, copagamento e cosseguro,e também inclui o desconto do fabricante nos medicamentos que você recebe durante a lacuna de cobertura.Isso significa que, embora você pague apenas 25% do custo de seus medicamentos enquanto estiver no buraco do donut, 95% do custo dos seus medicamentos de marca serão contabilizados para levá-lo ao nível de US$ 8.000, onde você sairá do buraco do donut e entrará no nível de cobertura catastrófico.Mas para medicamentos genéricos, apenas os 25% que você paga contarão para levar seus gastos ao nível de US$ 8.000, onde você deixará o buraco do donut, já que não há desconto do fabricante para esses medicamentos.
• Nível de cobertura catastrófico: Quando os seus gastos com medicamentos (incluindo o desconto do fabricante) atingirem $8.000 em 2024, a lacuna de cobertura termina e o seu plano de medicamentos paga todos os custos dos medicamentos durante o resto do ano. Antes de 2024, você seria obrigado a pagar um pequeno copagamento ou 5% do custo dos medicamentos, o que fosse maior.No entanto, a Lei de Redução da Inflação. eliminou qualquer partilha de custos durante a fase catastrófica de cobertura a partir de 2024. Esta é uma mudança importante, uma vez que 5% do custo ainda pode ser um montante significativo a cada mês se o paciente necessitar de medicamentos de alto custo. (Observe que a cobertura catastrófica do Medicare Parte D não é a mesma coisa que seguro saúde catastrófico.)

Nota: As despesas descritas acima incluem apenas o custo de medicamentos prescritos. Eles não incluem o prêmio mensal que você paga pelo plano de medicamentos controlados.

A cobertura pode variar dependendo do seu plano

É importante compreender que o seu plano de medicamentos sujeitos a receita médica da Parte D pode diferir do plano padrão do Medicare apenas se o plano lhe oferecer um benefício melhor. Por exemplo, o seu plano pode eliminar ou reduzir o valor da franquia, ou pode definir os seus custos no nível de cobertura inicial em algo inferior a 25% do custo total do medicamento. Mas não pode proporcionar benefícios que sejammenosgeneroso do que o projeto do plano padrão.

Exemplos do Medicare Parte D

Para entender melhor quanto os medicamentos prescritos podem custar no Medicare D, aqui estão alguns exemplos:

Charles Smith
Charley Smith toma três medicamentos para tratar a pressão alta e o colesterol alto. Esses medicamentos custaram cerca de US$ 1.300 em 2024. Charley se inscreveu em um plano de medicamentos prescritos do Medicare que tem um prêmio baixo e oferece o benefício padrão de medicamentos do Medicare, incluindo uma franquia e cobertura padrão de medicamentos no buraco do donut.

Isto é quanto custarão seus medicamentos prescritos no plano que ele selecionou:

• Charley pagará uma franquia deUS$ 545.
• Ele pagará então 25% (co-seguro) do custo restante de $755 dos seus medicamentos ($1300 – $545 = $755). Seu custo adicional durante este período de cobertura inicial será aproximadamenteUS$ 189. (US$ 755 x 25% = US$ 188,75).
• Como Charley não atingiu o limite de cobertura inicial de US$ 5.030 (ou seja, o custo de varejo de seus medicamentos era de US$ 1.300), ele não entrará no buraco do donut.

O custo anual total estimado de medicamentos prescritos de Charley com seu plano Medicare Parte D será de $ 545 (franquia) + $ 189 (sua participação de 25% nos custos de medicamentos) =US$ 734(mais seus prêmios mensais do plano Medicare Parte D).

Maria Jones
Mary Jones toma três medicamentos para tratar diabetes tipo 2, pressão alta e colesterol alto – todos medicamentos de marca. Esses medicamentos custaram cerca de US$ 5.500 em 2024. Mary aderiu a um plano de medicamentos prescritos do Medicare que oferece o benefício padrão de medicamentos do Medicare, incluindo uma franquia e cobertura padrão enquanto estiver no buraco do donut.

Isto é quanto custarão seus medicamentos prescritos no plano que ela selecionou:

• Mary pagará uma franquia deUS$ 545.
• Ela então pagará 25% do custo de seus medicamentos pelos próximos US$ 4.955 em medicamentos (esse é o limite de US$ 5.030 menos a franquia de US$ 545) até atingir a lacuna de cobertura. Seu custo adicional durante este período de cobertura inicial será de cerca deUS$ 1.238(já que 25% de $ 4.955 são $ 1.238,75).
• Como Mary atingiu US$ 5.030 em gastos com medicamentos (ou seja, o custo de varejo de seus medicamentos foi de US$ 5.500), ela entrará no buraco do donut. Antes de 2011, Mary teria sido responsável por 100% dos seus custos neste momento. Mas em 2024, ela será responsável por apenas 25% dos custos com medicamentos enquanto estiver no buraco dos donuts. Ela permanecerá no buraco do donut até que seus custos totais com medicamentos cheguem a US$ 8.000. Este valor inclui sua franquia de $ 545, os $ 1.238 que ela pagou durante o nível de cobertura inicial, mais 95% do custo de seus medicamentos de marca enquanto estava no buraco do donut (mesmo que ela pague apenas 25% do custo). Portanto, ela precisará acumular US$ 6.217 em custos adicionais com medicamentos – enquanto estiver no buraco do donut – para atingir o nível de cobertura catastrófico. Mas a maior parte disso será coberta pelo desconto de 95% do fabricante que se aplica aos medicamentos de marca enquanto a pessoa estiver na fila do donut. Como o custo total dos medicamentos de Mary é de apenas cerca de 5.500 dólares em 2024, ela não atingirá o nível de cobertura catastrófico. Em vez disso, ela permanecerá na toca do donut pelo resto do ano.

O custo anual total estimado de medicamentos prescritos de Mary para o ano com seu plano Medicare Parte D será de US$ 545 (franquia) + US$ 1.238 (sua parcela de 25% de sua cobertura de medicamentos antes e durante o buraco do donut) =US$ 1.783(mais os prêmios mensais do plano Medicare Parte D).

Embora o buraco do donut tenha sido fechado para medicamentos de marca (o que significa que o inscrito paga apenas 25% do custo enquanto estiver no buraco do donut), o conceito do buraco do donut ainda é importante em termos desaindodo buraco do donut e a mudança para uma cobertura catastrófica, onde os medicamentos já não exigem partilha de custos. Se Mary recebesse medicamentos adicionais caros durante o ano e seus gastos com medicamentos aumentassem drasticamente, o limite superior do buraco do donut proporcionaria proteção financeira.