Como realmente funcionam as franquias do seguro saúde

A franquia do seguro saúde é o que você paga do próprio bolso antes que o seguro comece a cobrir seus custos. Esse valor é redefinido a cada ano e varia de acordo com o plano. Compreender sua franquia pode ajudá-lo a gerenciar com eficácia suas despesas de saúde.

Franquia
Um valor que você paga pelos custos de saúde cobertos antes que seu seguro comece a pagar por serviços ou medicamentos. Os cuidados de saúde cobertos são quaisquer despesas consideradas clinicamente necessárias e/ou que possam ter de ser recebidas através de prestadores de cuidados de saúde da rede, dependendo do seu plano.

Como as franquias afetam seus custos de saúde?

Compreender as franquias, como funcionam e quando você precisa pagá-las faz parte do uso inteligente do seguro saúde.

Aqui está um exemplo que mostra despesas com franquia anual de $ 1.000:

Em janeiro você pega bronquite. Você consulta o médico e recebe uma receita.

• Fatura total após o desconto da rede da sua seguradora: $ 200
• Você paga: $ 200
• Seu seguro saúde paga: $0
• Valor creditado em sua franquia: $ 200
• Restante antes que a franquia seja cumprida: $ 800

Em abril, você encontra um caroço no seio. Não é câncer e você está saudável.

• Conta total para médicos, exames e biópsia: US$ 4.000
• Você paga: $ 800 (agora você atingiu sua franquia de $ 1.000.)
• Pagamentos adicionais: Pague quaisquer co-pagamentos (taxa fixa por consulta), como US$ 30 cada vez que consultar um profissional de saúde) ou cosseguro uma porcentagem do custo) exigido pelo seu plano
• Seguro de saúde paga: O resto da conta

Cosseguro
Uma porcentagem fixa que você paga por despesas médicas após o cumprimento da franquia. Por exemplo, se o seu cosseguro for 80/20, então o seu seguro cobre 80% da conta e você cobre 20% assim que sua franquia anual for cumprida.

Em setembro, você quebra o braço.

• Fatura totalpara atendimento de emergência, médicos, raio-X e gesso = US$ 2.500.
• Você paga co-pagamentos e/ou cossegurose você ainda não atingiu o valor máximo do seu plano. Mas você não precisa pagar mais nada pela franquia, pois já a cumpriu.
• Seguro pagaa conta inteira menos seu copagamento e cosseguro.

O valor máximo do próprio bolso é o máximo que você pagará anualmente, incluindo todas as franquias, copagamentos e cosseguro.

Depois de atingir o valor máximo do desembolso para o ano, todas as cobranças, incluindo copagamentos e cosseguro, também cessarão; sua seguradora cobrirá todos os custos médicos necessários na rede durante o resto do ano.

Em janeiro próximo, você iniciará todo o processo novamente. (Observe que alguns planos não seguem o ano civil; nesse caso, sua franquia e o máximo desembolsado seriam redefinidos no final do ano ou período do plano.)

A cada ano, o plano de saúde estabelece um novo máximo de franquia e desembolso. Às vezes é o mesmo valor do ano anterior; às vezes isso muda.

De acordo com uma análise da Kaiser Family Foundation, 88% dos trabalhadores com cobertura única patrocinada pelo empregador tinham uma franquia anual em 2022. A franquia média anual para cobertura individual era de US$ 1.763.

Existem algumas exceções às franquias anuais. Por exemplo, a franquia do Medicare Parte A para cuidados hospitalares é baseada em períodos de benefício e não no ano civil, portanto, é possível ter que pagá-la mais de uma vez por ano civil.

No entanto, o período de benefícios do Medicare Parte A começa quando você é hospitalizado e oferece cobertura contínua durante a sua estadia. Mesmo que você seja hospitalizado em dezembro e permaneça no hospital em janeiro, você pagará a franquia apenas uma vez.

O que saber sobre franquias de planos de saúde

As franquias anuais são o tipo mais comum. No entanto, alguns planos de saúde oferecem múltiplas franquias, que podem incluir:

• Franquia de prescrição:Aplica-se a medicamentos prescritos, além da franquia do plano para outros serviços. Uma vez atendida, a cobertura normalmente passa para co-pagamentos para prescrições de nível inferior e cosseguro para prescrições de nível superior.

• Franquia por episódio:Cobrado cada vez que você recebe um tipo específico de serviço. Por exemplo, uma franquia pode ser aplicada sempre que você for hospitalizado.
• Franquia fora da rede:Alguns planos, como organizações de prestadores preferenciais (PPOs), têm uma franquia para cuidados dentro da rede e uma franquia mais alta para serviços fora da rede.
• Franquia familiar:Uma franquia para todos os membros da família cobertos por uma apólice de seguro familiar. Os planos familiares podem ter franquias incorporadas, que incluem franquias individuais e familiares, ou podem funcionar como uma franquia agregada, o que significa que o seguro não paga até que toda a franquia da família seja cumprida.

Se você tiver um plano familiar com franquia incorporada, sua franquia individual pode ser de US$ 1.500 e a franquia familiar de US$ 3.000. Depois que US$ 1.500 são pagos pelas contas médicas de um membro, o seguro começa a pagar pelas despesas adicionais. Quando as contas de toda a família chegam a US$ 3.000, o seguro divide os custos para todos.

Se você tiver um plano familiar com franquia agregada, o seguro não pagará até atingir US$ 3.000, mesmo que seja apenas para um membro da família.

Custos diretos mais altos
A Lei de Cuidados Acessíveis (ACA) exige que os planos de saúde limitem as despesas totais do próprio bolso de um único indivíduo (para cuidados na rede), conhecido como o máximo do próprio bolso, num determinado ano, mesmo que essa pessoa esteja coberta por um plano familiar com franquia familiar.
Para 2023, o limite máximo é de US$ 9.100 em custos diretos para um indivíduo, incluindo franquia, co-pagamento e cosseguro, e US$ 18.200 para planos familiares.

Em alguns planos de saúde, qualquer valor pago pela franquia fora da rede também conta para a franquia dentro da rede. Nos demais planos de saúde, as duas franquias são separadas.

Alguns planos simplesmente não cobrem cuidados fora da rede, o que significa que você seria responsável por toda a conta – sem limite para despesas diretas – a menos que seja uma situação de emergência.

Recapitulação
Seu plano de saúde pode incluir franquias para medicamentos prescritos, cuidados hospitalares ou outros tipos de serviços selecionados, além de sua franquia anual. Se você estiver em um plano familiar, ele poderá incluir uma franquia individual e uma franquia familiar ou apenas a franquia familiar.

Escolhendo a franquia certa para você

Se o seu empregador oferecer seguro saúde, ele poderá permitir que você escolha entre vários planos com franquias variadas ou poderá oferecer apenas um tipo de plano com franquia definida.

Se você comprar seu próprio seguro saúde, poderá escolher entre todos os planos oferecidos em sua área e, normalmente, haverá vários níveis de franquia para escolher. Mesmo em áreas onde apenas uma seguradora oferece planos no mercado individual, haverá planos disponíveis nessa seguradora com franquias variadas.

Se você tiver opções, considere sua saúde, a quantidade de economias que você tem (que estaria disposto e poderia gastar em cuidados médicos) e os prêmios mensais que teria que pagar pelos vários planos de saúde disponíveis para você.

Um prêmio mensal é o valor que você paga todos os meses para ter seguro saúde. É separado de sua franquia e de quaisquer outras despesas, como copagamentos e cosseguro.

A sabedoria convencional é que franquias mais altas funcionam melhor para pessoas saudáveis ​​e pessoas sem filhos, enquanto franquias mais baixas funcionam melhor para pessoas com problemas de saúde e/ou filhos. Mas nem sempre é tão simples.

Você também deve considerar quanto terá que gastar para adquirir cada plano e se terá dinheiro suficiente economizado para pagar a franquia se e quando precisar de cuidados médicos.

Analise os números – não presuma apenas que uma franquia mais baixa é sempre a melhor opção se você estiver prevendo muitos custos médicos. Em alguns casos, você pode descobrir que um plano com franquia mais alta e prêmios mais baixos acaba sendo a melhor solução para sua situação.

Se você prevê custos médicos muito elevados durante o ano, o máximo desembolsado – além dos prêmios mensais – é mais importante do que a franquia.

Se você estiver interessado em economizar dinheiro em uma conta poupança de saúde, lembre-se de que precisará se inscrever em um plano de saúde com franquia alta (HDHP). Estes são definidos de forma restrita pelo IRS; você não pode simplesmente escolher qualquer plano com uma franquia alta.

E mesmo se estiver mudando para o Medicare, você tem opções: em quase todas as áreas do país, os planos Medicare Advantage estão disponíveis com franquias variadas.Medicare Advantage significa que você seleciona uma seguradora privada para seus benefícios do Medicare.

Se você optar pelo Medicare Original, que inclui seguro hospitalar Parte A e seguro médico Parte B, poderá comprar um suplemento Medigap que cobrirá parte ou toda a franquia do Medicare Parte A.

Cobertura

Mesmo que o seu seguro tenha franquia, existem certos serviços de cuidados preventivos que serão cobertos sem que você tenha que pagar a franquia. Também é importante verificar a cobertura e saber o que não contará para sua franquia.

Quando você não paga a franquia

Como parte do Affordable Care Act nos Estados Unidos, você não precisa pagar uma franquia para determinados serviços de cuidados preventivos de um médico da rede, desde que seu plano de saúde não seja garantido.

Um plano adquirido é aquele que estava em vigor antes do Affordable Care Act e pode continuar sem seguir todos os regulamentos da ACA. Se o seu empregador tiver um plano adquirido, você poderá ter custos com alguns cuidados preventivos.

Alguns planos de saúde, especialmente algumas organizações de manutenção de saúde (HMOs) patrocinadas pelo empregador, não exigem franquia alguma. No entanto, esses planos geralmente cobram co-pagamentos para consultas médicas, prescrições, atendimentos de emergência e hospitalizações.

O que não conta para a franquia

As despesas de saúde que não são um benefício coberto pelo seu plano de saúde não contam para a sua franquia, mesmo que você tenha pago por elas. Por exemplo, se o seu seguro de saúde não cobre palmilhas ortopédicas, então os $ 400 que você pagou por um par de órteses prescritas pelo seu podólogo não contam para sua franquia.

Da mesma forma, se o seu plano de saúde não cobrir cuidados fora da rede, qualquer valor que você pagar por cuidados fora da rede não será contabilizado na sua franquia.

Se o seu seguro de saúde exigir uma franquia por episódio, ou uma franquia cada vez que você obtiver um tipo específico de serviço, bem como uma franquia anual, o dinheiro que você paga para a franquia por episódio pode não contar para sua franquia anual.

Se você tiver franquias separadas para cuidados dentro e fora da rede, o valor que você já pagou para sua franquia dentro da rede não conta para sua franquia fora da rede. Dependendo das regras do seu plano de saúde, o valor que você pagou para sua franquia fora da rede provavelmente também não será contabilizado para sua franquia dentro da rede.

Na maioria dos planos de saúde, os copagamentos não contam para sua franquia anual, embora contem para seus custos diretos totais no ano.