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UmExplicação dos benefícios(EOB) é um formulário ou documento que pode ser enviado a você pela sua seguradora depois que você recebeu um serviço de saúde e uma reclamação foi enviada à sua seguradora.
(Observe que se você estiver inscrito no Original Medicare, receberá umAviso de resumo do Medicareem vez disso, que é semelhante, mas não a mesma coisa, que um EOB. No entanto, se você tiver um plano Medicare Parte D ouVantagem do Medicarecobertura, eles enviarão EOBs.)
Dependendo das circunstâncias, sua seguradora pode ou não ter pago alguns ou todos os encargos – após odesconto negociado pela rede– e você pode ou não receber uma fatura de uma parte das cobranças.
(Observe que o EOB é enviado pelo seu plano de saúde e não é uma fatura; se você estiver recebendo uma fatura, ela virá do médico ou hospital que o tratou, mas o valor que será cobrado deverá ser comunicado no EOB.)
Seu EOB deve comunicar tudo isso claramente, mas às vezes a informação pode parecer opressora e é tentador simplesmente colocar EOBs em uma gaveta sem olhar para eles, especialmente se você estiver lidando com uma situação médica complexa na qual está recebendo vários EOBs.
Mas o seu EOB é uma janela para o seu histórico de faturas médicas. Revise-o cuidadosamente para ter certeza de que você realmente recebeu os serviços para os quais uma solicitação foi enviada, o valor que seu médico recebeu e sua parte na conta estão corretos e que seu diagnóstico e procedimento estão listados corretamente ecodificado.
Consultórios médicos, hospitais e empresas de cobrança médica às vezes cometem erros de cobrança. Esses erros podem ter consequências financeiras irritantes e potencialmente graves a longo prazo. Um EOB também pode ser uma pista parafraude de faturamento médico. Sua seguradora pode estar pagando por serviços faturados em seu nome que você não recebeu.
Exemplos
Faturamento duplo
Mary J. visitou seu médico de cuidados primários (PCP) e fez uma radiografia de tórax por causa de uma tosse crônica. Seu PCP enviou o raio X a um radiologista para leitura.
No mês seguinte, Mary recebeu seu EOB e uma conta do radiologista. Quando ela olhou para seu EOB, percebeu que tanto seu PCP quanto o radiologista cobraram de sua seguradora a leitura do raio-X. A companhia de seguros rejeitou esta reclamação do PCP – embora tenha pago ao PCP pela visita ao consultório – e apenas pagou ao radiologista pela leitura do raio-X.
Nesse caso, o consultório PCP de Mary pode detectar o erro e excluir o valor faturado. Mas também é importante que Mary preste atenção à fatura que recebe do gabinete do PCP, para garantir que não lhe foram repassados os encargos depois de a seguradora ter rejeitado a fatura.
Em alguns casos, os pacientes são responsáveis por despesas que a seguradora não cobre. Mas numa situação como essa, em que a fatura foi enviada por engano, o paciente não é responsável pelo seu pagamento. Isto deve ser claramente comunicado no EOB, mas, novamente, os pacientes podem proteger-se estando cientes de situações como esta.
Calculando mal o valor do seu cosseguro
Robert M. fez uma cirurgia ambulatorial na mão. Ele está em umPPOe ele paga umcossegurode 20% para procedimentos ambulatoriais (vamos supor que ele já cumpriu seufranquiapara o ano).
Após a cirurgia, ele recebeu uma fatura da empresa de cobrança do cirurgião no valor de US$ 1.000, o que representa 20% da conta de US$ 5.000 do cirurgião. No entanto, quando Robert recebeu seu EOB, ele observou que, embora o cirurgião cobrasse US$ 5.000, o plano de saúde de Robert tinha uma taxa negociada de US$ 3.000 para esta cirurgia, e o EOB refletiu que os outros US$ 2.000 deveriam ser amortizados como parte do acordo de rede do cirurgião com a seguradora de Robert.
Robert fez as contas e concluiu que deveria pagar $ 600 em vez de $ 1.000, já que deveria pagar apenas 20% de $ 3.000, e não 20% de $ 5.000. Seu plano de saúde confirmou que isso estava correto e Robert pôde pagar US$ 600 em vez de US$ 1.000.
Às vezes, situações como essa podem surgir se o consultório médico cobrar do paciente antes de o sinistro ser processado pela seguradora. Isso pode acontecer se o consultório solicitar que o paciente pague no momento do atendimento, em vez de esperar a chegada da conta. Em geral, você deverá pagar no momento do serviço se for responsável por umvalor fixo de copagamento, epossivelmente se você for responsável por um valor fixo dedutível.
Mas o cosseguro deve ser processado pela seguradora antes de o paciente ser solicitado a pagar, pois acabará sendo um percentual da tarifa negociada pela rede, e não um percentual do valor faturado.
Contanto que os pacientes utilizem instalações e prestadores de cuidados de saúde da rede, o valor do cosseguro é sempre calculado com base no custo permitido pelo contrato do plano de saúde com o prestador, NÃO no valor que o prestador fatura inicialmente. E oLei Sem Surpresasprotege os pacientes contra cobrança fora da rede em determinadas situações em que o paciente não teve a opção de usar um provedor dentro da rede.
Diagnóstico ou procedimento errado
Zahara D. foi ao PCP por causa de dor de garganta. Quando ela recebeu seu EOB, ela percebeu que, em vez de cobrar por uma cultura de garganta, o consultório de seu médico havia cobrado erroneamente um exame de sangue para diabetes. O programa de computador utilizado pela empresa de cobrança do seu prestador de cuidados de saúde colocou automaticamente um diagnóstico de diabetes, o que Zahara não tem.
Zahara, muito sabiamente, ligou para o seu plano de saúde e para o consultório médico para corrigir o erro de diagnóstico e garantir que todas as partes do seu histórico médico fossem registradas com precisão.
Seu médico reenviou o sinistro com o código correto e a seguradora o reprocessou. Como uma cultura de garganta e um teste de diabetes podem ter preços muito diferentes, Zahara esperou até que o segundo pedido fosse processado antes de enviar qualquer dinheiro ao consultório de seu médico para seu cosseguro.
Erro no plano de saúde durante o processamento do sinistro
Leandra levou os filhos para tomar algumas vacinas de rotina, quetêm que ser totalmente cobertos por planos de saúde não adquiridos. Mas algumas semanas depois, ela recebeu uma conta do consultório médico de várias centenas de dólares. Ela também recebeu um EOB de sua seguradora, indicando que parte da conta havia sido baixada para o desconto negociado pela rede e o restante havia sido aplicado à franquia (ou seja, o que significa que ela deveria pagar porque seus filhos ainda não haviam cumprido suas franquias naquele ano).
Felizmente, Leandra sabia que as regras da ACA exigem que seu plano de saúde cubra as vacinas recomendadas sem qualquer compartilhamento de custos, o que significa que o paciente não precisa pagar franquia, copagamento ou cosseguro (isso é verdade para a grande maioria de todos os planos de saúde, mas não para planos adquiridos ou planos que não estão sujeitos aos regulamentos da ACA, comoseguro saúde de curto prazo).
Ela entrou em contato com seu plano de saúde, notificou o erro e pediu que reprocessassem o pedido. Ela também entrou em contato com o consultório médico e pediu que anotassem em seu arquivo sobre o reprocessamento da reclamação. Algumas semanas depois, Leandra e o consultório médico receberam novos EOBs indicando que o sinistro estava sendo pago integralmente, e o consultório médico confirmou que haviam recebido o pagamento da seguradora e que Leandra não devia nenhum dinheiro.
Fraude de seguros e roubo de identidade médica
Além de ter pressão alta bem controlada, Jerry R. goza de excelente saúde e gosta de jogar golfe em sua comunidade de aposentados na Flórida. Ele está matriculado emMedicare Originale visita seu médico duas a três vezes por ano.
Jerry recebeu umAviso de resumo do Medicareindicando que recebeu cadeira de rodas, cama hospitalar para uso doméstico e máquina portátil para ajudá-lo a respirar.
Jerry ligou para o consultório do seu médico para confirmar que ele não havia cobrado indevidamente outro paciente. A enfermeira do consultório médico disse a Jerry que provavelmente se tratava de uma fraude do Medicare e deu-lhe um número de alerta de fraude para ligar. Jerry compartilhou sua papelada com o escritório local do Medicare.
Mudando de plano de saúde
Martha S. mudou recentemente de emprego e teve que mudar de plano de saúde. Uma semana depois de seu novo plano de saúde entrar em vigor, ela foi a um médico para fazer um acompanhamento de seu colesterol alto. Junto com a visita ao consultório, Martha também fez alguns exames de sangue. Ela ficou surpresa quando recebeu um EOB indicando que as reivindicações do prestador de cuidados de saúde e do laboratório pelos seus serviços foram negadas. Marta percebeu que a EOB não era do seu novo plano de saúde.
Martha ligou para o consultório do seu médico e descobriu que o escritório de cobrança não havia atualizado suas informações e cobrado seu plano de saúde anterior. Depois de resolverem os detalhes, o consultório médico pôde reenviar o pedido à nova seguradora de Martha.
Analise cada EOB e contas médicas
Primeiro, certifique-se de receber um EOB após cada visita ao seu médico ou outro profissional de saúde. Cada vez que um provedor envia uma reclamação em seu nome, sua seguradora deverá enviar-lhe um EOB. Ligue para o seu plano de saúde se você não obtiver um EOB dentro de seis a oito semanas após um serviço relacionado à saúde.
(O Medicare Original envia Avisos de Resumo do Medicare a cada três meses, para inscritos que tiveram sinistros durante esse período de três meses. Ao contrário dos EOBs de seguradoras privadas, os MSNs não são enviados após cada sinistro.)
Quando você obtém seu EOB
Verifique se as datas e os serviços que você recebeu estão corretos. Se você encontrar um erro ou não tiver certeza sobre um código, ligue para o consultório do seu médico e peça ao funcionário da cobrança que explique coisas que você não entende.
Cuidado com possíveis fraudes de faturamento ou roubo de identidade médica. Se você não recebeu os serviços ou equipamentos listados no EOB, entre em contato com seu plano de saúde (fraude total – ao contrário de erros – é rara, mas às vezes acontece).
Leia os comentários ou descrições de código na parte inferior ou traseira do seu EOB. Essas observações explicarão por que seu plano de saúde não está pagando por determinado serviço ou procedimento ou pagando menos. Algumas observações comuns são:
- Provedor fora da rede – você usou um provedor que não faz parte da rede do seu plano de saúde e o serviço pode não ser coberto ou pode estar sujeito a uma franquia e/ou cosseguro mais alto
- O serviço não é um benefício coberto – seu seguro não cobre este serviço, como um procedimento cosmético
- O serviço não é clinicamente necessário – o seu prestador de cuidados de saúde não documentou que um serviço ou procedimento era necessário para a sua saúde ou bem-estar (dependendo das circunstâncias, um recurso bem-sucedido pode resultar no pagamento do pedido)
- Código inválido – indica que seu médico cometeu um erro de codificação, seja em seu diagnóstico ou procedimento
Se sua reivindicação for negada por algum desses motivos, entenda que você pode entrar com recurso se achar que a negação não é justificada. Contanto que o seu plano de saúde não seja adquirido, o Affordable Care Act garante o seu direito a um recurso interno e, se não tiver êxito, a um recurso externo. Isso não significa que você ganhará seu recurso, mas significa que a seguradora deve considerar seu recurso e também permitir a revisão externa.
(Observe que mesmo que o seu plano de saúde tenha direitos adquiridos, você tem direito a um recurso externo se a negação do pedido for devido a uma situação em que oLei Sem Surpresasé aplicável – ou seja, uma fatura fora da rede para serviços de emergência ou para serviços prestados em instalações dentro da rede.)
Resumo
Na maioria dos planos de saúde, uma Explicação de Benefícios (EOB) é enviada ao paciente e ao médico após o plano de saúde processar a solicitação. O EOB mostra o valor que foi faturado, o valor que foi baixado devido ao contrato do prestador com o plano de saúde, o valor que o plano de saúde pagou (se for o caso) e o valor que o paciente deve (se for o caso). Se o paciente for responsável pelo pagamento de parte ou de todas as despesas, o consultório médico utilizará o EOB para gerar uma fatura que será enviada ao paciente pela sua parcela das despesas.
Os EOBs tendem a ser bastante precisos, mas às vezes podem haver erros. Podem ser decorrentes de erro cometido pelo escritório de cobrança médica ou pelo plano de saúde. Portanto, antes de pagar qualquer conta médica, é importante revisar cuidadosamente os EOBs para ter certeza de que todos os números correspondem ao que você espera.
Uma palavra de Verywell
Existem várias etapas no processo de preenchimento e envio de uma solicitação médica. Ao longo do caminho, os humanos e os computadores envolvidos no processo podem cometer erros. Se o seu pedido for negado, não tenha vergonha de ligar para o consultório do seu médico e para o seu plano de saúde.
