Como o Affordable Care Act afeta você

Em 23 de março de 2010, o presidente Obama sancionou a legislação federal de reforma da saúde conhecida como Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis (geralmente referida apenas como Lei de Cuidados Acessíveis, ACA ou Obamacare). O objetivo principal da legislação era garantir que quase todos os americanos tivessem acesso a seguros de saúde acessíveis.

O que a ACA faz?

As principais reformas da Lei de Cuidados Acessíveis foram concebidas para diminuir significativamente as barreiras à obtenção de cobertura de saúde e ao acesso aos serviços de saúde necessários. Mas a lei tem sido controversa desde o início, e a amarga divisão partidária em torno da reforma dos cuidados de saúde resultou numa implementação nada ideal da reforma dos cuidados de saúde.

A maioria das disposições da ACA entrou em vigor em 2014, incluindo bolsas de seguros de saúde (Marketplaces), subsídios de prémios para pessoas que compram o seu próprio seguro de saúde, cobertura de emissão garantida, benefícios de saúde essenciais,e a exigência de que praticamente todos os americanos mantenham cobertura de seguro saúde – seja por meio de seu empregador, por meio de um programa público como Medicaid ou Medicare, ou adquirindo cobertura no mercado individual, seja por meio da bolsa ou fora da bolsa (diretamente de uma companhia de seguros, também conhecida como “fora da bolsa”).

De 2014 a 2018, uma multa foi aplicada pelo IRS quando as pessoas não mantinham seguro saúde, embora essa penalidade tenha sido revogada após o final de 2018, nos termos da Lei de Reduções de Impostos e Empregos, que foi promulgada em dezembro de 2017.

Mas ainda existe uma penalidade por não ter seguro em Massachusetts, DC, Nova Jersey, Califórnia e Rhode Island, pois todos eles têm sua própria exigência de que os residentes mantenham cobertura de saúde, juntamente com penalidades pelo não cumprimento.

Estas são as principais disposições da lei:

Proíbe grandes planos de saúde médica individuais/familiares e de pequenos grupos de:

• Negar cobertura devido a condições médicas pré-existentes.
• Rescindir a cobertura, exceto em casos de fraude ou deturpação intencional.
• Cobrando prêmios mais altos por causa de problemas de saúde.
• Cobrar dos inscritos mais velhos mais de três vezes mais do que dos inscritos mais jovens.
• Oferecer planos que não cobrem os benefícios essenciais de saúde, a menos que o plano seja adquirido (em vigor quando a ACA foi promulgada em 2010) ou adquirido (em vigor antes do final de 2013).

Exige que todos os planos de saúde não adquiridos:

• Cubra cuidados preventivos sem compartilhamento de custos.
• Limite os custos diretos para benefícios de saúde essenciais na rede. O HHS estabelece os limites máximos para custos diretos a cada ano. Para 2025, o limite máximo do próprio bolso é de US$ 9.200 para um indivíduo e US$ 18.400 para uma família.
• Permitir que jovens adultos permaneçam no plano de saúde dos pais até os 26 anos.

Exige que grandes empregadores (mais de 50 funcionários):

• Fornecer preços acessíveis,valor mínimoseguro saúde para seus funcionários em tempo integral, ou estarão sujeitos a possíveis penalidades.

Exige que os indivíduos:

• Obtenha seguro saúde, a menos que se qualifiquem para certas isenções. Este requisito permanece tecnicamente em vigor, embora a pena federal tenha sido reduzida para 0 dólares para pessoas que não estão seguradas em 2019 e posteriormente (os estados podem impor os seus próprios mandatos e penalidades; Nova Jersey, DC, Massachusetts, Califórnia e Rhode Island têm penalidades para residentes que não estão segurados e não estão isentos da pena).

Torna a cobertura e os cuidados mais acessíveis com:

• Créditos fiscais de prémio (também conhecidos como subsídios de prémio; os subsídios tornaram-se mais robustos e generalizados de 2021 a 2025 como resultado do Plano de Resgate Americano e da Lei de Redução da Inflação. A menos que o Congresso os estenda novamente, eles reverterão às suas regras originais da ACA a partir de 2026, resultando em subsídios de prémios menores e alguns inscritos perderão completamente os seus subsídios.)
• Reduções na partilha de custos (não são mais financiadas diretamente pelo governo federal, mas os inscritos elegíveis ainda as recebem; embora as seguradoras incorporem o custo nos prêmios, esse custo é amplamente coberto por subsídios aos prêmios).
• Expansão do Medicaid (10 estados ainda não aceitaram financiamento federal para expandir o Medicaid em 2025. Wisconsin não expandiu o Medicaid, mas fornece cobertura do Medicaid — sem a taxa de financiamento federal aumentada — para pessoas com renda até o nível de pobreza, portanto não há lacuna de cobertura em Wisconsin).

Mudanças na ACA para americanos sem seguro saúde

Dependendo da renda familiar, do tamanho da família e do estado de residência, você poderá ter diversas opções de cobertura e poderá se qualificar para ajuda financeira (subsídios). A seguir estão exemplos de opções de cobertura para 2025.

Para a elegibilidade para Medicaid, CHIP e BHP, os números do nível de pobreza federal (FPL) de 2025 começaram a ser usados ​​para determinar a elegibilidade a partir de fevereiro, março ou abril (dependendo do estado). Esses números são publicados todo mês de janeiro pelo HHS, mas leva alguns meses até que os estados comecem a usá-los para determinar a elegibilidade do Medicaid e do CHIP para novos candidatos.

Para elegibilidade ao subsídio premium, os números FPL de 2024 serão usados ​​para quaisquer planos com datas de vigência em 2025, independentemente de a pessoa ter se inscrito antes ou depois da publicação dos números FPL de 2025. Isso ocorre porque as inscrições abertas para cobertura de planos privados ocorrem no outono e início do inverno, antes da atualização dos números do FPL para o novo ano. Portanto, para manter a continuidade, esses números FPL continuam a ser usados ​​para pessoas que se matriculam no final do ano, devido a um evento de qualificação na vida.

Elegibilidade para Medicaidem um estado que expandiu o Medicaid

Você é elegível se sua renda anual for:

• até US$ 21.597 por indivíduo (isso representa 138% do nível de pobreza de 2025)
• até $ 44.367 para uma família de quatro pessoas

Os limites são mais elevados no Alasca e no Havaí.

Certos cenários afetam a elegibilidade:

• Americanos de baixa renda:Aqueles que são cidadãos dos EUA (assim como muitos imigrantes legais que estão nos EUA há pelo menos cinco anos) podem inscrever-se no programa Medicaid do seu estado. Alguns estados utilizam fundos estatais para fornecer Medicaid a imigrantes indocumentados elegíveis, embora fundos federais não possam ser utilizados para isso.
• Despesas do próprio bolso: Seu estado pode impor algum nível mínimo de despesas do próprio bolso, como um copagamento de US$ 1 a US$ 5 para uma consulta médica ou para serviços selecionados. Alguns estados também impõem prémios nominais para os inscritos no Medicaid com rendimentos acima do nível de pobreza (a expansão do Medicaid pela ACA estende-se a 138% do nível de pobreza, pelo que inclui muitas pessoas com rendimentos acima do nível de pobreza; muitos estados oferecem cobertura gratuita para todos os inscritos elegíveis para o Medicaid, mas alguns têm prémios modestos).
• Cobertura de crianças: As crianças são elegíveis para o Medicaid em famílias com rendimentos mais elevados. Assim, mesmo que os adultos sejam elegíveis para subsídios de prémio para planos privados no mercado/bolsa, as crianças do agregado familiar podem ser elegíveis para Medicaid ou CHIP.(Os números acima para uma família de quatro pessoas tornarão os adultos elegíveis para o Medicaid na maioria dos estados; as crianças seriam elegíveis para o Medicaid com um rendimento familiar mais elevado.)
• Em estados que não expandiram o Medicaid: Adultos saudáveis ​​e sem filhos não são elegíveis para o Medicaid, independentemente de quão baixa seja a sua renda (exceto em Wisconsin). A elegibilidade para pais de filhos menores tende a ser limitada àqueles com rendimentos extremamente baixos – muito abaixo do nível de pobreza.

Elegibilidade para comprar umsubsidiadoplano de saúde através de um estadotroca de seguro saúde

O rendimento anual projectado para 2025 deve estar acima do limite para elegibilidade ao Medicaid (ou pelo menos 100% do nível de pobreza, em estados que não expandiram o Medicaid), mas não tão elevado que o custo do plano de referência seja inferior a 8,5% do rendimento do agregado familiar.

Antes de 2021 (e depois de 2025, a menos que as disposições do Plano de Resgate Americano sejam novamente prorrogadas), havia um limite máximo de rendimento de elegibilidade para subsídio igual a 400% do nível de pobreza. Isto significava que os subsídios aos prémios em 2021 só estavam disponíveis para uma única pessoa que ganhasse até 51.040 dólares e para uma família de quatro pessoas que ganhasse até 104.800 dólares.

Mas esses limites foram eliminados pelo Plano de Resgate Americano. As pessoas com rendimentos acima de 400% do nível de pobreza são elegíveis para subsídios em 2025 se o plano de referência custasse mais de 8,5% do seu rendimento familiar.

Portanto, tecnicamente ainda existe um limite de rendimento para elegibilidade ao subsídio, mas varia de uma pessoa para outra e de um lugar para outro.

Por outras palavras, se ganhar dinheiro suficiente para que o plano de referência custasse menos de 8,5% do seu rendimento familiar, o seu rendimento é demasiado elevado para ser elegível para subsídio. Mas esse será um nível de renda diferente dependendo da sua idade e de onde você mora, já que o custo do seguro saúde varia de acordo com a idade e a localização.

A ACA fornece algumas proteções específicas para este grupo:

• Cobertura necessária: Os planos de saúde vendidos no mercado individual/familiar ou de pequenos grupos (por meio de troca ou diretamente aos consumidores) devem oferecer um pacote de benefícios essenciais de saúde e cobrir pelo menos 60% das despesas médias de saúde para uma população padrão geral. Mas isso não significa que o seu plano cobrirá necessariamente pelo menos 60% dos seus custos – se precisar de muito pouco em termos de cuidados de saúde, poderá pagar a maior parte sozinho, dependendo de como o seu plano foi concebido (os planos catastróficos podem cobrir uma percentagem mais baixa das despesas médias, mas os subsídios não podem ser usados ​​para adquirir planos catastróficos).
• Limites premium: Se você comprar seu seguro saúde por meio de uma bolsa e se qualificar para subsídios de prêmio, sua parcela do prêmio (para o segundo plano prata de menor custo em sua área) não excederá uma certa porcentagem de sua renda – variando de 0% a 8,5% em 2025, sob os termos do Plano de Resgate Americano e da Lei de Redução da Inflação – dependendo de quanto você ganha (essas porcentagens eram mais altas antes da promulgação do ARP).No entanto, você não é obrigado a comprar o segundo plano prata de menor custo. Você pode optar por comprar um plano mais ou menos caro e, em vez disso, aplicar o subsídio a esse plano. Se você comprar um plano mais barato, pagará uma porcentagem ainda menor de sua renda em prêmios pós-subsídio e, se comprar um plano mais caro, pagará uma porcentagem maior de sua renda em prêmios pós-subsídio.

Elegibilidade para adquirir cobertura privada, mas sem assistência financeira

Mesmo com o Plano de Resgate Americano em vigor, ainda existem algumas pessoas que não se qualificam para subsídios premium e têm que pagar o preço total se desejarem adquirir um plano no mercado/bolsa. Isso inclui os seguintes grupos:

• Agregados familiares com um rendimento anual suficientemente elevado para que o plano de referência custasse menos de 8,5% do rendimento do agregado familiar sem subsídio.
• Algumas famílias que foram anteriormente afetadas pela “falha familiar”. Embora a falha familiar tenha sido corrigida em 2023,as novas regras não resultam na elegibilidade ao subsídio para todas as famílias afectadas, uma vez que a elegibilidade ao subsídio ainda depende do rendimento total do agregado familiar versus o custo da cobertura para os membros da família que se candidatam à cobertura na troca. Quando um membro da família tem cobertura patrocinada pelo empregador, isto pode por vezes significar que o resto da família ainda não é elegível para subsídios, dependendo das circunstâncias.
• Pessoas com renda abaixo do nível de pobreza em estados que não expandiram o Medicaid, presumindo que não sejam elegíveis para o Medicaid com base nas regras de elegibilidade existentes.

Em 2024, cerca de 8% das pessoas que se inscreveram em planos por meio das bolsas em todo o país não eram elegíveis para subsídios de prêmios.E embora a inscrição fora da bolsa seja muito baixa em comparação com a inscrição na bolsa, todos os que se inscrevem fora da bolsa pagam o preço integral, uma vez que não há subsídios disponíveis fora da bolsa.

Mudanças na ACA para americanos com seguro saúde

Dependendo do tipo de seguro saúde que você já possuía, você pode ou não ter sofrido alterações como resultado da ACA.

Aqui estão suas opções em diferentes cenários

Se o seu seguro saúde fosse um plano empregador

Fique em seu plano de empregador:Se o seu empregador continuar a oferecer seguro saúde, você poderá mantê-lo.

Compre um plano de saúde através da bolsa de seguros de saúde do seu estado:Se você possui uma pequena empresa, ou seu empregador oferece coberturas que não oferecem valor mínimo, ou se seu plano não é considerado acessível, você pode buscar opções melhores na troca.

(Os planos para pequenas empresas não estão mais disponíveis nas bolsas na maioria dos estados, mas os planos para pequenas empresas em conformidade com a ACA podem ser adquiridos diretamente das seguradoras, com ou sem a ajuda de um corretor).

Se o seu seguro saúde for uma apólice individual adquirida antes de 2014

Mantenha seu plano atual:Caso o seu plano de saúde continue oferecendo a mesma cobertura, você poderá renová-lo (esses planos podem permanecer em vigor, mas não podem cadastrar novos clientes no mercado individual, ou novos negócios no mercado patrocinado pelo empregador).

Os planos adquiridos (em vigor em 23 de março de 2010) podem permanecer em existência indefinidamente, desde que a seguradora continue a renová-los – o que não é obrigado a fazer. Os planos adquiridos (datas de vigência após 23 de março de 2010, mas antes do final de 2013) estão atualmente autorizados a permanecer em vigor até novo aviso, de acordo com a orientação emitida em 2022 (desde que o estado e a seguradora permitam a renovação do plano).

Compre cobertura por meio da bolsa de seguros do seu estado:Dependendo da sua renda (conforme determinado pelo cálculo da renda bruta ajustada modificada da ACA) e dos planos disponíveis em sua área, você pode se qualificar para créditos fiscais federais para ajudar a compensar o custo do seu prêmio.

Observe que você só pode adquirir cobertura médica individual importante (por meio da bolsa ou fora da bolsa) durante o período anual de inscrição aberta ou um período de inscrição especial desencadeado por um evento de vida qualificado.

Se você estiver no Medicare

Se você estiver no Medicare, suas opções podem não ter mudado significativamente, mas seus custos relacionados a medicamentos podem ter diminuído se você precisar de medicação suficiente para ter alcançado anteriormente o buraco do donut, uma vez que a ACA fechou o buraco do donut Parte D do Medicare.

E o seu acesso aos serviços pode ter melhorado:

Seus benefícios básicos (ou garantidos) e elegibilidade não mudaram:A ACA não alterou as regras de elegibilidade para o Medicare ou a estrutura básica de benefícios que este oferece.

Vantagem do Medicare:Os subsídios federais para os planos Medicare Advantage foram reduzidos, o que inicialmente resultou em especulações de que os planos se tornariam menos robustos e perderiam inscritos. Mas as inscrições no Medicare Advantage continuaram a aumentar nos anos desde que a ACA foi sancionada. Os planos estão mais populares do que nunca, com cerca de 50,9% de todos os beneficiários do Medicare inscritos nos planos Medicare Advantage em 2025.

Acesso aos serviços: O Medicare agora cobre visitas anuais de bem-estar, graças aos mandatos de benefícios de cuidados preventivos da ACA.

Cobertura de medicamentos prescritos:A lacuna de cobertura de medicamentos prescritos (buraco de donut do Medicare Parte D) foi eliminada a partir de 2020. Mas os planos ainda podem ter benefícios diferentes acima e abaixo do limite de cobertura inicial, e o conceito de buraco de donut ainda é importante em termos de como os custos dos medicamentos são calculados para atingir o limiar de cobertura catastrófico.

A partir de 2024, devido à Lei de Redução da Inflação, não haverá mais nenhum custo direto para medicamentos cobertos depois que um inscrito na Parte D atingir o nível de cobertura catastrófico (ou seja, sair do buraco do donut). E a partir de 2025, os custos diretos da Parte D serão limitados a US$ 2.000. Este valor será corrigido pela inflação nos anos futuros.