Como funcionam os planos de saúde: benefícios e desvantagens

Uma organização de manutenção da saúde (HMO) é um tipo de seguro saúde que emprega ou contrata uma rede de médicos ou grupos médicos para oferecer cuidados a custos definidos (e muitas vezes reduzidos).

Os HMOs podem ser mais acessíveis do que outros tipos de seguro saúde que têm custos diretos semelhantes, mas limitam suas escolhas de onde ir e quem consultar.

O que é um plano de saúde?
Uma organização de manutenção de saúde é um plano de seguro saúde que controla os custos, limitando os serviços a uma rede local de prestadores e instalações de saúde. Os planos de saúde geralmente exigem encaminhamentos de um médico de atenção primária para qualquer forma de atendimento especializado.

Como funcionam os planos de saúde

Compreender os HMOs e como eles funcionam é fundamental para escolher um plano de saúde durante a inscrição aberta – o período anual em que você pode selecionar ou trocar seu seguro de saúde – e evitar cobranças inesperadas após a inscrição.

Você precisará seguir as etapas necessárias para receber cobertura do HMO.

Você precisa de um prestador de cuidados primários

Seu prestador de cuidados primários, geralmente um médico de família, obstetra/ginecologista (obstetra/ginecologista), internista ou pediatra, será seu principal profissional de saúde e coordenará seus cuidados em um plano de saúde.

Seu relacionamento com seu prestador de cuidados primários é muito importante em um plano de saúde. Certifique-se de se sentir confortável com eles ou faça uma troca.

Você pode escolher seu prestador de cuidados primários, desde que ele esteja na rede do HMO e aceite novos pacientes. Se você não escolher um, sua seguradora atribuirá um a você.

Encaminhamentos para tratamentos especiais são necessários

Na maioria dos HMOs, o seu prestador de cuidados primários será quem decidirá se você precisa ou não de outros tipos de cuidados especiais e deverá encaminhá-lo para que você os receba.Isso inclui uma ampla gama de cuidados, como:

• Consultando um especialista
• Fazendo fisioterapia
• Obtenção de equipamento médico, como uma cadeira de rodas

O objetivo do encaminhamento é garantir que os tratamentos, exames e cuidados especializados sejam clinicamente necessários. Sem uma referência, você não tem permissão para esses serviços e o plano de saúde não pagará por eles.

A vantagem deste sistema é menos serviços desnecessários. A desvantagem é que você precisa consultar vários provedores (um prestador de cuidados primários antes de um especialista) e pagar co-pagamentos ou outra divisão de custos para cada consulta.

Um copagamento é um valor definido que você paga cada vez que usa um serviço específico. Por exemplo, você pode receber um copagamento de US$ 30 cada vez que consultar seu prestador de cuidados primários.

Necessidade de referências
As referências sempre foram uma característica dos planos de saúde. Mas alguns planos de saúde modernos abandonaram esse requisito, permitindo que você consulte certos especialistas da rede sem ele. Familiarize-se com seu plano HMO e leia as letras miúdas.

Você deve usar provedores na rede

Cada HMO tem uma lista de prestadores de cuidados de saúde na sua rede de prestadores. Esses provedores cobrem uma ampla gama de serviços de saúde, incluindo médicos, especialistas, farmácias, hospitais, laboratórios, instalações de raios X e fonoaudiólogos.

Obter cuidados fora da rede acidentalmente pode custar caro quando você tem um plano de saúde. Preencha uma receita em uma farmácia fora da rede ou faça seus exames de sangue no laboratório errado e você poderá ficar com uma conta de centenas ou até milhares de dólares.

É sua responsabilidade saber quais provedores estão na rede do seu HMO. E você não pode presumir que está na rede só porque há um laboratório no final do corredor do consultório do seu médico. Você tem que verificar.

Às vezes, prestadores fora da rede acabam tratando você sem que você saiba – por exemplo, um cirurgião assistente ou um anestesista durante uma cirurgia. Felizmente, os consumidores estão agora protegidos de faturas surpresa fora da rede nessas situações, devido à Lei Federal Sem Surpresas que entrou em vigor em 2022.

Independentemente de o plano de saúde do paciente cobrir cuidados fora da rede, o paciente não pode receber contas fora da rede de um provedor fora da rede que trabalhe em uma instalação dentro da rede (a menos que o paciente tenha a opção de um provedor dentro da rede e renuncie às suas proteções), ou em emergências.

Mas, para além desses cenários, os pacientes com planos de saúde precisam de ter cuidado para garantir que estão a utilizar prestadores na rede.

Exceções

Existem algumas exceções ao requisito de permanecer na rede. Isso pode incluir o seguinte:

• Você tem uma verdadeira emergência médica, como um acidente com risco de vida que requer cuidados de emergência.Você pode ir ao pronto-socorro mais próximo, independentemente de estar em sua região ou viajando para outro lugar nos Estados Unidos. Conforme observado acima, os consumidores também estão protegidos de contas fora da rede para cuidados de emergência.
• O HMO não tem um provedor para o serviço que você precisa. Isso é raro. Mas, se isso acontecer com você, agende previamente o atendimento especializado fora da rede com o HMO.
• Você está no meio de um tratamento complexo e especializadoquando você se torna membro do HMO e seu especialista não faz parte do HMO. A maioria dos planos de saúde decide se você pode ou não terminar o tratamento com seu provedor atual, caso a caso.

Tipos de planos de saúde

Como o nome indica, o objetivo principal de um HMO é manter os seus membros saudáveis. Seu HMO prefere gastar uma pequena quantia de dinheiro antecipadamente para prevenir uma doença do que muito dinheiro posteriormente para tratá-la.

Se você já tem uma condição crônica, seu HMO tentará administrar essa condição para mantê-lo o mais saudável possível.

Existem três tipos principais de planos de saúde:

• Modelo de equipe:Os profissionais de saúde são contratados pelo HMO e atendem apenas pacientes inscritos no HMO.
• Modelo de grupo:Os profissionais de saúde não são empregados diretamente pelo HMO, mas têm contratos para oferecer cuidados a uma taxa fixa. Os médicos do grupo atendem apenas pacientes cadastrados no HMO.
• Modelo de rede:Os profissionais de saúde não são empregados diretamente pelo HMO, e o HMO tem contratos com vários grupos de médicos. Os profissionais de saúde atendem pacientes com HMO, bem como pacientes com outros tipos de seguro.

Diferenças entre planos de saúde e outros seguros

Um HMO é um tipo de seguro saúde gerenciado, o que significa que a seguradora de saúde tem acordos com prestadores para o custo dos cuidados. (O atendimento gerenciado inclui praticamente toda a cobertura privada nos EUA)

O tipo de opções que você provavelmente terá dependerá de onde você mora e de como você obtém seu seguro saúde. Por exemplo, se você estiver selecionando seguro saúde por meio de seu empregador, pode haver apenas uma ou duas opções, ou podem haver várias. Se você estiver adquirindo um seguro por conta própria, as opções variam de acordo com o estado.

HMO x PPO

PPO significa organização de provedor preferencial. Estes tendem a ser mais caros (para uma cobertura comparável, o que significa custos diretos semelhantes, etc.), mas permitem mais opções do que os planos de saúde. Com um PPO, você não precisa obter encaminhamento de um médico de atenção primária para consultar um especialista.

Os PPOs cobram taxas diferentes com base nos prestadores e instalações de saúde dentro ou fora da rede. Você terá cobertura se sair da rede, mas também terá custos diretos mais elevados. Os provedores fora da rede não precisam amortizar nenhuma de suas cobranças, pois não possuem contrato com seu plano de saúde. Portanto, eles cobrarão a diferença entre o que faturam e o que seu plano lhes paga.

HMO x EPO

Organizações de provedores exclusivos (EPOs) são outro tipo de seguro saúde. Semelhante a um HMO, um EPO cobre apenas cuidados na rede.Mas, semelhante a um PPO, geralmente você não precisará de encaminhamento para consultar um especialista.

HMO vs. Ponto de serviço

O ponto de serviço (POS) é uma combinação de HMO e PPO. Este tipo de plano significa que pode decidir permanecer na rede e ter os cuidados geridos por um prestador de cuidados primários ou sair da rede com custos mais elevados, mas ainda com alguma cobertura.

HMOs são mais comuns no mercado individual
De acordo com o inquérito anual sobre benefícios de saúde da KFF, 13% dos empregados com benefícios de saúde patrocinados pelo empregador tinham cobertura HMO em 2024, contra 48% dos empregados cobertos por PPOs. Mas no mercado de seguros de saúde, para as pessoas que compram o seu próprio seguro, 53% dos planos eram HMOs em 2023, contra apenas 14% que eram PPOs.

Prós e contras dos planos de saúde

Os prêmios, ou o valor mensal que você paga pelo plano, tendem a ser mais baixos com planos de saúde do que com outras opções de seguro saúde (assumindo que outros aspectos da cobertura, como custos diretos, sejam comparáveis).

Além disso, para planos patrocinados pelo empregador, os requisitos de partilha de custos, tais como franquias, copagamentos e cosseguro, são frequentemente mais baixos com um plano de saúde. Alguns planos de saúde patrocinados pelo empregador não exigem nenhuma franquia (ou têm uma franquia mínima) e exigem apenas um pequeno copagamento para alguns serviços.

Contudo, isto não é verdade no mercado individual, onde a maioria dos planos são planos de saúde. Muitos desses planos têm custos diretos tão altos quanto o máximo permitido pelas regras federais.

Em alguns estados, os únicos planos disponíveis no mercado individual são os planos de saúde, com franquias que chegam a vários milhares de dólares. Na maioria dos estados, tende a haver menos opções disponíveis no mercado individual em relação aos tipos de rede (HMO, PPO, EPO ou POS) em comparação com o mercado patrocinado pelo empregador, onde a escolha permanece mais robusta.