Como funcionam as referências com o seu seguro saúde

Dependendo do tipo de seguro saúde que você possui, talvez você não consiga ir diretamente a um especialista quando achar que precisa dos serviços que eles oferecem.

Se você tiver um plano de organização de manutenção de saúde (HMO) ou de ponto de serviço (POS), provavelmente precisará ir primeiro ao seu médico de atenção primária (PCP). Se eles concordarem que você precisa consultar um especialista, eles o encaminharão para um e anotarão isso em seu prontuário médico. Alguns planos de saúde exigem que o encaminhamento seja feito por escrito, enquanto outros aceitam ligação telefônica.

Se o plano de saúde exigir um encaminhamento de um PCP para cobrir consultas com um especialista, você precisará certificar-se de que o encaminhamento foi enviado ao especialista e ao plano de saúde antes de agendar sua consulta com o especialista.

Este artigo explica como as referências funcionam com planos HMOs e POS e como geralmente não são exigidas em PPOs e EPOs. Também aponta como o pagamento do seguro para serviços dentro de uma rede designada varia dependendo se o plano está dentro ou fora da rede.

Referências para planos HMO e POS

Na maioria dos casos, as organizações de manutenção de saúde (HMOs) exigem que você selecione um médico de cuidados primários (PCP). O médico é então responsável por gerenciar todos os seus cuidados de saúde daqui para frente. Essa autoridade inclui fazer recomendações sobre tratamento, medicamentos e outras questões.

O médico de cuidados primários também faz encaminhamentos para quaisquer outros serviços necessários ou consultas especializadas. Esses encaminhamentos permitem que você consulte outro médico da rede do plano de saúde.Se você não tiver um encaminhamento do seu médico de cuidados primários, é improvável que o seu plano de saúde cubra o serviço.

Alguns planos de saúde modernos flexibilizaram essas regras e permitem que os membros visitem especialistas da rede do plano sem necessidade de encaminhamento de seu médico de atenção primária. É importante verificar os requisitos específicos do seu plano.

Independentemente de ser necessário um encaminhamento, os planos de saúde geralmente exigem que os membros obtenham todos os cuidados de prestadores que fazem parte da rede do plano. Os cuidados fora da rede são cobertos apenas em situações de emergência ou situações em que uma pessoa recebe cuidados de um prestador fora da rede numa instalação dentro da rede (ou seja, cenários em que se aplica a proteção ao consumidor da Lei Sem Surpresas).

Os planos no local de serviço também exigem encaminhamento de um PCP para consultar um especialista. Mas, ao contrário de um HMO, um plano POS geralmente cobre parte dos custos de cuidados fora da rede, desde que você tenha uma indicação do seu PCP. (Com um plano de saúde, o encaminhamento ainda deve ser para um especialista que participe da rede do plano. Isso ocorre a menos que não haja disponível e o plano de saúde abra uma exceção para garantir o acesso aos cuidados necessários.)

HMOs comuns no mercado individual
HMOs e EPOs tornaram-se mais comuns no mercado de seguros de saúde individuais à medida que as seguradoras trabalham para controlar os custos. As bolsas/mercados de seguros de saúde em alguns estados não têm nenhuma opção de PPO disponível.

PPOs e EPOs ignoram referências

Geralmente, as referências não são necessárias para uma organização fornecedora preferencial (PPO) ou uma organização fornecedora exclusiva (EPO).

Um PPO é um plano de saúde que possui contratos com uma ampla rede de prestadores “preferenciais”. Você também pode optar por receber seus cuidados ou serviços fora da rede (mas seus custos serão maiores e você também poderá receber uma conta de saldo do provedor médico, além da repartição de custos fora da rede declarada).

Um EPO também possui uma rede de prestadores, mas geralmente não cobrirá nenhum atendimento fora da rede, a menos que seja uma emergência ou um prestador fora da rede trabalhando em uma instalação dentro da rede.

Ao contrário de uma organização de manutenção de saúde, num PPO ou EPO, geralmente não é necessário selecionar um médico de cuidados primários e não são necessários encaminhamentos para consultar outros prestadores na rede. Devido a esta flexibilidade, os planos PPO tendem a ser mais caros do que os planos HMO, com benefícios comparáveis. (Observe que ainda é uma boa ideia ter um PCP que possa ajudá-lo a coordenar seus cuidados; só porque seu plano de saúde nãoexigirum PCP ou referências não significa que você não possa tê-los.)

Embora os PPOs ainda sejam o tipo mais comum de plano patrocinado pelo empregador, eles não são tão comuns no mercado individual como eram antes porque as seguradoras os consideraram mais caros para oferecer.

Autorização Prévia

Dependendo do serviço de que necessita, poderá ser necessária autorização prévia do seu plano de seguro, além do encaminhamento do seu PCP. O seu PCP poderá obter automaticamente autorização prévia como parte do processo de encaminhamento.

Mas, como regra geral, verifique com sua seguradora e com o especialista antes de receber tratamento para ter certeza de que a autorização prévia foi concedida, caso seja exigida pelo seu plano de saúde. Se você não tiver autorização prévia e seu plano de saúde exigir, eles poderão negar o pedido, mesmo que seja algo que de outra forma teria sido coberto pelo plano.

Caso o seu plano de saúde negue uma autorização prévia, você poderá recorrer dessa decisão. Seu médico pode ajudar com isso, assim como seu corretor de seguros ou representante de RH, dependendo de como você obteve sua cobertura. Você também pode entrar em contato com o Programa de Assistência ao Consumidor (CAP) se ele tiver escritório em seu estado. O departamento de seguros do seu estado também pode ajudar, dependendo do tipo de plano de saúde que você possui.

Pagamento

O pagamento do seguro para serviços médicos variará dependendo se o provedor médico está dentro ou fora da rede do plano de saúde do paciente.

Na rede

Ao receber atendimento médico de um provedor da rede, independentemente de você ter um plano HMO, EPO, PPO ou POS, você será responsável pela divisão de custos (copagamento, franquia e/ou cosseguro), a menos que já tenha atingido o limite máximo de despesas do seu plano para o ano ou esteja recebendo um serviço preventivo gratuito.

(Os diferentes tipos de repartição de custos aplicam-se a diferentes serviços; o serviço que você recebe pode ter apenas um copagamento ou você pode ser responsável pela franquia e pelo cosseguro.)

Os planos HMO, POS e EPO patrocinados pelo empregador tendem a ter franquias e co-pagamentos mais baixos em comparação com os planos PPO.No entanto, este geralmente não é o caso dos planos adquiridos no mercado individual. Esses planos adquiridos pelo próprio (obtidos por meio de bolsa ou diretamente de uma seguradora) geralmente têm compartilhamento de custos semelhante, independentemente do tipo de gerenciamento do plano.

Os PPOs patrocinados pelo empregador tendem a ter uma partilha de custos mais elevada do que outros tipos de cobertura patrocinada pelo empregador. Mas se você estiver comprando seu próprio plano de saúde, poderá encontrar apenas HMOs e EPOs disponíveis em sua área.E eles podem ter uma divisão de custos bastante alta. (Se você for elegível para reduções de compartilhamento de custos e estiver comprando seu próprio plano, preste atenção especial aos planos de nível prata, pois as reduções de compartilhamento de custos estão disponíveis apenas em planos prata.)

Fora da rede

Com um HMO ou EPO, você normalmente não tem cobertura para nenhum serviço fora da rede, a menos que seja uma emergência ou esteja em uma instalação dentro da rede e não tenha escolha a não ser receber atendimento de um provedor fora da rede que esteja trabalhando lá.

Com um PPO ou POS, normalmente há cobertura para atendimento fora da rede, mas o provedor é livre para equilibrar a cobrança pela parte que sua seguradora não cobre, uma vez que o provedor não assinou um contrato com sua seguradora. (Com um PDV, você precisará de uma indicação do seu PCP para obter cobertura de seguro para o tratamento fora da rede.)

Embora os planos de PPO e POS em conformidade com a ACA (ou seja, não adquiridos e não adquiridos) tenham de cumprir os limites federais sobre custos diretos para cuidados na rede, eles são livres para definir qualquer limite que desejarem para cuidados fora da rede. Alguns planos não têm limite para os custos diretos em que você incorrerá se sair da rede.

Os pacientes não devem mais receber contas de saldo para cuidados de emergência (exceto serviços de ambulância terrestre) ou de prestadores de serviços médicos fora da rede que os tratam em um hospital dentro da rede. Isto deve-se à Lei Federal Sem Surpresas, que desempenha um papel importante na proteção dos consumidores contra faturas fora da rede em situações em que não tinham escolha se o prestador que os tratava estava dentro ou fora da rede.

Para outras situações em que você opta por sair da rede para receber cuidados (e tem um plano de saúde que cobre cuidados fora da rede), pode ser necessário pagar inicialmente ao provedor e depois ser reembolsado pelo plano de saúde. Isso caberá ao provedor, e ele informará como funciona o faturamento.

Saldo Faturamento Básico
O faturamento de equilíbrio ocorre quando um provedor fora da rede cobra pela diferença entre a cobrança do provedor e o valor permitido (os provedores dentro da rede geralmente não conseguem equilibrar a fatura, pois são obrigados a amortizar a parte de sua fatura que excede o valor permitido pelo contrato com o plano de saúde). Por exemplo, se um provedor fora da rede cobrar US$ 200 e o valor permitido for US$ 100, o provedor poderá cobrar por Saude Teu, ou US$ 100.
Mas a partir de 2022, o faturamento “surpresa” do saldo não será mais permitido. Isto significa que os pacientes deixarão de receber faturas de saldo de prestadores fora da rede em emergências, ou de prestadores fora da rede que os tratam num hospital dentro da rede (com exceções limitadas em que o paciente renuncia às proteções da Lei Sem Surpresas).