Como funciona uma franquia familiar

Para a maioria dos planos de seguro saúde familiar, toda a família tem uma franquia compartilhada e cada membro da família tem uma franquia individual que conta para a franquia familiar.

Alguns planos não possuem franquias familiares agregadas e, em vez disso, possuem apenas franquias separadas para cada membro da família ou, em alguns casos, nenhuma franquia. Estas abordagens são mais comuns entre planos de saúde do que entre outros tipos de cobertura.

A franquia da família é atingida quando qualquer combinação de despesas de saúde dos membros da família atinge a franquia máxima para toda a família. Nesse ponto, todos no plano familiar começarão a pagar um cosseguro em vez do custo total dos serviços cobertos (ou nada, se a franquia do plano for igual ao valor máximo do desembolso).

Se, no entanto, um indivíduo cumprir sua franquia pessoal antes do resto da família, esse indivíduo começará a pagar o cosseguro antes que o restante do co-pagamento ou cosseguro da família entre em vigor.

Este artigo o ajudará a entender como funciona a franquia familiar para que você possa fazer um orçamento para as despesas de saúde de sua família.

O que é uma franquia?

Uma franquia é a quantia de dinheiro que você tem que pagar do próprio bolso todos os anos pelos serviços de saúde cobertos antes que o cosseguro entre em vigor.

Em muitos planos, você terá co-pagamentos em dólares fixos para determinados serviços – geralmente consultas médicas e medicamentos prescritos – mesmo antes de cumprir sua franquia. Os copays geralmente não contam para a franquia. Cosseguro é o que você começa a pagar depois de cumprir sua franquia, quando recebe cuidados que seriam contabilizados para a franquia se você ainda não a tivesse cumprido.

De acordo com a Kaiser Family Foundation, em 2023 a franquia média para cobertura de saúde individual patrocinada pelo empregador era de US$ 1.735. Para cobertura familiar patrocinada pelo empregador em planos com franquias familiares agregadas, as franquias familiares médias variaram de pouco menos de US$ 3.000 para planos de saúde a pouco menos de US$ 5.000 para planos de saúde com alta franquia qualificados pela HSA.

Depois que uma família tiver pago os custos totais dedutíveis iguais ao valor da franquia familiar, ela começará a pagar o cosseguro em vez do custo total dos serviços, com sua seguradora cobrindo o saldo restante.

Mas se estiverem inscritos em um plano de saúde que tenha franquias separadas apenas para cada membro da família, a mudança para o cosseguro só acontecerá para os familiares que cumprirem a franquia individual.

Como funciona uma franquia familiar

Uma franquia familiar é a quantia máxima de dinheiro que uma família inteira precisa pagar do próprio bolso antes de começar a pagar o cosseguro, em vez do custo total dos serviços. Para serviços cobertos por copagamento em vez de serem contabilizados para a franquia, os copagamentos continuam a ser aplicados após o cumprimento da franquia, até que o valor máximo anual do plano seja atingido.

A maioria das apólices de seguro saúde familiar tem franquias individuais e franquias familiares. Cada vez que um indivíduo da família paga sua franquia, esse valor também é creditado na franquia familiar.

Na maioria das apólices de seguro saúde familiar, a cobertura pós-dedutível começa para cada membro individual assim que sua franquia individual for atingida. Uma vez cumprida a franquia familiar, a cobertura pós-dedutível é fornecida para todos os membros da família cobertos pela apólice, mesmo que suas franquias individuais não sejam cumpridas.

Há duas maneiras pelas quais uma apólice de seguro saúde familiar começará a pagar benefícios para um determinado indivíduo da família:

• Se um membro da família cumprir sua franquia individual, os benefícios pós-dedutíveis entram em ação e começam a pagar despesas de saúde paraapenas aquele indivíduo, mas não para os outros membros da família.
• Se a franquia familiar for cumprida, os benefícios pós-dedutíveis entram em vigor paracada membro cobertoda família, tenham ou não cumprido suas próprias franquias individuais.

Conforme observado acima, alguns planos de saúde não possuem franquias familiares agregadas e, em vez disso, utilizam apenas franquias individuais.

O que é uma franquia incorporada?
Os sistemas de franquia individual + familiar também são conhecidos como franquia incorporada porque as franquias individuais estão incorporadas e contam para a franquia familiar maior.

O projeto de plano mais comum é uma franquia familiar igual ao dobro da franquia individual. O triplo da franquia individual também é usado, mas não é tão comum.

Portanto, embora as franquias variem, é raro uma família pagar mais de duas ou três franquias individuais em um ano. Isto não se aplica se os membros da família tiverem as suas próprias apólices separadas, uma vez que as apólices separadas não seriam coordenadas entre si em termos de custos diretos.

Como funciona uma franquia individual

As franquias individuais são um pouco mais simples do que as franquias familiares. Quando um indivíduo coberto paga do próprio bolso por um serviço de saúde qualificado, o dinheiro que paga é creditado em sua franquia anual.

Assim que atingirem o limite da franquia, eles só precisarão pagar um copagamento ou cosseguro por quaisquer serviços de saúde qualificados que utilizarem durante o resto do ano.

Um indivíduo também pode fazer parte de um plano de seguro familiar. Se a franquia da família for de $ 6.000 e a franquia do indivíduo for de $ 3.000, então, assim que o indivíduo pagar $ 3.000 do bolso para cuidados aos quais a franquia se aplica, ele começará a pagar o cosseguro e não terá mais que pagar pela franquia.

No entanto, os outros membros da família continuarão a pagar do próprio bolso até que a família atinja a franquia coletiva de US$ 6.000.

E, novamente, algumas apólices de seguro saúde familiar não têm franquia familiar.Em vez disso, cada membro da família tem sua própria franquia individual que deve ser cumprida antes do início da cobertura pós-dedutível para essa pessoa.

Considerações de custo

É possível que um plano de saúde tenha uma franquia familiar que seja mais que o dobro da franquia individual. Verifique o resumo de benefícios e cobertura do seu plano para ter certeza de que entende como ele funciona.

Por exemplo, você pode descobrir que a franquia familiar é três vezes a franquia individual. Ou você pode descobrir que seu plano não tem nenhuma franquia familiar e, em vez disso, tem apenas franquias individuais separadas para cada membro da família.

A menos que sua família seja pequena, a franquia familiar geralmente é menor do que a soma de todas as franquias individuais. Para uma família de duas pessoas, a franquia familiar é geralmente igual à soma das franquias individuais.

A franquia familiar ajuda a manter os custos gerais mais gerenciáveis, especialmente para uma família maior. Por exemplo, digamos que você tenha cinco membros da família, uma franquia individual de US$ 1.500 e uma franquia familiar de US$ 3.000.

Se não houvesse franquia familiar e cada membro da família tivesse que cumprir a franquia individual antes que o plano de saúde começasse a pagar os benefícios pós-dedutíveis, sua família de cinco pessoas pagaria US$ 7.500 antes que a cobertura de saúde pós-dedutível entrasse em vigor para toda a família.

No entanto, uma vez que os benefícios pós-dedutíveis entram em vigor para toda a família quando a franquia familiar de US$ 3.000 é atingida, a família economiza até US$ 4.500 em custos dedutíveis se enfrentar um ano em que cada membro da família precise de tratamento médico extenso.

O que não está incluído na franquia

Coisas que não são cobertas pelo seu seguro de saúde não contarão para a sua franquia, mesmo que você as pague do seu próprio bolso. Os produtos e serviços que não contam para sua franquia incluem:

• Copagamentos:Se o seu plano de saúde oferece co-pagamentos para determinados serviços (como consultas médicas, atendimentos de urgência, receitas médicas, etc.), o dinheiro que você paga em co-pagamentos geralmente não conta para sua franquia. No entanto, conta para o máximo de desembolsos do ano.
• Cirurgia estética:Qualquer procedimento que não promova o bom funcionamento do seu corpo ou que previna ou trate doenças ou enfermidades é considerado clinicamente desnecessário e não é coberto pelo seguro.
• Taxas do clube de saúde:Clubes de saúde e esportivos, como o YMCA, não são cobertos por seguros. Mesmo que você utilize as instalações do clube, como sauna, para aliviar desconforto físico ou mental, ele não será coberto, a menos que seja clinicamente necessário.
• Ajuda doméstica:Mesmo que um prestador de cuidados de saúde o recomende, a ajuda doméstica não é coberta pelo seguro de saúde. Certas despesas pagas a uma enfermeira ou cuidador domiciliar podem ser dedutíveis.
• Medicamentos naturais:Suplementos nutricionais, suplementos de ervas, vitaminas e outros medicamentos naturais não são cobertos pelo seguro, a menos que um profissional de saúde os recomende por escrito para tratar uma condição médica específica.
• Medicamentos não sujeitos a receita médica:A menos que um medicamento tenha sido prescrito por um profissional de saúde ou recomendado por escrito, normalmente não é coberto pelo seguro.
• Provedores fora da rede:Se você usar um provedor médico fora da rede em uma situação não emergencial, os custos geralmente não serão contabilizados na franquia regular do seu plano de saúde.

Um pouco mais de detalhes sobre os custos fora da rede: se o plano não cobrir nenhum cuidado fora da rede (comum com planos de saúde e EPOs), as cobranças fora da rede simplesmente não serão contabilizadas para a divisão de custos do seu plano.

Se o seu plano cobrir cuidados fora da rede (comum com planos PPOs e POS), o plano provavelmente terá uma franquia separada para serviços fora da rede. Essa franquia fora da rede geralmente será um pouco maior do que a franquia regular dentro da rede do plano.

Observe que a Lei Sem Surpresas garante que as pessoas não encontrem cobranças inesperadas fora da rede ao usar uma instalação dentro da rede ou quando receberem atendimento de emergência.

Certos serviços de cuidados preventivos não exigem franquia, copagamento ou cosseguro, graças ao Affordable Care Act (ACA). Você não pagará por coisas como mamografias e colonoscopias preventivas (não diagnósticas) adequadas à idade, vacinas contra gripe ou vacinas de rotina – mesmo que não tenha cumprido sua franquia.

Os copagamentos para consultas e receitas médicas geralmente não contam para sua franquia. Quando você tem um copagamento, significa que sua seguradora está pagando parte da conta – e você recebe esse benefício antes mesmo de cumprir sua franquia.

Como sempre acontece com o seguro saúde, os detalhes podem variar de acordo com o plano. Ligue para sua seguradora e fale com um representante do cliente se não tiver certeza do que está ou não coberto.

Planos de saúde com franquia elevada

Se você tiver um plano de saúde com franquia alta (HDHP), a franquia familiar pode funcionar de maneira diferente.

Alguns HDHPs usam uma franquia agregada em vez do sistema de franquia incorporado. Isso é muito menos comum do que costumava ser, mas ainda é possível, especialmente em HDHPs que possuem franquias na extremidade inferior do espectro permitido.

Em outras palavras, o seu HDHP provavelmente tem franquias incorporadas como qualquer outro tipo de plano de saúde, mas pode não ter, portanto, certifique-se de compreender os detalhes específicos da cobertura que se aplicam ao plano da sua família.

Esteja ciente de que seu plano pode não ser um HDHP só porque sua franquia parece muito alta. Um HDHP é um tipo especial de plano de saúde, não apenas um termo descritivo.

Como a inscrição em um HDHP permite que uma pessoa faça contribuições para uma conta poupança de saúde com vantagens fiscais, regras específicas do IRS diferenciam esses planos dos planos de saúde não HDHP.

Desde 2016, os planos de saúde não adquiridos devem limitar os valores máximos individuais para cada membro da família a não mais do que o valor máximo que se aplicaria a uma pessoa que tenha a sua própria política de saúde. Isso é verdade mesmo que seja um HDHP com franquia familiar agregada.

Para 2024, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos limitou os custos diretos individuais em US$ 9.450.Portanto, um HDHP familiar que não tenha franquias individuais incorporadas poderia ter uma franquia familiar agregada igual a US$ 9.000, mas não uma franquia agregada igual a US$ 10.000 – porque isso exigiria potencialmente que um único membro da família pagasse US$ 10.000 antes de receber os benefícios do plano, e isso não é mais permitido.