Como funciona a revisão de utilização

A revisão da utilização (UR) é o processo de garantir que os serviços de saúde estão a ser utilizados de forma adequada e eficiente, o que é um componente chave de uma abordagem baseada no valor para pagar pelos cuidados de saúde.

O objetivo da revisão da utilização é garantir que os pacientes recebam os cuidados de que precisam, que sejam administrados por meio de métodos comprovados, fornecidos por um profissional de saúde apropriado e prestados em um ambiente apropriado. O processo deve resultar em cuidados de alta qualidade administrados da forma mais económica possível e de acordo com as atuais diretrizes de cuidados baseadas em evidências.

Quem faz a revisão da utilização?

A revisão da utilização é feita por seguradoras de saúde, bem como por hospitais, empresas de saúde domiciliar e uma infinidade de outros tipos de prestadores de serviços de saúde.

O governo exige que os hospitais tenham um programa eficaz de revisão de utilização para participarem do Medicare e do Medicaid.Existem também protocolos de revisão da utilização de medicamentos tanto para o Medicare como para o Medicaid, num esforço para reduzir o abuso e o uso indevido de certos medicamentos, especialmente opiáceos.

A revisão da utilização pode ser feita durante o atendimento, conhecida como UR simultânea, ou após a conclusão do atendimento, conhecida como UR retrospectiva. As revisões de utilização também podem ser feitas prospectivamente, como parte do processo de autorização prévia, quando um paciente precisa da aprovação de sua seguradora de saúde antes que um teste ou tratamento possa ser realizado.

A UR é frequentemente, mas nem sempre, realizada por enfermeiros. Os enfermeiros do RU possuem protocolos que definem o que são cuidados de alta qualidade e por quem e em que ambiente devem ser administrados. Isso inclui a análise se um paciente deve ser internado ou mantido em observação, o que altera a forma como alguns tipos de seguro saúde cobrem a internação hospitalar.

Os enfermeiros UR em hospitais e empresas de saúde ao domicílio trabalham em estreita colaboração com os seus homólogos enfermeiros UR em companhias de seguros de saúde, bem como com a equipa de melhoria da qualidade, a equipa de serviço social, a equipa de planeamento de alta e o corpo clínico que cuida do paciente.

Um processo típico de revisão de utilização incluirá uma análise das necessidades de cuidados do paciente pela enfermeira do UR do hospital, que discute os cuidados do paciente com os médicos e enfermeiros que estão tratando o paciente, e também comunica os detalhes à enfermeira do UR empregada pelo plano de saúde do paciente. Se eles concordarem com um curso de tratamento, o tratamento poderá prosseguir. Caso contrário, os médicos podem se envolver no processo de UR, e o hospital também pode recorrer da decisão de UR do plano de saúde.

Às vezes, a enfermeira do UR do hospital também é a planejadora da alta. Quando o UR e o planejamento de alta são combinados em um único trabalho, isso é conhecido como gerenciamento de casos.

Um exemplo de revisão de utilização

Sam é internado na UTI pelo pronto-socorro no meio da noite após um acidente de carro. Na manhã seguinte, a enfermeira do pronto-socorro do hospital analisa o prontuário médico de Sam e anota todos os seus problemas médicos e tratamentos.

A enfermeira do UR consulta os protocolos para ter certeza de que a UTI é o melhor local para Sam ser tratado. Por exemplo, é possível que Sam se beneficie com a transferência para uma UTI especializada em trauma no centro regional de trauma.

Alternativamente, pode ser que os ferimentos de Sam não sejam tão graves e seus tratamentos não sejam tão complexos que justifiquem sua internação na UTI; ele pode ser cuidado de forma mais eficiente e econômica na unidade de terapia intensiva ou no andar cirúrgico.

Na maioria das vezes, a enfermeira do UR descobrirá que os pacientes estão sendo atendidos no nível de serviço correto e que Sam deveria estar na UTI. No entanto, se os seus protocolos sugerirem que um nível diferente de cuidados seria mais apropriado, eles discutiriam isso com os médicos e enfermeiros que prestam cuidados médicos a Sam.

Esses médicos e enfermeiros podem fornecer informações adicionais que deixem claro que Sam está onde precisa estar. Mas também pode ficar claro que Sam seria tratado de forma mais adequada num ambiente diferente, como a unidade de tratamento intensivo da UTI ou a UTI de trauma do centro regional de trauma. Se for esse o caso, a enfermeira do UR trabalha com o médico e a equipe de enfermagem para transferir Sam para um local onde ele possa receber os melhores e mais eficientes cuidados para atender às suas necessidades médicas.

A enfermeira do UR do hospital se comunica com a enfermeira do UR da seguradora de saúde de Sam. A enfermeira do UR do plano de saúde compara as descobertas clínicas e os tratamentos de Sam com os protocolos do plano de saúde e as ferramentas de tomada de decisão de tratamento baseadas em evidências.

A enfermeira do UR do seguro de saúde comunica então à enfermeira do UR do hospital algo no sentido de que o plano de saúde aprova a admissão e o tratamento de Sam e está autorizando quatro dias de hospitalização. Ela pode adicionar instruções para contatá-la se ficar aparente que Sam precisará de mais de quatro dias de hospitalização.

A enfermeira do UR do hospital acompanha o progresso de Sam todos os dias. Se ficar claro para ele que Sam não estará saudável o suficiente para receber alta antes do término dos quatro dias aprovados pela enfermeira do UR do plano de saúde, ele entrará em contato com a enfermeira do UR do plano de saúde com uma atualização sobre a condição e os tratamentos de Sam.

A enfermeira do UR do hospital pode notificar a enfermeira do UR do plano de saúde que Sam não estará pronto para ir para casa quando previsto. Nesse caso, a enfermeira do UR do plano de saúde consultará seus protocolos e aprovará mais dias de internação ou sugerirá um ambiente alternativo de atendimento mais adequado.

Por exemplo, se Sam precisar de fisioterapia intensiva, mas não de outros serviços médicos que os hospitais de cuidados intensivos oferecem, a enfermeira do UR do plano de saúde poderá sugerir a transferência de Sam para uma unidade de reabilitação de pacientes internados, onde ele possa obter a fisioterapia e os cuidados de enfermagem de que necessita de forma mais económica.

Revisão de utilização em seu plano de saúde

A UR realizada pelo seu plano de saúde é semelhante à UR realizada em um hospital, mas com algumas diferenças. Por exemplo, se uma internação hospitalar não for aprovada no UR no plano de saúde, o plano de saúde provavelmente negará o pedido quando o hospital enviar a conta. Seu plano de saúde não pagará por cuidados que não acredite serem clinicamente necessários ou por cuidados não prestados em um ambiente apropriado.

Parte da razão pela qual os hospitais tendem a ter protocolos robustos de revisão de utilização interna – e uma linha de comunicação com as equipes de UR nos planos de saúde que contratam o hospital – é, em primeiro lugar, evitar recusas de sinistros. Os protocolos hospitalares são projetados para garantir que o atendimento prestado seja apropriado, eficiente e vinculado a melhores resultados para os pacientes.

Dito isto, existem processos de recurso que você e o seu prestador de cuidados de saúde ou hospital podem utilizar se o seu plano de saúde negar uma reclamação.

Os estados podem regular e regulam como as companhias de seguros de saúde conduzem avaliações de utilização, para planos de saúde que são regulamentados em nível estadual (ou seja, planos de saúde que não são autossegurados). A Associação Nacional de Comissários de Seguros possui uma lei modelo de revisão de utilização que os estados podem usar como estão ou modificar conforme necessário para atender às leis e regulamentos estaduais.

Os comissários de seguros estaduais são responsáveis ​​por supervisionar as seguradoras que oferecem cobertura no estado; você pode entrar em contato com o comissário de seguros do seu estado se tiver alguma dúvida ou comentário sobre o processo de revisão de utilização do seu plano de saúde.

Os planos autossegurados, que cobrem a maioria das pessoas com cobertura de saúde patrocinada pelo empregador nos EUA, são regulamentados pelo governo federal e não pelos estados.Reclamações e preocupações devem ser tratadas com a Administração de Segurança de Benefícios de Empregados do Departamento do Trabalho dos EUA se o plano de saúde for autossegurado.