Como funciona a participação nos custos do Florida Medicaid

Se você estiver inscrito no programa Florida Medicaid Medically Needy “Share of Cost”, precisará saber como usar corretamente esse complicado seguro saúde. Se você usá-lo incorretamente, pagará mais do que o necessário ou perderá a cobertura do Medicaid que poderia ter recebido.

Este artigo explicará o que é o programa de “Compartilhamento de Custos” do Florida Medicaid, como funciona e o que você precisa saber para manter seus benefícios.

Na Flórida, o programa Medicaid Share of Cost é um tipo de seguro saúde para pessoas com necessidades médicas. Isto se refere a pessoas que ganham muito dinheiro para se qualificarem para o Medicaid regular, mas não têm dinheiro suficiente para pagar suas necessidades de saúde.

Você deve atender a todos os requisitos de elegibilidade padrão do Medicaid, exceto o requisito de renda, e também incorrer em despesas médicas significativas todos os meses.

Portanto, o programa permite essencialmente que você subtraia suas despesas médicas de sua renda e se qualifique para o Medicaid se e quando suas despesas médicas atingirem um determinado valor. O programa é reiniciado a cada mês.

Observe que, embora este artigo seja sobre as especificidades do programa da Flórida, 35 outros estados e o Distrito de Columbia têm caminhos semelhantes com necessidades médicas para a elegibilidade do Medicaid para pessoas com altos custos médicos em relação à sua renda.

No entanto, o programa de cada estado é diferente, incluindo os critérios de elegibilidade e quanto tempo uma pessoa permanece elegível após atingir o nível de redução de gastos exigido. Portanto, se você estiver em outro estado, certifique-se de compreender os detalhes da elegibilidade do seu estado ao Medicaid.

Noções básicas de participação nos custos da Flórida

Sua parcela dos custos é o valor das despesas de saúde que você deve incorrer antes que a cobertura do Florida Medicaid entre em vigor naquele mês.

Como você não atende às regras de elegibilidade para se qualificar para o Medicaid sem usar o programa de divisão de custos, você começará cada mês sem a cobertura do seguro saúde do Medicaid.

Cada vez que você tem uma despesa de saúde, incluindo prêmios de seguro saúde, despesas médicas desembolsadas, custos de transporte de e para consultas médicas, etc., você notifica o Florida Medicaid sobre a despesa por fax, correio ou pessoalmente e mantém o controle de um total corrente para o mês.Este é um site que contém informações de localização dos centros de atendimento presencial, bem como informações de fax/correio.

No dia em que suas despesas de saúde do mês excederem sua parcela de custos, sua cobertura do Medicaid começa. A partir desse dia até o final do mês, você terá cobertura total do Medicaid.

No primeiro dia do mês seguinte, você estará novamente sem cobertura até que suas despesas com saúde excedam sua parcela de custos.

Outros estados têm abordagens diferentes para a elegibilidade do Medicaid para Medicamentos Necessitados. Nova Jersey, por exemplo, determina a elegibilidade seis meses de cada vez.Mas na Flórida, a elegibilidade para o programa Medicaid para Necessidades Médicas começa a cada mês.

Sua parcela do valor dos custos

Quando você receber o aviso de que foi aceito no Programa para Necessitados Médicos, ele informará sua parcela mensal de custos. Este valor está relacionado ao quanto sua renda excede os limites de renda tradicionais do Medicaid.

Quanto mais dinheiro você ganhar, maior será sua parcela de custos. Se o rendimento do seu agregado familiar mudar, ou se o número de pessoas no seu agregado familiar mudar, a sua repartição dos custos também mudará.

Quando você deve pagar a parcela dos custos

Você realmente não precisapagaras despesas de saúde usadas para atingir sua parcela de custos. Você apenas tem quedevertanto.

Você só pode usar uma conta médica específica uma vez; você não pode continuar a usar a mesma dívida médica mês após mês para atender aos requisitos de divisão de custos.

Quando a cobertura do Medicaid começa, o Medicaid paga suas despesas de saúde pelo resto do mês e também paga as despesas usadas para cobrir sua parcela de custos naquele mês,se eles foram incorridos na data ou após a data de início da sua cobertura do Medicaid.

Se você optar por pagar essas despesas sozinho, elas ainda contarão para cobrir sua parcela de custos, mas você não será reembolsado pelo Medicaid pelo que pagou.

Aqui está um exemplo:

• Cindy tem uma parcela dos custos de US$ 1.000 (com base no tamanho da família e na renda mensal).
• Cindy tem uma consulta médica no dia 1º de maio, o que resulta em uma conta de US$ 200.
• Ela envia a fatura por fax para o Medicaid da Flórida, para que ele saiba que ela acumulou US$ 200 em sua parcela de custos de US$ 1.000 para maio.
• O Medicaid não paga a conta porque Cindy ainda não cumpriu a sua parte dos custos do mês.
• Cindy faz exames de sangue em 4 de maio, recebe uma conta do laboratório de US$ 900 e envia essa fatura por fax para o Medicaid.
• Entre a consulta médica e os exames de sangue, ela agora acumulou US$ 1.100 em despesas de saúde no mês, o que é mais do que sua parcela de custos de US$ 1.000.

Como as despesas mensais totais de Cindy excederam a sua parcela de custos em 4 de maio, a sua cobertura completa do Medicaid começa em 4 de maio e continua até o final de maio.

Embora possa levar alguns dias para que o Medicaid processe as despesas de Cindy e conceda a cobertura do Medicaid, a cobertura será retroativa a 4 de maio. O Medicaid agora paga as despesas médicas de Cindy de 4 de maio até o final do mês.

Isso significa que eles pagarão a conta de US$ 900 do laboratório, presumindo que o laboratório aceite as taxas de reembolso mais baixas do Medicaid. O Medicaid também pagará as despesas dos cuidados que Cindy receber durante o resto do mês.

No entanto, o Medicaid não pagará a consulta médica que Cindy teve em 1º de maio, uma vez que sua cobertura do Medicaid só entrou em vigor em 4 de maio.

Em todos os momentos do mês, é importante garantir que seus provedores médicos aceitem o Medicaid. Isso é verdade após o início da cobertura do Medicaid e enquanto você está na fase inicial, enquanto seus custos médicos estão sendo acumulados para o valor da sua parcela de custos.

Como você pode ver no exemplo acima, Cindy incorreu em uma conta grande do laboratório em 4 de maio. Se o laboratório não aceitasse o Medicaid, ela teria ficado presa à conta do laboratório, mesmo que sua cobertura do Medicaid entrasse em vigor naquele dia porque ela cumpriu sua parcela de custos.

O valor da sua parcela de custos pode ser de provedores que aceitam ou não o Medicaid. No entanto, os custos no dia em que a sua parcela de custos ultrapassar o valor exigido para elegibilidade ao Medicaid só serão cobertos pelo Medicaid se os provedores que você usanaquele diaaceitar o Medicaid.

Despesas elegíveis

Você pode usar despesas de saúde que normalmente seriam cobertas pelo Medicaid se você tivesse cobertura do Medicaid. Você pode usar despesas de até 90 dias atrás.

O valor que você pagou pelos prêmios de seguro saúde (sem contar os planos de indenização fixa) pode contar para sua parcela de custos, assim como os custos de transporte (de ambulância, ônibus ou táxi) incorridos para chegar a um centro médico.

As despesas médicas não precisam necessariamente ser para você. Você pode usar despesas médicas para qualquer pessoa cuja renda tenha sido incluída na determinação de sua elegibilidade ao Medicaid.

No exemplo acima, se o rendimento do marido de Cindy fosse incluído na determinação de elegibilidade de Cindy para o Medicaid, Cindy poderia utilizar as despesas de saúde do seu marido para cobrir a sua própria parte dos custos. 

No entanto, você não pode usar uma despesa com mais de 90 dias e não pode usar uma despesa que foi usada para cobrir uma parcela dos custos de um mês anterior. O Florida Medicaid também observa que você não pode contabilizar despesas com medicamentos ou suprimentos vendidos sem receita.

A elegibilidade do Medicaid para idosos, cegos, deficientes, grávidas e crianças (ou seja, Medicaid tradicional) é diferente da elegibilidade do Medicaid sob a expansão do Medicaid do Affordable Care Act, que se aplica a adultos não idosos e que a Flórida não implementou.
As directrizes de elegibilidade de rendimento (como percentagem do nível de pobreza em relação ao tamanho do agregado familiar) para as populações tradicionais do Medicaid variam consideravelmente de um estado para outro. E para o caminho de elegibilidade para idosos, cegos e deficientes, também existem limites de bens, além dos limites de renda.

Maximizando benefícios

Você terá que estar organizado para maximizar sua cobertura do Medicaid.

• Notificar o Medicaidde suas despesas de saúde, por correio, fax ou pessoalmente.
• Compromissos de tempo e despesaspara o início do mês, para que você cumpra sua parcela de custos mais cedo ou mais tarde no mês. Isso o ajudará a obter mais dias de cobertura total de benefícios do Medicaid.
• Mantenha um total em execuçãodas despesas de saúde até que você exceda sua parcela de custos a cada mês.
• Saiba quais despesas de saúde já foram utilizadaspara cobrir a parcela de custos do mês anterior, quais despesas não foram usadas e quais despesas têm mais de 90 dias e não podem ser usadas para cobrir sua parcela de custos atual.

Você precisará pagar quaisquer despesas de saúde com mais de 90 dias, que não tenham sido usadas para cobrir a parcela de custos de nenhum mês e que não tenham sido recebidas enquanto você tinha cobertura do Medicaid.

Funciona bem?

A divisão dos custos do Medicaid funciona especialmente bem para pessoas com altas despesas com saúde que ocorrem todos os meses.

Por exemplo, se você estiver tomando um medicamento que custa US$ 3.000 por mês e sua parcela de custos for de US$ 1.900, você cumprirá sua parcela de custos todos os meses ao reabastecer sua receita.

Programe suas recargas para o primeiro dia de cada mês e você terá cobertura total dos benefícios do Medicaid durante todo o mês, todos os meses.

Problemas com a participação nos custos do Florida Medicaid

O programa Medically Needy da Flórida tem três problemas significativos:

Difícil de entender

Primeiro, muitos beneficiários do Florida Medicaid Share of Cost não entendem o programa.

Algumas pessoas acreditam erroneamente que precisam pagar sua parcela total dos custos todos os meses. Eles lutam para pagar eles próprios a sua parte nos custos, pagando assim mais do que se esperava deles.

Algumas pessoas acreditam erroneamente que não terão cobertura até pagarem sua parcela dos custos todos os meses, o que não têm condições de fazer. Eles acabam pagando muito do próprio bolso e recebendo poucos dias de cobertura completa do Medicaid.

Os provedores não aceitam

Dependendo da área, pode ser difícil encontrar prestadores de cuidados de saúde que aceitem os beneficiários do programa de Partilha de Custos do Florida Medicaid. Mesmo os provedores que aceitam o Medicaid regular às vezes não concordam em atender um paciente no programa Medicamente Necessitado até que a parcela dos custos da pessoa seja paga para o mês e sua cobertura esteja em vigor.

Se um provedor verificar sua elegibilidade para o Medicaid e descobrir que você não está inscrito porque não cumpriu sua parcela dos custos do mês, ele poderá solicitar o pagamento integral no momento do serviço. Se você pagar, não será reembolsado pelo Medicaid, mesmo que sua cobertura do Medicaid entre em vigor naquele dia. Se você não pagar, o provedor poderá se recusar a fornecer o serviço.

Incentivo ao uso de serviços

Como a elegibilidade é reiniciada todos os meses, o programa Florida Medicaid Share-of-Cost incentiva você a usar o maior número possível de serviços de saúde. Quanto mais contas você acumular, maior será a probabilidade de ter cobertura naquele mês.

Isso significa que não há incentivo para você manter baixos os custos de saúde.

Opção de inscrição em outra cobertura

Se você for elegível para se inscrever em um plano de saúde do empregador ou em um plano de saúde individual/familiar subsidiado por meio do Exchange/Marketplace da Flórida (HealthCare.gov), pode ser uma opção mais gerenciável do que depender do programa de compartilhamento de custos do Florida Medicaid.

A inscrição em um plano empregador ou individual/familiar significará que você terá apenas uma cobertura consistente ao longo do ano, sem ter que enviar suas despesas médicas para continuar se qualificando para a cobertura todos os meses.

Se você for elegível para um plano de saúde do empregador, poderá inscrever-se nele independentemente de ser elegível para qualquer tipo de Medicaid.

Se você for elegível para o Medicaid de acordo com as diretrizes regulares de elegibilidade (ou seja, não precisar se requalificar a cada mês por meio do programa de divisão de custos), não será elegível para subsídios premium para adquirir cobertura individual por meio da bolsa da Flórida.

Mas se você apenas se qualificasse para o Medicaid usando o programa de divisão de custos, você poderia se qualificar para um subsídio para compensar o custo da cobertura (e possivelmente também reduzir os custos diretos) se você se inscrever em um plano privado por meio da bolsa da Flórida.

Como a Flórida não expandiu o Medicaid sob a ACA, a elegibilidade ao subsídio premium começa em 100% do nível de pobreza do ano anterior para adultos da Flórida. Assim, para a cobertura de 2024, um adulto solteiro pode qualificar-se para subsídios de prémio e reduções de partilha de custos através da bolsa da Florida se o seu rendimento anual for de pelo menos $14.580. For 2025 coverage, this lower income limit for a single adult will be $15,060. O nível de pobreza federal do ano anterior é usado para determinar a elegibilidade ao subsídio no Marketplace.

Com um rendimento tão baixo, uma pessoa seria elegível para subsídios que cobrem o custo total de alguns dos planos de saúde disponíveis. E também seriam elegíveis para reduções muito robustas na partilha de custos, tornando os custos dos cuidados de saúde muito mais administráveis ​​do que seriam de outra forma com a cobertura privada. Os subsídios premium podem ser usados ​​com planos do Marketplace em qualquer nível de metal. Mas se você for elegível para reduções de compartilhamento de custos, deverá selecionar um plano de nível prata para aproveitar as vantagens da redução de compartilhamento de custos.

À medida que os níveis de rendimento aumentam, os montantes dos subsídios aos prémios diminuem. E a elegibilidade para a redução da partilha de custos termina completamente quando o rendimento de uma pessoa excede 250% do nível de pobreza.

Mas se você for elegível para subsídios significativos na bolsa da Flórida, um plano privado pode lhe dar mais tranquilidade do que ter que se requalificar todos os meses para cobertura do programa de divisão de custos do Florida Medicaid.

Esta informação era precisa quando publicada. No entanto, o Estado da Florida pode alterar o seu programa de Partilha de Custos Medicaid a qualquer momento.