Como funciona a capitação na saúde

A capitação é um tipo de sistema de pagamento de saúde em que um médico ou hospital recebe uma quantia fixa por paciente por um período determinado por uma seguradora ou associação de médicos. O custo é baseado nos custos esperados de utilização de cuidados de saúde para um grupo de pacientes naquele ano.

Com a capitação, o médico – também conhecido como médico de atenção primária (PCP) – recebe uma quantia definida para cada paciente inscrito, independentemente de o paciente procurar atendimento ou não. O PCP geralmente é contratado por uma organização de manutenção da saúde (HMO), cuja função é recrutar pacientes.

Este artigo explica como funciona a capitação, incluindo os diferentes modelos de capitação utilizados na área da saúde. Ele também lista os prós e os contras da capitação e como ela afeta você como indivíduo.

Definição
O termo “capitação” vem da palavra latina caput, que significa cabeça, e é usado para descrever o número de funcionários dentro de um plano de saúde ou grupo semelhante.

Como funciona a capitação?

Os pagamentos de capitação são aqueles acordados por contrato com um plano de saúde ou uma entidade comercial de médicos independentes chamada associação de prática independente (IPA).

As capitações são pagamentos mensais fixos recebidos por um médico, hospital ou clínica por membro inscrito em um plano de saúde. O pagamento mensal é calculado com um ano de antecedência e permanece fixo independentemente da frequência com que o membro acessa os serviços.

Os pagamentos de capitação são calculados com base nos custos locais e na utilização média dos serviços naquela área. Por conta disso, a remuneração (pagamento pelos serviços) pode variar de um estado ou cidade para outro.

O valor da capitação também é influenciado pelo número de serviços que um HMO ou IPA escolhe fornecer aos seus membros, incluindo:

• Serviço de diagnóstico e tratamento
• Serviços preventivos
• Imunizações
• Triagem de saúde
• Aconselhamento e terapia
• Serviços de telessaúde
• Benefícios para visão e audição

Em alguns casos, uma taxa de capitação separada pode ser fornecida para serviços “extras” (como exames ou testes) que o médico pode utilizar quando necessário. Outros planos permitem que os médicos cobrem uma taxa pelo serviço “extra” com desconto.

Capitação por Pool de Risco

A capitação também pode ser baseada em “pools de risco”. Estes são os grupos de indivíduos cujos custos médicos são combinados para calcular os prémios. O risco é baseado na avaliação de um analista financeiro denominado atuário.

Conceitualmente, grupos de risco maiores têm custos de utilização mais baixos porque o risco está distribuído entre muitos membros. No entanto, nem sempre é esse o caso, uma vez que alguns grupos, como os da população mais idosa, utilizam muito mais os cuidados de saúde.

Se a capitação se basear num conjunto de alto risco, o HMO ou o IPA podem oferecer incentivos aos médicos ou hospitais para manterem os seus membros saudáveis.

Nesses casos, uma quantia acordada de dinheiro pode ser retida até o final do ano fiscal e só liberada se o valor total gasto pelo HMO ou IPA ficar abaixo de um determinado limite. Caso contrário, parte ou todo o dinheiro poderá ser guardado para pagar o valor excedente.

Exemplos de capitação de saúde

Um exemplo de capitação é um plano de saúde que negocia uma taxa de US$ 500 por ano por membro com um PCP aprovado. Para um grupo HMO composto por 1.000 membros, o PCP receberia US$ 500.000 por ano e, em troca, seria esperado que fornecesse todos os serviços médicos autorizados a esses membros naquele ano.

Se um paciente individual utilizar serviços de saúde no valor de US$ 2.000, a clínica acabaria perdendo US$ 1.500 para esse paciente. Por outro lado, se alguém usar apenas US$ 10 em serviços de saúde, a prática geraria um lucro de US$ 490.

A rentabilidade projetada baseia-se, em última análise, na quantidade de cuidados de saúde que o grupo provavelmente necessitará. Dado que as pessoas idosas com doenças pré-existentes serão frequentemente misturadas com pessoas mais jovens e saudáveis, os lucros do projecto podem diferir consideravelmente do lucro real.

Existem pagamentos de capitação primária e secundária:

• Capitação primáriaé quando o PCP é pago diretamente pelo HMO ou IPA.
• Capitação secundáriaé quando um fornecedor secundário da rede (como um laboratório ou especialista) é pago com fundos do PCP.

Outra forma de capitação recompensará os PCP pela prevenção de doenças. Neste modelo, o PCP pode oferecer mais exames e serviços de saúde preventivos para evitar procedimentos médicos mais caros. Este modelo é mais comum em PCPs que gerem grupos de alto risco.

Benefícios de um sistema de capitação

Os grupos com maior probabilidade de beneficiar de um sistema de capitação de cuidados de saúde são os HMO e os IPA. Fá-lo desencorajando os PCP de prestarem mais cuidados do que o necessário ou de utilizarem procedimentos dispendiosos que podem não ser mais eficazes do que os menos dispendiosos. Alivia o risco de cobrança excessiva de procedimentos que podem ou não ser necessários.

O principal benefício para os PCPs é a diminuição dos custos de escrituração contábil. Um PCP contratado não precisa manter uma equipe de cobrança maior. Também não precisa esperar para ser reembolsado por seus serviços. O alívio desses custos pode permitir que uma clínica trate mais pacientes com um custo operacional geral menor.

O principal benefício para os pacientes é evitar procedimentos desnecessários e muitas vezes demorados, que podem gerar despesas elevadas.

Alguns argumentam que a capitação é um modelo de saúde mais rentável e responsável, e há algumas evidências que apoiam esta afirmação.

Um estudo de 2022 emPesquisa de serviços de saúde BMCanalisaram indicadores de saúde, como pressão alta, diabetes e doença renal crônica, e não encontraram nenhuma diferença nos resultados entre os médicos que operam com base em honorários por serviço e aqueles que são reembolsados ​​por capitação.

Desvantagens de um sistema de capitação

Uma das principais preocupações sobre a capitação de cuidados de saúde é que esta incentiva os PCP a inscreverem o maior número possível de pacientes, deixando cada vez menos tempo para os consultar.

Embora a capitação possa ajudar a evitar que os prémios disparem, ao desencorajar gastos excessivos, pode fazê-lo em detrimento de cada paciente. Não é incomum, por exemplo, ouvir como as consultas de planos de saúde não podem durar mais do que alguns minutos ou como os médicos oferecem diagnósticos sem nunca tocarem no paciente.

Para aumentar a rentabilidade, uma clínica pode instituir políticas que excluam procedimentos aos quais o paciente possa ter direito. Isso é chamado de “racionamento de saúde”, uma prática em que o acesso a serviços essenciais de saúde é restrito devido a restrições ou políticas orçamentárias. Neste caso, a única pessoa que realmente sofre é o paciente.

Alguns investigadores alertam que, embora a capitação possa melhorar as margens para as seguradoras, isso não se traduz numa melhoria na gama ou na qualidade dos benefícios oferecidos aos membros. Embora isto não signifique necessariamente que os serviços sejam inadequados, também não sugere que o modelo de capitação seja “melhor” do que o modelo tradicional de seguro de taxa por serviço.