Como escolher um plano odontológico

Embora a ideia de sentar na cadeira de um dentista deixe algumas pessoas ansiosas, o custo potencial também afasta muitas pessoas. Se você tiver uma oferta de seguro odontológico por meio de seu empregador — ou se puder comprá-lo para si mesmo — você vai querer saber como comparar planos odontológicos para poder escolher um que cubra os cuidados odontológicos que você e sua família precisarão agora e no futuro.

Avaliando suas necessidades

De acordo com a American Dental Association, o custo da odontologia é uma barreira para o atendimento de muitos consumidores – mais do que para cuidados médicos, prescrições, cuidados de saúde mental ou cuidados com a visão.

Mas pelo lado positivo, os custos odontológicos tendem a ser mais fáceis de prever (e menores) do que a ampla gama de contas médicas que qualquer um de nós poderia enfrentar a qualquer momento. Alguns atendimentos odontológicos ainda serão uma emergência inesperada, como quebrar um dente. Mas necessidades dentárias menos óbvias muitas vezes podem ser previstas (ou evitadas!) através de limpezas e exames regulares e de rotina que incluem raios X de diagnóstico para avaliar o estado geral dos dentes, gengivas e mandíbula.

Outras necessidades a serem consideradas são se você ou um membro da família podem precisar de cuidados dentários mais extensos, como aparelhos ortodônticos ou outros tipos de ortodontia, dentaduras, implantes dentários, coroas ou pontes. Embora muitos planos de seguro odontológico possam cobrir pelo menos parte dos custos desses tratamentos mais caros, o paciente também tenderá a pagar uma quantia significativa.

Por outro lado, a maioria dos planos odontológicos cobre a maior parte dos custos de cuidados mais rotineiros, como exames, limpezas e obturações.

O que está incluído em um plano odontológico?

Vários tipos de serviços estão incluídos (em graus variados) em planos odontológicos típicos:

• Cuidados Preventivos e Diagnósticos:Isso inclui exames periódicos, limpezas, raios X e aplicações de flúor e selante para prevenir cáries em crianças. A maioria dos planos odontológicos cobrirá o custo total desses serviços ou exigirá apenas um pequeno copagamento.
• Serviços restauradores básicos:Isso inclui alguns dos cuidados odontológicos mais comuns, incluindo obturações e canais radiculares. As especificidades de como esses serviços são cobertos variam de um plano odontológico para outro, embora seja comum ver planos cobrirem pelo menos 50% do custo depois que você atingir sua franquia. Dependendo do plano e se você já teve cobertura odontológica contínua anterior, poderá descobrir que há um período de espera antes do início da cobertura para esses serviços.
• Principais serviços restauradores: Isso inclui tratamentos mais complexos, como coroas, pontes, implantes e dentaduras. Alguns planos odontológicos não cobrem esses serviços, enquanto outros cobrem uma porcentagem do custo. Também é comum que os planos odontológicos tenham períodos de carência antes que os principais serviços sejam cobertos. Os planos odontológicos também tendem a ter um benefício máximo anual bastante baixo, que provavelmente será alcançado se um paciente precisar de vários serviços importantes.(Observe que se um plano oferece um benefício ortodôntico, normalmente terá um limite de benefício vitalício, em vez de um limite de benefício anual.)

Tipos de planos odontológicos

Planos de indenização odontológica

Os planos odontológicos de liberdade de escolha, também conhecidos como planos de indenização odontológica, oferecem o mais alto nível de flexibilidade, uma vez que não possuem redes de prestadores. O associado é livre para usar qualquer dentista e o plano reembolsará com base em sua tabela de honorários.

No entanto, isso não significa que o plano cobrirá o custo total; o associado é responsável pelo pagamento da diferença entre o que o dentista fatura e o que o plano paga, e alguns planos de indenização odontológica têm limites de cobertura muito baixos.

Como não existe um contrato de rede de provedores com plano de indenização, os dentistas não são obrigados a amortizar nenhuma parte de sua conta – eles podem cobrar o valor total, inclusive cobrar do consumidor o custo total restante após o plano de seguro pagar o valor que está disposto a pagar por aquele serviço específico.

Observe que isso contrasta com o que a maioria dos americanos está acostumada em termos de seguro saúde: como a maioria dos planos de seguro saúde são planos de assistência gerenciados com provedores contratados na rede, a maioria de nós está acostumada a uma Explicação de Benefícios (EOB) para cuidados médicos que mostra o valor cobrado pelo provedor, o valor que foi amortizado sob os termos do contrato de rede da seguradora e, em seguida, como o paciente e/ou a seguradora cobrem a parte restante.)

Cuidado Gerenciado

No entanto, muitos planos dentários são planos de cuidados geridos que exigem que os pacientes escolham entre uma lista pré-aprovada de dentistas numa rede de prestadores que concordaram em descontar os seus honorários.

Esses planos podem ser PPOs odontológicos ou HMOs odontológicos, e as regras são bastante semelhantes às PPOs e HMOs médicos. Em geral, os HMOs odontológicos não fornecerão qualquer cobertura se o membro receber atendimento de um dentista que não esteja na rede de provedores do plano, enquanto os PPOs odontológicos geralmente fornecerão alguma cobertura mesmo se os serviços forem recebidos de um dentista fora da rede.

Como os HMOs odontológicos tendem a ser mais restritivos e não cobrem cuidados fora da rede, seus prêmios também tendem a ser mais baixos do que os prêmios de PPO odontológicos, se os valores de cobertura forem semelhantes. Mas você pode obter um HMO odontológico que seja mais caro do que um PPO odontológico, se o HMO fornecer valores de cobertura mais elevados, impor períodos de espera mais curtos (ou nenhum) etc.

Os planos de indenização odontológica tenderão a ter os prêmios mais altos para valores comparáveis ​​de cobertura, uma vez que proporcionam ao membro maior flexibilidade em termos de quais dentistas podem usar. Mas muitas vezes você descobrirá que os planos de indenização odontológica disponíveis têm valores de cobertura mais baixos, o que compensa a flexibilidade que o plano oferece na hora de escolher um dentista.

Planos de desconto

Existem também planos de descontos odontológicos, que na verdade não são seguros. Esses planos oferecem um desconto quando você consulta dentistas que concordaram em fazer parte da rede do plano de descontos, mas o plano em si não paga nada pelo custo do seu atendimento. Você paga pelo seu próprio tratamento, embora com desconto.

Os planos de desconto odontológico tendem a ser mais baratos do que o seguro odontológico e geralmente não têm nenhum período de espera antes que você possa começar a receber descontos (os planos de seguro odontológico geralmente têm períodos de espera antes que os benefícios entrem em vigor, especialmente para atendimento odontológico de alto custo).

Como alternativa à aquisição de um plano de descontos odontológicos, você pode descobrir que seu dentista oferece um programa de associação ao qual você pode aderir. Você poderá pagar uma taxa anual ao seu dentista, em troca de vários benefícios. Pode, por exemplo, cobrir custos de check-up e limpeza, além de descontos em outros serviços de que você possa precisar durante o ano.

A Lei de Cuidados Acessíveis e Seguro Odontológico

A partir de 2014, a Lei de Cuidados Acessíveis começou a exigir que todos os novos planos de saúde individuais e de pequenos grupos fornecessem cobertura para 10 benefícios de saúde essenciais. Um desses benefícios é o atendimento odontológico pediátrico.

Mas as regras para cobertura odontológica pediátrica não são iguais às regras para outros benefícios essenciais de saúde. Se você adquirir seguro saúde no Marketplace/bolsa de seu estado, ele pode ou não incluir cobertura odontológica pediátrica.

Contanto que haja pelo menos um plano odontológico pediátrico independente disponível para compra, as seguradoras não são obrigadas a incorporar cobertura odontológica pediátrica nos planos médicos que vendem – a menos que um estado exija, e alguns o fazem.

Se você adquirir um plano odontológico pediátrico independente, ele limitará os custos totais do próprio bolso para atendimento odontológico pediátrico.Em 2025, os custos diretos de um plano odontológico pediátrico independente não podem exceder US$ 425 para uma criança, ou US$ 850 para um plano familiar que cobre mais de uma criança.Esses limites são indexados anualmente.

Este limite de custos diretos para planos odontológicos pediátricos independentes contrasta com a maioria dos planos odontológicos para adultos, que limitam o totalbenefíciosem vez de. Em outras palavras, a maioria dos planos odontológicos para adultos limita quanto o plano pagará pelos seus cuidados (geralmente na faixa de US$ 1.000 a US$ 3.000 por ano), enquanto a ACA exige que os planos odontológicos pediátricos limitem quanto omembrotem que pagar custos diretos e não há limite de quanto o plano de seguro pode ter que pagar.

Mas esses limites diretos para odontopediatria só são aplicáveis ​​se o plano for adquirido por meio do mercado/bolsa de seguro saúde. Se você adquirir um plano odontológico autônomo diretamente de uma seguradora, a cobertura para crianças não precisa obedecer às mesmas regras, o que significa que a cobertura para toda a família pode ter benefícios limitados e custos diretos ilimitados.

Se você comprar um plano médico individual ou de pequeno grupo que inclua cobertura odontológica pediátrica integrada, o plano pode ser projetado de forma que os custos odontológicos pediátricos sejam contabilizados no limite geral dedutível e desembolsado do plano (que não pode exceder US$ 9.200 para uma única pessoa em 2025).

O valor total do desembolso ainda é limitado, mas se uma criança precisarapenasatendimento odontológico durante o ano, os custos diretos da família podem ser maiores do que seriam com um plano odontológico independente, uma vez que a franquia geral do plano de saúde tenderá a ser maior.

A cobertura odontológica para adultos não foi abordada na Lei de Cuidados Acessíveis. Há uma variedade de planos odontológicos para adultos disponíveis para venda, mas eles não são regulamentados pela ACA.

Por enquanto, a ACA não permite que os estados incluam cuidados dentários para adultos como parte dos benefícios essenciais de saúde (EHB) que os planos de saúde individuais/familiares e de pequenos grupos devem cobrir. No entanto, o HHS finalizou uma mudança de regra em 2024 que permitirá aos estados adicionar atendimento odontológico para adultos ao EHB a partir de 2027 ou em um ano futuro.

Isto permitirá – mas não exigirá – que os estados alterem as suas regras para que todos os planos de saúde individuais/familiares e de pequenos grupos tenham de começar a cobrir determinados cuidados dentários para adultos, conforme definido pelo estado.

E o mais importante: se um serviço for considerado EHB, não pode haver um limite em dólares sobre quanto o plano pagará pelo serviço. Portanto, se um estado implementasse a opção de adicionar cuidados dentários para adultos ao EHB, quaisquer serviços definidos pelo estado teriam de ser cobertos sem o tipo de limites de benefícios que são actualmente utilizados para cobertura dentária para adultos.

Planos e custos odontológicos 

Se você obtiver seu seguro odontológico por meio de seu empregador, poderá ter apenas uma opção de plano disponível. Mas um empregador maior pode oferecer a você uma variedade de planos e, se você estiver comprando seu próprio seguro odontológico, poderá escolher entre qualquer plano disponível em sua área.

Para selecionar um plano, as maiores considerações incluem:

• Quais dentistas você pode consultar
• O nível de atendimento odontológico que você espera precisar
• O valor que você terá que pagar em prêmios mensais
• A quantidade de gastos diretos que você acha que pode administrar confortavelmente

Conforme descrito acima, alguns planos permitirão que você consulte qualquer dentista, enquanto outros limitarão você a dentistas de uma rede específica. Mas embora um plano que permite consultar qualquer dentista pareça bom no início, pode não ser a melhor escolha se tiver taxas de reembolso mais baixas ou um limite de benefício menor.

A acessibilidade de um plano é baseada no pagamento do prêmio (muitas vezes deduzido diretamente do seu contracheque, se o seu empregador oferecer seguro) e na parcela dos custos odontológicos que você mesmo deve pagar, seja porque o plano não os cobre ou cobre apenas parte do custo.

Por exemplo, um plano odontológico de baixo prêmio pode custar menos em termos de quanto você paga para adquirir a cobertura. No entanto, você pode acabar arcando com uma parte significativa do custo de tratamentos dentários complexos, como pontes, implantes ou aparelhos ortodônticos – pode não ser o negócio que você esperava.

Por outro lado, pode ser um exagero pagar prêmios altos por um plano odontológico de primeira linha quando seu histórico dentário não é complicado e você só precisa do dentista para limpar seus dentes brancos duas vezes por ano.

Antes de escolher um plano odontológico, visite seu dentista e faça um exame que inclui um conjunto de radiografias diagnósticas. Peça ao seu dentista que avalie sua saúde bucal geral e determine quais procedimentos complexos, se houver, você poderá precisar em um futuro próximo.

Esta avaliação de necessidades deve indicar qual nível de seguro protegeria melhor você e sua carteira e ajudar a determinar a combinação ideal.

Observe que se você não teve seguro odontológico recentemente e está comprando um novo plano, provavelmente terá um período de espera de seis meses ou um ano antes de ter cobertura para serviços que vão além de limpezas básicas, raios X e obturações. Portanto, você não pode sair e comprar um plano odontológico adquirido por conta própria que cobrirá a coroa que você espera receber no próximo mês.

E independentemente de o seu seguro odontológico ser fornecido por um empregador ou adquirido por conta própria, provavelmente terá um limite de quanto pagará em um determinado ano. Na maioria dos casos, esse limite não será superior a US$ 2.000, e pode muito bem ser menor que isso.

Geralmente, isso é mais do que suficiente para pagar os cuidados odontológicos de rotina que a maioria das pessoas precisa. Mas se você precisar de uma cirurgia oral significativa e de vários implantes, poderá descobrir que terá grandes custos diretos, mesmo com seguro odontológico.

Também é importante observar que muitos planos de saúde odontológicos consideram os implantes “cosméticos”. Nesse caso, o plano pode não pagar nada pelo custo do implante, mesmo que o inscrito ainda não tenha atingido o benefício máximo.

Se você precisar de atendimento odontológico e não tiver seguro que cubra isso, ou se seu seguro odontológico tiver um limite de benefícios muito baixo para cobrir procedimentos extensos de que você precisa, há lugares onde você pode obter serviços odontológicos gratuitos ou de baixo custo em muitas comunidades.

Disponibilidade de plano odontológico

Dependendo de como você está obtendo cobertura odontológica, você pode descobrir que sua oportunidade de se inscrever e/ou cancelar a inscrição é limitada no tempo. Aqui está o que você precisa saber:

• Se o seu empregador oferecer cobertura odontológica, você só poderá aderir ou cancelar a inscrição no plano durante o período anual de inscrição aberta do seu empregador ou durante um período especial de inscrição desencadeado por um evento de vida qualificado.
• Se você estiver adquirindo cobertura odontológica no Marketplace/bolsa, também estará limitado a adquirir cobertura durante o período anual de inscrição aberta ou em um período especial de inscrição, mas poderá cancelar a assinatura da cobertura odontológica do mercado individual a qualquer momento.
• Se você estiver comprando cobertura fora do Marketplace, geralmente poderá se inscrever ou cancelar a qualquer momento. Conforme observado acima, as regras da ACA sobre cobertura odontológica pediátrica não se aplicam a planos odontológicos independentes adquiridos fora do Marketplace.